Тема 4. Обязательное и добровольное медицинское страхование

«Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему созда­ваемых государством правовых, экономических и организацион­ных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхо­вого случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного меди­цинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных фе­деральным законом случаях в пределах базовой программы обя­зательного медицинского страхования»^[63].

В ст. 3 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ даются основные понятия, используемые в данном законе^[64].

Объект обязательного медицинского страхования - страхо­вой риск, связанный с возникновением страхового случая.

Страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской по­мощи.

Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профи­лактические мероприятия), при наступлении которого застрахо­ванному лицу предоставляется страховое обеспечение по обяза­тельному медицинскому страхованию.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию - исполнение обязательств по предоставлению за­страхованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате за счет медицин­ской организации.

Застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распро­страняется обязательное медицинское страхование в соответ­ствии с федеральным законом.

Базовая программа ОМС - составная часть программы госу­дарственных гарантий бесплатного оказания гражданам меди­цинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории РФ медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы гос­ударственных гарантий бесплатного оказания гражданам меди­цинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного меди­цинского страхования провозглашаются:

1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицин­ского страхования и базовой программы обязательного медицин­ского страхования;

2) устойчивость финансовой системы обязательного медицин­ского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установ­ленных федеральными законами;

4) государственная гарантия соблюдения прав застрахован­ных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицин­скому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положе­ния страховщика;

5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обяза­тельного медицинского страхования;

6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицин­ского страхования в органах управления обязательного медицин­ского страхования^[65].

Закон определяет субъектов и участников обязательного ме­дицинского страхования.

Субъектами обязательного медицинского страхования явля­ются^[66]:

1) застрахованные лица (ст. 10);

2) страхователи (ст. 11);

3) Федеральный фонд (ст.

Участниками обязательного медицинского страхования явля­ются:

1) территориальные фонды (ст. 13);

2) страховые медицинские организации (ст. 14);

3) медицинские организации (ст. 15).

Страховщиком по обязательному медицинскому страхова­нию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды - некоммерческие организации, со­зданные субъектами РФ для реализации государственной поли­тики в сфере обязательного медицинского страхования на терри­ториях субъектов Российской Федерации.

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномо­чия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Для реализации своих полномочий территориальные фонды могут создавать филиалы и представительства.

Страховая медицинская организация, осуществляющая дея­тельность в сфере обязательного медицинского страхования, - страховая организация, имеющая лицензию, выданную в уста­новленном законодательством РФ порядке.

Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и доброволь­ному медицинскому страхованию, деятельность. Страховые меди­цинские организации ведут раздельный учет доходов и расходов по операциям со средствами обязательного медицинского страхования и средствами добровольного медицинского страхования.

Страховые медицинские организации ведут раздельный учет собственных средств и средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты медицинской по­мощи.

Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, явля­ются средствами целевого финансирования.

Страховые медицинские организации осуществляют свою де­ятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о добровольном медицинском страховании.

Страховые медицинские организации ведут раздельный учет собственных средств и средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты медицинской по­мощи.

Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, явля­ются средствами целевого финансирования.

Страховые медицинские организации осуществляют свою де­ятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату меди­цинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и ме­дицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязатель­ствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обяза­тельного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятель­ность в сфере обязательного медицинского страхования.

К медицинским организациям в сфере обязательного медицин­ского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязатель­ного медицинского страхования: 1) организации любой преду­смотренной законодательством РФ организационно-правовой формы; 2) индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обяза­тельному медицинскому страхованию и не вправе отказать за­страхованным лицам в оказании медицинской помощи в соответ­ствии с территориальной программой обязательного медицин­ского страхования.

Медицинские организации ведут раздельный учет по опе­рациям со средствами обязательного медицинского страхова­ния.

Права и обязанности страхователей (ст. 17):

1.

2. Страхователь обязан:

1) регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством РФ;

2) своевременно и в полном объеме осуществлять уплату стра­ховых взносов на обязательное медицинское страхование в соот­ветствии с законодательством РФ.

Регистрация в качестве страхователя осуществляется на осно­вании заявления о регистрации, подаваемого не позднее 30 рабо­чих дней со дня вступления в силу решения высшего исполни­тельного органа государственной власти субъекта Российской Федерации о наделении полномочиями страхователя.

Снятие страхователя с регистрационного учета осуществля­ется на основании заявления о снятии с регистрационного учета в качестве страхователя, подаваемого в течение 10 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного ор­гана государственной власти субъекта РФ о прекращении полно­мочий страхователя.

Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан осуществляются на основании доку­ментов, представленных ими на бумажном или электронном но­сителе. Особенности постановки на учет отдельных категорий страхователей для неработающих граждан и уплаты ими страхо­вых взносов на ОМС устанавливаются Правительством РФ.

Права и обязанности застрахованных лиц (ст. 16): Застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицин­скими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта РФ, в котором выдан полис обяза­тельного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского стра­хования;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ра­нее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в по­рядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную стра­ховую медицинскую организацию;

4) выбор медицинской организации из медицинских организа­ций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с зако­нодательством РФ в сфере охраны здоровья;

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через сво­его представителя на имя руководителя медицинской органи­зации в соответствии с законодательством в сфере охраны здо­ровья;

6) получение от территориального фонда, страховой медицин­ской организации и медицинских организаций достоверной ин­формации о видах, качестве и об условиях предоставления меди­цинской помощи;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицин­ского страхования;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим ис­полнением ею обязанностей по организации предоставления ме­дицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причинен­ного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской по­мощи, в соответствии с законодательством РФ;

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Застрахованные лица обязаны:

1) предъявить полис обязательного медицинского страхова­ния при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой меди­цинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изме­нении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверя­ющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изме­нения места жительства и отсутствия страховой медицинской ор­ганизации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Страховые медицинские организации обязаны (ст. 19):

1) в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда информировать застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости полу­чения полиса обязательного медицинского страхования;

2) обеспечивать выдачу застрахованному лицу полиса обяза­тельного медицинского страхования;

3) предоставлять застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.

Полис обязательного медицинского страхования является до­кументом, удостоверяющим право застрахованного лица на бес­платное оказание медицинской помощи на всей территории Рос­сийской Федерации в объеме, предусмотренном базовой про­граммой обязательного медицинского страхования.

Права и обязанности медицинских организаций (ст. 20):

Медицинские организации имеют право:

1) получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату меди­цинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицин­ской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных ФЗ;

2) обжаловать заключения страховой медицинской организа­ции и территориального фонда по оценке объемов, сроков, каче­ства и условий предоставления медицинской помощи.

Медицинские организации обязаны:

1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую по­мощь в рамках программ обязательного медицинского страхования;

2) вести персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

3) предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведе­ния контроля объемов, сроков, качества и условий предоставле­ния медицинской помощи;

4) предоставлять отчетность о деятельности в сфере обяза­тельного медицинского страхования в порядке и по формам, ко­торые установлены Федеральным фондом;

5) использовать средства обязательного медицинского стра­хования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в со­ответствии с программами обязательного медицинского страхо­вания;

6) размещать на своем официальном сайте в сети интернет ин­формацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;

7) предоставлять застрахованным лицам, страховым медицин­ским организациям и территориальному фонду сведения о ре­жиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, пере­чень которых устанавливается в территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Средства обязательного медицинского страхования формиру­ются за счет:

1) доходов от уплаты:

а) страховых взносов на обязательное медицинское страхова­ние;

б) недоимок по взносам, налоговым платежам;

в) начисленных пеней и штрафов;

2) средств федерального бюджета;

3) средств бюджетов субъектов Российской Федерации;

4) доходов от размещения временно свободных средств;

5) иных источников, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

«Право застрахованного лица на бесплатное оказание меди­цинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхо­вания и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи заключа­ется между медицинской организацией и страховой медицинской организацией.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская органи­зация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного меди­цинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответ­ствии с территориальной программой обязательного медицин­ского страхования»^[67].