Порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

Закон ОМС определяет последствия выявленных нарушений вследствие проведенного в порядке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико­экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, либо удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской по­мощи, оказанной медицинскими организациями, либо подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, либо подлежит уменьшению оплаты медицинской помощи.

Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи производится в виде:

- исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

- уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому слу­чаю;

- возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицин­скую организацию.

С медицинской организации могут взыскиваться штрафы за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицин­ской помощи ненадлежащего качества по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи.

Законодательно разрешены такие наказания как неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата меди­цинской организацией штрафов в зависимости от вида выявлен­ных дефектов медицинской помощи и (или) нарушений при ока­зании медицинской помощи применять одновременно.

При выявлении нарушений договорных обязательств в от­ношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация ча­стично или полностью не возмещает затраты медицинской орга­низации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последу­ющие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и (или) нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, ли­бо подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской по­мощи по обязательному медицинскому страхованию.

За неоказание, несвоевременное оказание либо оказание ме­дицинской помощи ненадлежащего качества по договору меди­цинская организация уплачивает страховой медицинской органи­зации штраф. Перечень оснований для отказа в оплате медицин­ской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) уста­новлен приложением N 8 к Порядку при организации и проведе­нии контроля объемов, сроков, качества и условий предоставле­ния медицинской помощи по обязательному медицинскому стра­хованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обяза­тельного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230.

Все нарушения, являющиеся основаниями для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи, разбиты на пять основных групп:

1) нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц (в том числе нарушение прав за­страхованных лиц на получение медицинской помощи в меди­цинской организации; необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с терри­ториальной программой; взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную террито­риальной программой обязательного медицинского страхования, и др.);

2) отсутствие информированности застрахованного населения (в том числе отсутствие официального сайта медицинской орга­низации в сети Интернет; отсутствие информационных стендов в медицинских организациях; отсутствие обязательной информа- ции на информационных стендах в медицинских организациях и др.);

3) дефекты медицинской помощи (нарушения) при оказании медицинской помощи, в том числе доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии ра­ботниками медицинской организации (устанавливаются по обра­щениям застрахованных лиц); невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагно­стических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмеша­тельств в соответствии с порядком оказания медицинской помо­щи и (или) стандартами медицинской помощи и т.д.;

4) дефекты оформления первичной медицинской документа­ции в медицинской организации, в том числе представление пер­вичной медицинской документации, подтверждающей факт ока­зания застрахованному лицу медицинской помощи в медицин­ской организации без объективных причин; дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие прове­дению экспертизы качества медицинской помощи (невозмож­ность оценить динамику состояния здоровья застрахованного ли­ца, объем, характер и условия предоставления медицинской по­мощи);

5) нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов; наличие ошибок и (или) недостоверной ин­формации в реквизитах счета (нарушения, связанные с определе­нием принадлежности застрахованного лица к страховой меди­цинской организации, нарушения, связанные с включением в ре­естр медицинской помощи, не входящей в территориальную про­грамму; нарушения, связанные с включением в реестр счетов не- лицензированных видов медицинской деятельности, и т.п.).

Конкретный размер штрафов за вышеперечисленные нару­шения устанавливается условиями договора.

Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а так­же уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, не­своевременное оказание либо оказание медицинской помощи не­надлежащего качества не освобождают медицинскую организа­цию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном за­конодательством Российской Федерации.

Применение санкций и тому подобные обстоятельства не освобождают медицинскую организацию от возмещения застра­хованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской орга­низации.

Медицинская организация может быть освобождена от от­ветственности только в том случае, если докажет, что недостатки возникли не по ее вине. Спор по поводу недостатков оказанных медицинских услуг или причин, вызвавших такие недостатки, обычно решается путем проведения экспертизы, которая назнача­ется по требованию любой из сторон. Расходы на экспертизу несет сторона, потребовавшая назначения экспертизы. Если экс­пертиза назначена по соглашению между сторонами, обе стороны поровну.

Если в результате оказания медицинских услуг у пациента возникли убытки, они подлежат возмещению медицинской орга­низацией в полном объеме.

Если спор не удалось урегулировать в досудебном порядке, он передается в суд.

Застрахованное лицо вправе потребовать с медицинской ор­ганизации компенсации морального вреда (при наличии вины медицинской организации). Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда. Право застрахованных лиц на компенса­цию морального вреда следует из ст. 15 Закона РФ от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей".

Взаимные обязательства СМО и медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или непол­ной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, не­своевременное оказание либо оказание медицинской помощи не­надлежащего качества, предусматриваются заключённым между ними Договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

5.3.