Приложение 2 Типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Типовой договор

на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

___________________________ «__ »_______ 20__ г.

(место заключения договора)

Страховая медицинская организация_______________________

(наименование страховой медицинской организации)

в лице____________________________________________________,

(должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании Устава, доверенности_______, лицен­зии №___________________________________________________ от "___ "___________________________________________________ 20_____ г., выданной___________________________________________

(наименование органа, выдавшего лицензию)

в порядке, установленном законодательством Российской Федера­ции, далее именуемая страховой медицинской организацией, с од­ной стороны, и медицинская организация_________________________

___, (наименование медицинской организации)

включенная в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицин­ского страхования, и действующая на основании_____________________

(сведения, подтверждающие право на осуществление медицинской деятельности) ____________________________________, далее именуемая Орга­низация, в лице______________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании_________________________________

(основания для заключения договора) с другой стороны, далее именуемые Сторонами, в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г.

I. Предмет договора

1.

II. Права и обязанности Сторон

2. Страховая медицинская организация вправе:

2.1 получать от Организации сведения, необходимые для осу­ществления контроля за соблюдением требований к предоставле­нию медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенных настоящим догово­ром, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации;

2.2 при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов в размерах, установленных в тариф­ном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона;

2.3 предъявлять претензии и (или) иски к Организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в соответствии со статьей 31 Федерального закона и применять санк­ции в соответствии со статьей 41 Федерального закона.

3. Организация вправе:

3.1 получать средства за оказанную медицинскую помощь на ос­новании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами;

3.2 обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицин­ского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

3.3. увеличить размер средств, указываемых в заявке на получе­ние целевых средств на авансирование оплаты медицинской помо­щи (далее — Заявка на авансирование): во II и III квартале года — не более чем на 20% от размера, указанного в пункте 5.5 настоящего договора; на декабрь — до 95% от размера средне­месячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи.

4. Страховая медицинская организация обязуется:

4.1 оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахован­

ным лицам в пределах объемов медицинской помощи по террито­риальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объе­мов, сроков, качества и условий предоставления медицинской по­мощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее — тарифы), в течение трех ра­бочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицин­ского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечис­ления указанных средств на расчетный счет Организации на осно­вании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до числа каждого месяца включительно;

4.2 до ____ числа каждого месяца включительно направлять в

Организацию аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от Организации;

4.3 проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Ор­ганизации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления ме­дицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее — порядок организации контроля), устанавливаемым Феде­ральным фондом обязательного медицинского страхования (далее — Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Органи­зацию в сроки, определенные порядком организации контроля;

4.4 обеспечивать Организацию информационным материалом (брошюрами, листовками, памятками) о правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, информационными стен­дами с плакатами и/или информацией о предоставляемых видах и объемах медицинской помощи, условиях ее получения в соответ­ствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования;

4.5 проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за от­четным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с Организацией, по результатам которой составля­ется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотрен­ные правилами обязательного медицинского страхования и направ­лять подписанный (в том числе и с разногласиями) акт в Организа­ции в течение 5 рабочих дней после получения данных актов от Ор­ганизации;

4.6 осуществлять информационный обмен сведениями о застра­хованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответ­ствии с общими принципами построения и функционирования ин­формационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом согласно пункту 8 части 8 статьи 33 Феде­рального закона;

4.7 выполнять иные обязанности, предусмотренные Федераль­ным законом и настоящим договором.

5. Организация обязуется:

5.1 обеспечить застрахованным лицам реализацию права на вы­бор медицинской организации и врача в соответствии с законода­тельством Российской Федерации;

5.2 бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень ви­дов которой содержится в сведениях, представляемых в соответ­ствии с пунктом 5.15 настоящего договора;

5.3 предоставлять застрахованным лицам сведения о режиме ра­боты, видах оказываемой медицинской помощи, показателях до­ступности и качества медицинской помощи и информацию, получа­емую от страховой медицинской организации в соответствии с пунктом 4.4 настоящего договора;

5.4 представлять страховой медицинской организации сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, изме­нении видов, объемов, плановых и фактических сроков оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты измене­ния, о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведом­ственного контроля качества медицинской помощи при наличии), подписанные акты медико-экономического контроля, медико­экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской по­мощи в сроки, определенные порядком организации контроля, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, в том числе информацию о сроках ожидания медицинской помощи в Организации;

5.5 направлять в страховую медицинскую организацию в срок до

десятого числа текущего месяца Заявку на авансирование в размере до_____ процентов* от среднемесячного объема средств, направляе­

мых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев);

5.6 представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

5.7 представлять отчетность об использовании средств обяза­тельного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и иную отчетность в порядке, устанав­ливаемым Федеральным фондом в соответствии со статьей 33 Федерального закона;

5.8 вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять страховой медицинской организации све­дения, необходимые для исполнения настоящего договора;

5.9 предоставлять страховой медицинской организации доступ­ное для пациентов место для размещения информационных матери­алов о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицин­ского страхования, а также для деятельности представителя страхо­вой медицинской организации;

5.10 использовать средства обязательного медицинского страхо­вания, полученные за оказанную медицинскую помощь в соответ­ствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования;

5.10.1. использовать средства нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхова­ния для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудо­вания.

5.11 вести раздельный учет по операциям со средствами обяза­тельного медицинского страхования;

5.12 проводить ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов со страховой медицинской организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказан­ной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между Сторонами и содержащий сведения, предусмотрен­ные правилами обязательного медицинского страхования и направ­лять подписанный (в том числе и с разногласиями) акт в страховую медицинскую организацию в течение 5 рабочих дней после получе­ния данного акта от страховой медицинской организации;

5.13 осуществлять информационный обмен сведениями о застра­хованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответ­ствии с общими принципами построения и функционирования ин­формационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Федерального закона;

5.14 представлять до__ числа каждого месяца включительно в

электронном виде и (или) на бумажном носителе сведения в страхо­вую медицинскую организацию о численности застрахованных лиц (приложение N 2 к настоящему договору) и списки застрахованных лиц (с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), даты рождения, номера полиса обязательного медицинского страхова­ния), выбравших Организацию для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, информацию об изменении представлен­ных ранее сведений, о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов медицинской помо­щи;

5.15 представить страховой медицинской организации в срок не позднее 1 рабочего дня после дня заключения настоящего договора сведения, подтверждающие право Организации на осуществление медицинской деятельности, заверенные в установленном порядке, перечень видов медицинской помощи, предоставляемых в соответ­ствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, сведения об условиях предоставления медицинской помощи застрахованным лицам и режиме работы Организации, по­казатели доступности и качества медицинской помощи, установ­ленные для Организации, и другие документы, необходимые для выполнения настоящего договора;

5.16 предоставлять страховой медицинской организации сведе­ния об оказании медицинской помощи застрахованному лицу, по­страдавшему в результате противоправных действий (бездействия) третьих лиц, одновременно с предоставлением счетов за оказанную медицинскую помощь;

5.16.1.

5.17 выполнять иные обязанности, предусмотренные Федераль­ным законом и настоящим договором.

III. Ответственность сторон

6. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору Стороны несут ответственность в соответ­ствии законодательством Российской Федерации.

7. Страховая медицинская организация несет ответственность:

7.1 за неоплату, неполную или несвоевременную оплату меди­цинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде упла­ты Организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Россий­ской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает страховую медицин­скую организацию от оплаты медицинской помощи в соответствии с условиями настоящего договора;

7.2. необеспечение сохранности и конфиденциальности предо­ставляемой информации в соответствии с законодательством Рос­сийской Федерации;

8. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему договору, если это неисполнение явилось следствием непреодолимой силы.

IV. Срок действия договора и порядок его расторжения

9. Настоящий договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был заклю­чен.

10. Действие настоящего договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекраще­нии за тридцать дней до его окончания.

11. Страховая медицинская организация и Организация не впра­ве в одностороннем порядке отказаться от исполнения настоящего договора.

12. Настоящий договор может быть расторгнут по соглашению сторон, совершенному в письменной форме.

13. Настоящий договор расторгается в одностороннем порядке: при ликвидации одной из сторон;

при приостановлении, ограничении, отзыве либо прекращении действия лицензии у страховой медицинской организации;

при утрате Организацией права на осуществление медицинской деятельности;

при исключении Организации и (или) страховой медицинской организации из реестров медицинских организаций, страховых ме­дицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

14. О намерении досрочного расторжения договора страховая медицинская организация уведомляет Организацию за три месяца до предполагаемой даты расторжения договора.

15. При расторжении настоящего договора стороны производят окончательный расчет в течение десяти дней после прекращения действия договора, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность, о чем составляют соответствую­щий акт, копия которого в течение одного дня направляется страхо­вой медицинской организацией в территориальный фонд.

V. Прочие условия

16. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у стра­ховой медицинской организации, другой — у Организации.

17. Все уведомления и сообщения, направляемые сторонами в связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме.

18. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга об изменениях своих адресов и реквизитов.

19. Стороны обязуются принимать необходимые организацион­ные и технические меры для защиты персональных данных от не­правомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изме­нения, блокирования, копирования, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действий. В случае если одна из Сторон поручает обработку персональных данных третьим лицам, на нее возлагается обязанность обеспечения указанными лицами конфиденциальности персональных данных и безопасности персональных данных при их обработке.

20. Приложения к настоящему договору являются его неотъем­лемой частью.

VI. Реквизиты сторон:

Страховая медицинская организация:

ИНН /КПП /___________________

Адрес (место) нахождения

юридического лица:________________

Банковские реквизиты:_____________

БИК

Организация:

ИНН/КПП________ /________________

Адрес (место) нахождения юридического лица:

Банковские реквизиты:______________

БИК

VII. Подписи сторон

* Размер средств заявки на авансирование устанавливается: на 2013 год — не более 55%, на 2014 год — не более 40%, с 2015 года — не более 50% среднемесячного объема средств, направляемых на оплату ме­дицинской помощи.