Обжалование заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
Медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в ТФ ОМС.
Образец претензии содержится в приложении N 9 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230.Претензия оформляется в письменном виде за подписью руководителя медицинской организации. Она направляется в ТФОМС с приложенными к ней материалами. Медицинская организация обязана предоставить в ТФ ОМС:
- обоснование претензии;
- перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;
- материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.
В претензии указывается на несогласие с необоснованной суммой взаиморасчета, определенной экспертом качества медицинской помощи страховой медицинской организации, на конкретные причины и обоснование такого несогласия.
В претензии должны содержаться фамилия, имя, отчество застрахованного лица, реквизиты акта экспертной оценки, а также общая сумма взаиморасчета застрахованному лицу.
ТФ ОМС в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных МЭК, МЭЭ и ЭКМП.
Решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и (или) об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медикоэкономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи.
Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).
При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в арбитражный суд. Рассмотрение жалоб производится в особом порядке, по упрощенной процедуре.
5.4.
Еще по теме Обжалование заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи:
- Порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
- 5.1. Организация контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
- Контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены ТП ОМС и Договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения, установленными ФФ ОМС.
- Требования к ТП ОМС в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев её доступности и качества
- Договоры о финансовом обеспечении ОМС, заключённые между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией
- 1.3. Правовая коллизия недопустимости отказа в оказании медицинской помощи и риска неоплаты медицинской помощи сверх установленных объемов
- Приложение 3 Отказ от видов медицинских вмешательств, Включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
- 3.1. Правовое регулирование экспертизы качества медицинской помощи
- Приложение 2 Типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
- Права и обязанности застрахованных лиц, получающих медицинскую помощь в рамках базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования
- Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования
- Права застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по программе ОМС реализуются на основании договоров, заключённых в его пользу между участниками ОМС в соответствии с действующим законодательством РФ, условиями договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и прописаны в правилах ОМС.
- Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счёт средств ОМС в объёме и на условиях, соответствующих БП ОМС и ТП ОМС.
- Классификация показателей качества. Оценка уровня качества.Сертификация продукции.Стандартизация качества. Оценка уровня качества промышленной продукции в Республике Беларусь.Системы контроля качества - способы и виды контроля.Система управления качеством.Стандарты по организации системы обеспечения качества.Анализ затрат на обеспечение качества продукции.
- Тема 3. Права, обязанности и ответственность медицинских, фармацевтических работников и медицинских организаций
- Правовой статус клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи
- 2. Правовой режим осуществления медицинской деятельности в системе обязательного медицинского страхования
- Тема 5. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи