5.1. Организация контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

Контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставле­ния медицинской помощи осуществляется путём проведения МЭК, МЭЭ и ЭКМП.

Объектом контроля является организация и оказание меди­цинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Целями контроля являются:

- обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в установленных объемах и на установлен­ных условиях;

- защита прав застрахованного лица на получение бесплатной ме­дицинской помощи;

- предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи со­стоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и (или) неправильного выполнения порядков оказания медицинской по­мощи и (или) стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных наруше­ний по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами;

- проверка исполнения страховыми медицинскими организация­ми и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской по­мощи по программам обязательного медицинского страхования;

- проверка исполнения страховыми медицинскими организация­ми обязательств по изучению удовлетворенности застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;

- оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в обязательном медицинском страховании.

Контроль осуществляется тремя способами:

1) путем проведения медико-экономического контроля;

2) путем проведения медико-экономической экспертизы;

3) путем экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль заключается в установле­нии соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам условиям договоров, территори­альной программе обязательного медицинского страхования спо­собам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату меди­цинской помощи. Этот вид контроля производится на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов.

Медико-экономический контроль осуществляется специали­стами страховых медицинских организаций и ТФОМС и включа­ет в себя контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях:

1) проверки реестров счетов на соответствие установленному по­рядку информационного обмена в сфере обязательного медицин­ского страхования;

2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика);

3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи:

- территориальной программе обязательного медицинского стра­хования;

- условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

- действующей лицензии медицинской организации на осуществ­ление медицинской деятельности;

Медико-экономическая экспертиза может быть целевой ли­бо плановой.

Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случае:

- повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

- заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 % от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи;

- получения жалоб от застрахованного лица или его представите­ля на доступность медицинской помощи в медицинской органи­зации.

Медико-экономическая экспертиза проводится специали­стом-экспертом, отвечающим следующим требованиям:

- состоит на должности врача;

- имеет стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет;

- прошел соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

По итогам медико-экономической экспертизы специали­стом-экспертом составляется акт медико-экономической экспер­тизы установленной формы.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основе стандартов медицинской помощи, клинических протоко­лов, национальных рекомендаций, иных нормативных и методи­ческих документов, определяющих технологию лечебно­диагностического процесса, порядок организации медицинской помощи, с учетом особенностей конкретного пациента и условий оказания медицинской помощи.

Для проведения названной экспертизы используются меди­цинские документы, содержащие информацию о ходе выполне­ния лечебно-диагностического процесса, например такие, как ме­дицинская карта стационарного или амбулаторного больного, карта вызова скорой медицинской помощи. Другие источники информации, включая журналы регистрации больных, справки, эпикризы, заключения, носят вспомогательный характер.

Эксперт качества медицинской помощи должен состоять в территориальном реестре экспертов качества медицинской по­мощи по поручению территориального фонда обязательного ме­дицинского страхования или страховой медицинской организа­ции.

Эксперт качества медицинской помощи должен отвечать следующим требованиям:

- являться врачом-специалистом с высшим образованием;

- иметь свидетельство об аккредитации специалиста или серти­фикат специалиста;

- иметь стаж работы по соответствующей врачебной специально­сти не менее 10 лет;

- пройти подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфе­ре обязательного медицинского страхования.

Экспертиза качества медицинской помощи может прово­диться в виде целевой или плановой экспертизы качества меди­цинской помощи.

Целевая экспертиза качества медицинской помощи прово­дится в течение месяца после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате (за исключением отдельных случа­ев).

Целевая экспертиза качества медицинской помощи прово­дится в нескольких случаях:

- получение жалоб от застрахованного лица или его представите­ля на доступность и качество медицинской помощи в медицин­ской организации;

- необходимость подтверждения объема и качества медицинской помощи по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле и медико-экономической экспертизе;

- летальные исходы при оказании медицинской помощи;

- внутрибольничное инфицирование и осложнение заболевания;

- первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного воз­раста и детей;

- повторное обоснованное обращение по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно­поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

- заболевания с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 % от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи прово­дится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застра­хованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату ме­дицинской помощи по обязательному медицинскому страхова­нию.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи прово­дится по случаям оказания медицинской помощи по обязатель­ному медицинскому страхованию, отобранным методом случай­ной выборки либо по тематически однородной совокупности случаев. Объем ежемесячных плановых экспертиз качества меди­цинской помощи определяется планом проверок, составленным страховыми медицинскими организациями медицинских органи­заций и согласованным ТФОМС.

В течение календарного года реэкспертизе подвергаются все страховые медицинские организации, осуществляющие деятель­ность в сфере обязательного медицинского страхования, по слу­чаям оказания медицинской помощи во всех медицинских орга­низациях пропорционально количеству предъявленных к оплате счетов. Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, опреде­ляется количеством поводов для их проведения, но должно со­ставлять не менее 10 % от числа всех экспертиз за соответствую­щий период времени, в их числе не менее 30 % реэкспертиз каче­ства медицинской помощи.

По результатам работы эксперт качества медицинской по­мощи оформляет экспертное заключение, содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской по­мощи, на основании которого составляется акт экспертизы каче­ства медицинской помощи.

Медицинская организация не вправе препятствовать досту­пу экспертов к материалам, необходимым для проведения меди­ко-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию. Эксперту, имеющему соответствующее основание для проверки, не может быть отказано в просмотре или копиро­вании необходимой документации.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и усло­вий предоставления медицинской помощи к нарушителям при­нимаются соответствующие меры воздействия.

Отчеты о результатах проведенного контроля предоставля­ются страховыми медицинскими организациями в территориаль­ный фонд обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования ведут учет актов контроля.

Учетными документами могут являться реестры актов ме­дико-экономического контро, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты контроля в форме актов в течение 5 рабочих дней пе­редаются в медицинскую организацию.

Возможно ведение электронного документооборота между субъектами контроля с использованием электронно-цифровой подписи.

В случае, когда акт доставляется в медицинскую организа­цию лично представителем страховой медицинской организа- ции/территориального фонда обязательного медицинского стра­хования, на всех экземплярах акта ставится отметка о получении с указанием даты и подписью получателя. При отправке акта по почте, указанный документ направляется заказным письмом (с составлением описи) с уведомлением.

Акт может быть направлен в медицинскую организацию в электронной форме при наличии гарантий его достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и ис­кажений.

Руководитель медицинской организации или лицо, его за­мещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с мо­мента его получения.

При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры ак­тов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

При несогласии медицинской организации с актом, подпи­санный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.

Территориальный фонд обязательного медицинского стра­хования на основе анализа деятельности субъектов контроля раз­рабатывает предложения, способствующие повышению качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов обязательного медицинского страхования и информирует орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения и территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

В договорах на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусматриваются штрафы для медицинских организаций за неоказание, несвоевре­менное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежа­щего качества в порядке и размере, которые установлены указан­ным договором.

Санкции к медицинским организациям за нарушения, выяв­ленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установлены в Законе ОМС.

Результатом контроля в соответствии с договором на оказа­ние и оплату медицинской помощи по обязательному медицин­скому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помо­щи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в ви­де:

- исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

- уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому слу­чаю;

- возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицин­скую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, не­своевременное оказание либо оказание медицинской помощи не­надлежащего качества (по страховому случаю, при котором вы­явлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при ока­зании медицинской помощи).

Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или наруше­ний при оказании медицинской помощи могут применяться раз­дельно или одновременно.

Дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказа­нии медицинской помощи:

1) дефекты, связанные с нарушением условий оказания медицин­ской помощи, предоставляемой в плановом порядке застрахован­ным лицам (выявляются страховыми медицинскими организаци­ями в случае несоблюдения медицинскими организациями поло­жений законодательства Российской Федерации, порядков оказа­ния медицинской помощи, договора на оказание и оплату меди­цинской помощи, регламентирующих данные условия (в том числе сроки и доступность плановой помощи, маршрутизации при наличии показаний к госпитализации));

2) дефекты, связанные с причинением вреда здоровью застрахо­ванным лицам (при ухудшении состояния здоровья, выражаю­щемся в телесных повреждениях, заболеваниях, патологических состояниях, возникших в результате действия механических, фи­зических, химических, биологических, психических и иных фак­торов внешней среды, а также бездействии в том случае, если оно повлекло ухудшение состояния здоровья);

3) доказанные в установленном законодательством Российской Федерации порядке случаи нарушения врачебной этики и деон­тологии работниками медицинской организации при несоблюде­нии ими принятых этических норм и принципов поведения меди­цинских работников при выполнении своих профессиональных обязанностей;

4) невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполне­ние необходимых или выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответ­ствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской по­мощи или преждевременным с клинической точки зрения пре­кращением проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта, устанавливается при полном или частич­ном несоответствии (как в сторону уменьшения, так и превыше­ния) оказанной застрахованному лицу медицинской помощи обя­зательным требованиям, предусмотренным законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами феде­ральных органов исполнительной власти, а также произведенные без учета состояния здоровья пациента (информации о наличии противопоказаний или индивидуальных показаний, данных анамнеза);

5) нарушение по вине медицинской организации преемственно­сти в лечении, необоснованная или непрофильная госпитализа­ция застрахованного лица (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией поряд­ков оказания медицинской помощи и установленных критериев госпитализации, включая отсутствие медицинских показаний для пребывания пациента в условиях круглосуточного стационара для проведения лечебных и диагностических мероприятий или госпитализация в медицинскую организацию или отделение, не имеющие соответствующей лицензии на оказание данного вида помощи (выполнение технологии));

6) развитие ятрогенного заболевания (выявляется при ухудшении состояния здоровья человека или возникновении нового заболе­вания, обусловленном неблагоприятными последствиями любых медицинских воздействий);

7) отсутствие объективных причин непредставления первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания за­страхованному лицу медицинской помощи в медицинской орга­низации (за исключением: изъятия документации уполномочен­ными органами, наличия официального запроса от застрахован­ного лица (представителя), оформленного в установленном зако­нодательством Российской Федерации порядке);

8) дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие прове­дению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахо­ванного лица, объем, характер и условия предоставления меди­цинской помощи (выявляется страховой медицинской организа­цией при нарушении медицинской организацией правил оформ­ления медицинской документации).

ТФ ОМС осуществляет контроль за деятельностью страхо­вых медицинских организаций путем организации контроля объ­емов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико­экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно (реэкспертизу).

Повторные медико-экономическая экспертиза или эксперти­за качества медицинской помощи (или реэкспертиза) означают проводимую другим специалистом-экспертом (экспертом) экс­пертизу качества медицинской помощи с целью проверки обос­нованности и достоверности выводов по ранее принятым первич­ным заключениям, сделанным специалистом-экспертом (экспер­том).

Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи.

Повторная экспертиза назначается для:

- проверки обоснованности и достоверности заключения специа­листа-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, пер­вично проводившего медико-экономическую экспертизу или экс­пертизу качества медицинской помощи;

- контроля деятельности отдельных специалистов-экспертов / экспертов качества медицинской помощи.

Случаи проведения повторных экспертиз строго регламен­тированы и проводятся в случаях:

- проведения ТФОМС документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицин­ской организацией;

- выявления нарушений в организации контроля со стороны стра­ховой медицинской организации;

- необоснованности и (или) недостоверности заключения экспер­та качества медицинской помощи, проводившего экспертизу ка­чества медицинской помощи;

- поступления претензии от медицинской организации, не урегу­лированной со страховой медицинской организацией.

ТФ ОМС обязан уведомить страховую медицинскую орга­низацию и медицинскую организацию о проведении реэксперти­зы не позднее, чем за 5 рабочих дней до начала работы. В течение 5 рабочих дней после получения запроса в рамках реэкспертизы организация обязана предоставить:

- страховая медицинская организация - необходимые для прове­дения реэкспертизы копии актов медико-экономического кон­троля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;

- медицинская организация - медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутрен­него и ведомственного контроля качества медицинской помощи, в том числе проведенного органом управления здравоохранением.

Законодательно определено, что количество случаев, под­вергаемых реэкспертизе, должно определяться количеством по­водов для их проведения, но не может быть менее 10% от числа всех экспертиз за соответствующий период времени, в их числе не менее 30 % реэкспертиз качества медицинской помощи.

В течение календарного года реэкспертизе должны быть подвергнуты все страховые медицинские организации, осуществ­ляющие деятельность в сфере обязательного медицинского стра­хования, по случаям оказания медицинской помощи во всех ме­дицинских организациях пропорционально количеству предъяв­ленных к оплате счетов.

ТФОМС направляет оформленные результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и меди­цинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. Страховая медицинская организация и ме­дицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения.

При несогласии с результатами проведенной реэкспертизы организация направляет в ТФОМС подписанный акт с протоко­лом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения ак­та. Полученный протокол разногласий ТФОМС рассматривает с привлечением заинтересованных сторон в течение 30 рабочих дней с даты получения.

МЭК - установление соответствия сведений об объёмах ока­занной медицинской помощи застрахованным лицам на основа­нии реестров и счетов, представленных к оплате медицинской организацией, условий договоров на оказание и оплату медицин­ской помощи по ОМС, ТП ОМС, способов оплаты медицинской помощи и тарифов на оплату медицинской помощи.

ЭКМП - выявление нарушений в оказании медицинской по­мощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефек­тов в оказании медицинской помощи.

Работа с обращениями граждан в Федеральном фонде обяза­тельного медицинского страхования, территориальных фондах обязательного медицинского страхования и страховых медицин­ских организациях проводится в общем порядке - в соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 г. N 59-ФЗ "О порядке рас­смотрения обращений граждан Российской Федерации" и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

При поступлении в страховую медицинскую организацию или ТФ ОМС жалобы застрахованного лица или его представите­ля на оказание медицинской помощи ненадлежащего качества ре­зультаты рассмотрения жалобы по итогам экспертизы качества медицинской помощи направляются в его адрес.

В страховых медицинских организациях могут организовы­ваться специальные службы для защиты прав и законных интере­сов застрахованных лиц. Представители страховых медицинских организаций принимают участие в подготовке и размещении ин­формационных материалов по защите прав застрахованных лиц и результатам контроля, а также обеспечивают застрахованных лиц информационно-разъяснительными материалами по вопросам их прав, связанных с получением медицинской помощи.

5.2.