Полномочия Российской Федерации и субъектов Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования

В 2012 г. были чётко разделены полномочия РФ и регио­нов в сфере ОМС.

Организация ОМС на территориях субъектов РФ в названа одним из важнейших полномочий РФ.

Перечень полномочий РФ в сфере обязательного меди­цинского страхования сформулирован как исчерпывающий.

Первой и основной обязанностью является разработка и ре­ализация государственной политики в сфере ОМС. В названной норме находит свою конкретизацию ст. 41 Конституции РФ, ко­торая гарантирует каждому право на получение бесплатной ме­дицинской помощи в государственных и муниципальных учре­ждениях здравоохранения. Основные принципы государственной политики находят свое отражение в посланиях Президента РФ, в докладах членов Правительства РФ, которые используются для разработки законопроектов. Решению наиболее приоритетных задач государственной политики отдается предпочтение при рас­пределении бюджетных средств.

В упрощенном виде ОМС реализуется по следующей схеме:

- страхователи перечисляют взносы за застрахованных лиц (за работников или за себя);

- страховые медицинские организации выдают полисы за­страхованным лицам, заключая договоры со страхователями и с медицинскими учреждениями;

- медицинские учреждения оказывают застрахованным лицам медицинские услуги и передают реестры пролечившихся в стра­ховую медицинскую организацию;

- страховые медицинские организации оплачивают все расхо­ды медицинских учреждений за счет средств ОМС, получаемых страховыми медицинскими организациями от ФФ ОМС.

ФФ ОМС и иные уполномоченные органы осуществляют надзор за рациональным использованием средств в системе ОМС, в основном путем проведения ревизий и целевых проверок.

Второе полномочие включает выработку конкретного меха­низма взаимодействия субъектов ОМС, направленного на орга­низацию ОМС на территории России.

Третьим полномочием РФ названо установление круга лиц, подлежащих ОМС. Названный круг лиц определен в Законе. Кроме того, для определения круга застрахованных лиц следует обращаться к нормам иных федеральных законов, перечисленных выше.

Четвертым полномочием является установление тарифов и порядка взимания страховых взносов на ОМС, что также регули­руется исключительно на уровне федерального законодательства. Тарифы страховых взносов представляют собой размеры страхо­вого взноса на единицу измерения базы для начисления страхо­вых взносов. Установление тех или иных величин тарифов согла­суется с направлениями современной государственной политики в сфере ОМС.

Пятым полномочием названо полномочие по утверждению БП ОМС и единых требований к ТП ОМС. Напомним, что БП ОМС является составной частью Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Шестым полномочием РФ является установление порядка распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета ФФ ОМС бюджетам ТФ ОМС.

Под субвенциями бюджетам ТФ ОМС из бюджета ФФ ОМС понимаются межбюджетные трансферты, предоставляемые бюд­жетам ТФ ОМС в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъектов РФ, возникающих при выполнении пол­номочий РФ в сфере ОМС, переданных для их осуществления органам государственной власти субъектов РФ федеральными за­конами. Многие вопросы распределения, предоставления и рас­ходования субвенций решаются в статьях Бюджетного кодекса РФ.

Также отражена ответственность субъектов и участников ОМС за нарушение законодательства об ОМС.

Ответственность участников и субъектов ОМС может быть уголовной, административной, гражданско-правовой.

Полномочие по организации управления средствами ОМС заключается в аккумулировании средств ОМС, составлении и ис­полнении бюджета, распределении и направлении денежных средств на выполнение целей и задач ОМС.

Разделение общих принципов организации информационных систем и информационного взаимодействия, ведения персонифи­цированного учета осуществляется Российской Федерацией, в первую очередь, путем закрепления в нормах права и фор­мирования правоприменительной практики.

Среди общих принципов организации информационных си­стем и информационного взаимодействия, ведения персонифици­рованного учета можно отметить:

- направленность на создание эффективной информационно­аналитической системы ведения федеральных реестров и реги­стров, а также нормативно-справочного обеспечения в сфере здравоохранения;

- направленность на создание эффективной информационной системы персонифицированного учета оказания медицинской помощи;

- информационную поддержку процесса оказания первичной медицинской помощи, а также лечебно-диагностического про­цесса, в том числе на основе обеспечения доступа медицинских работников к нормативно-справочной информации, необходимой для профессиональной деятельности;

- информационную поддержку оказания услуг высокотехно­логичной медицинской помощи;

- направленность на создание и внедрение автоматизирован­ной системы ведения медицинской карты пациента в электрон­ном виде;

- создание условий для реализации саморегулируемой систе­мы организации медицинской помощи с использованием посто­янного мониторинга и анализа показателей качества медицин­ской помощи;

- упорядочение системы финансирования и управления орга­низациями отрасли здравоохранения.

Информация, формируемая в рамках названной системы, позволит решать задачи по анализу и прогнозированию ключе­вых показателей развития отрасли здравоохранения, а также по­вышению качества и оперативности предоставления медицин­ских услуг населению.

Установление системы защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС осуществляется Российской Федерацией, главным образом путем закрепления обязанностей органов власти и орга­низаций перед застрахованными лицами и формирования право­применительной практики.

Так, на ТФ ОМС возложено осуществление такого полномо- чия страховщика, как предъявление в интересах застрахованного лица требований к страхователю, СМО и медицинской организа­ции, в том числе в судебном порядке, связанных с защитой его прав и законных интересов в сфере ОМС, а также предъявление претензий и (или) исков к медицинской организации о возмеще­нии имущественного или морального вреда, причиненного за­страхованному лицу; предъявление исков к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоро­вью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пре­делах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи за­страхованному лицу.

СМО рассматривают обращения и жалобы граждан, осу­ществляют деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц, а также информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи и их правах на защиту.

Следует упомянуть такие органы, как Межрегиональный ко­ординационный совет по организации защиты прав застрахован­ных лиц при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере ОМС, и координационные советы по организации защиты прав застрахованных лиц при предоставле­нии медицинской помощи и реализации законодательства в сфере ОМС, действующие в субъектах РФ.

Межрегиональный координационный совет по организации защиты прав застрахованных лиц при предоставлении медицин­ской помощи и реализации законодательства в сфере ОМС явля­ется коллегиальным органом при ФФ ОМС, нацеленным на фор­мирование, внедрение в практику и последующее совершен­ствование системы ОМС. Большое внимание совет уделяет во­просам организации защиты прав застрахованных лиц, включая контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере ОМС.

Отдельные полномочия РФ в сфере ОМС могут быть пере­даны (делегированы) для осуществления органам государствен­ной власти субъектов РФ. Организация ОМС на территориях субъектов РФ в Законе названа одним из важнейших полномо­чий РФ.

Делегирование полномочий органам государственной власти субъекта РФ имеет несколько важных последствий:

- во-первых, позволяет органам государственной власти опе­ративно реагировать на ситуационные изменения, связанные, например, с определением дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения ОМС;

- во-вторых, определяет порядок финансирования передан­ных полномочий;

- в-третьих, устанавливает ответственность органов государ­ственной власти за эффективную реализацию основных направ­лений государственной политики на территории субъекта, например, за организацию системы регистрационного учета.

Контроль за использованием средств ОМС на территориях субъектов РФ может осуществляться посредством проверок, ре­визий и возможен в виде:

- плановых проверок, проводимых путем сплошной или вы­борочной экспертизы документов о любых случаях использова­ния денежных средств;

- целевых проверок, проводимых путем сплошной или выбо­рочной экспертизы документов об использовании денежных средств, а также в случаях поступления информации о нарушени­ях, жалобах или претензиях.

Контроль проводится в соответствии с планами организаци­онных мероприятий, утверждаемыми органами управления здра­воохранением и фондами ОМС соответствующих уровней. В не­которых случаях может проводиться совместный контроль с участием клинико-экспертных комиссий, главных штатных и внештатных специалистов лечебно-профилактических учрежде­ний и органов управления здравоохранением всех уровней сов­местно с экспертами страховых медицинских организаций и/или специалистами территориальных фондов ОМС, выполняющих функцию страховщика.

В случаях выявления при проведении контроля необоснован­ного использования денежных средств виновные в этом несут от­ветственность согласно действующему законодательству РФ.

Целью контроля за использованием средств ОМС является обеспечение установленных законодательством РФ и субъектов РФ прав граждан на получение ОМС, а также оптимальное ис­пользование средств бюджета.

Контроль за использованием средств ОМС, обеспечивающих осуществление делегированных полномочий, проводится не­сколькими субъектами:

- ФФ ОМС;

- федеральным органом исполнительной власти, осуществ­ляющим функции по контролю и надзору в финансово­бюджетной сфере;

- Счетной палатой РФ.

Федеральная служба финансово-бюджетного надзора (Рос- финнадзор) является тем самым федеральным органом исполни­тельной власти, осуществляющим функции по контролю и надзо­ру в финансово-бюджетной сфере. Федеральная служба финансо­во-бюджетного надзора находится в ведении Министерства фи­нансов РФ. ФФ ОМС осуществляет в установленном им порядке контроль за соблюдением субъектами и участниками ОМС зако­нодательства и за использованием ими средств ОМС, в том числе проводит проверки и ревизии.

Проверки ФФ ОМС проводятся посредством:

- анализа законов и нормативных правовых актов субъектов РФ, учредительных, регистрационных, распорядительных, отчет­ных, бухгалтерских и других документов (по форме и содержа­нию) в целях установления законности и правильности совер­шенных финансовых и хозяйственных операций;

- определения соответствия совершенных финансовых и хо­зяйственных операций данных бюджетной (бухгалтерской) от­четности и отчетности, установленной в сфере ОМС, данным первичных документов, в том числе по фактам получения и вы­дачи указанных в них денежных средств и материальных ценно­стей, фактически выполненных работ (оказанных услуг);

- анализа данных персонифицированного учета в сфере ОМС (персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам) в целях осуществления кон­троля за использованием средств ОМС;

- запроса у страхователей для неработающих граждан, стра­ховых медицинских организаций, медицинских организаций, уполномоченных органов исполнительной власти субъектов РФ, иных организаций, получающих средства ОМС, и (или) реализу­ющих мероприятия, предусмотренные законодательством об ОМС, документов, объяснений, информации по вопросам про­граммы проверки или типовой программы проверки и (или) изу­чения данных документов по месту нахождения или месту осу­ществления деятельности указанных объектов контроля.

Контрольные вопросы

1. Что такое государственное обязательное социальное стра­хование?

2. Определение ОМС, основные принципы реализации ОМС.

3. Какими нормативными правовыми актами РФ регламенти­рована реализация ОМС?

4. Что такое страховой взнос, и в какие фонды он перечисля­ется?

5. Какой процент страхового взноса перечисляется ОМС?

6. Как понимается всеобщий характер ОМС?

7. Охарактеризовать доступность и качество медицинской помощи в системе ОМС.

8. Что гарантирует государство лицу, застрахованному в си­стеме ОМС?

9. Что такое принцип устойчивости финансовой автономно­сти системы ОМС?

10. Перечислить полномочия РФ в сфере ОМС.

11. Перечислить полномочия исполнительного органа госу­дарственной власти субъекта РФ в сфере ОМС.