Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации: учебное пособие для постдипломного образования / Е. Н. Образцова, Л. А. Агаркова, Р. М. Тахауов и др. -2-е издание, дополненное. - Томск: Изд-во СибГМУ,2017. - 238 с.. 2017

Систематизированы основные теоретические, методические и нормативные материалы, касающиеся организации системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации. Учебное пособие содержит характеристику субъектов и участников обязательного медицинского страхования, механизмы его реализации, требования к страховому медицинскому полису обязательного медицинского страхования и порядок его выдачи, описание прав и обязанностей застрахованных лиц в системе обязательного медицинского страхования, характеристику системы договоров и финансирования в сфере обязательного медицинского страхования, описание системы контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования. Приведены средние нормативы финансовых затрат на единицу объёма медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и условия предоставления медицинской помощи, критерии доступности и качества медицинской помощи. Для оценки пройденного материала составлены тесты и ситуационные задачи. Учебное пособие подготовлено по дисциплине «Общественное здравоохранение и общественное здоровье» в соответствии с Федеральным государственным образовательным стандартом высшего образования, обязательном при реализации образовательных программ постдипломного профессионального образования - ординатуры и ФПК и ППС.

<< |

↑

ВВЕДЕНИЕ

Раздел 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счёт средств ОМС в объёме и на условиях, соответствующих БП ОМС и ТП ОМС.

Основные понятия, применяемые в системе обязательного медицинского страхования

Правовые основы обязательного медицинского страхования

Основные принципы реализации обязательного медицинского страхования

Полномочия Российской Федерации и субъектов Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования

Раздел 2 СУБЪЕКТЫ И УЧАСТНИКИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Основными непосредственно действующими лицами ОМС являются участники и субъекты.

Субъекты обязательного медицинского страхования

Участники обязательного медицинского страхования

Раздел з МЕХАНИЗМ РЕАЛИЗАЦИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Для реализации государственной политики в сфере ОМС утверждается Постановлением Правительства РФ базовая программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования

Права и обязанности застрахованных лиц в системе обязательного медицинского страхования

Базовая программа обязательного медицинского страхования

Территориальная программа обязательного медицинского страхования

Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования

Финансовое обеспечение Базовой и Территориальной программ обязательного медицинского страхования

Требования к ТП ОМС в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев её доступности и качества

Права и обязанности застрахованных лиц, получающих медицинскую помощь в рамках базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования

Добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства

Раздел 4 СИСТЕМА ДОГОВОРОВ И ФИНАНСИРОВАНИЕ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Права застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по программе ОМС реализуются на основании договоров, заключённых в его пользу между участниками ОМС в соответствии с действующим законодательством РФ, условиями договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и прописаны в правилах ОМС.

Договоры о финансовом обеспечении ОМС, заключённые между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией

Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования

Раздел 5 КОНТРОЛЬ ОБЪЁМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ

Контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены ТП ОМС и Договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения, установленными ФФ ОМС.

5.1. Организация контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

Порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

Обжалование заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

Персонифицированный учёт в сфере обязательного медицинского страхования

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ

ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Приложение 1

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ТИПОВОГО ДОГОВОРА НА ОКАЗАНИЕ И ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ТИПОВОГО ДОГОВОРА О ФИНАНСОВОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Приложение N 3 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 г. N 1030н

Рекомендуемый образец

Приложение 6 (с изменениями от 16 августа 2011 г.) АКТ РЕЭКСПЕРТИЗЫ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ / ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (нужное подчеркнуть)

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Книги и учебники по дисциплине Страховое право России:

- Страхове право України - Страховое право России -