Приложение 3 Отказ от видов медицинских вмешательств, Включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

к приказу Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. № 1177н

Отказ от видов медицинских вмешательств, Включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Я,_____________________________________________________

(Ф.

______________ года рождения, зарегистрированный по адресу:

(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в______

(полное наименование медицинской организации)

отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмеша­тельств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получе­ния первичной медико-санитарной помощи, утвержденный прика­зом Министерства здравоохранения и социального развития Рос­сийской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее — виды медицинских вмешательств):

(наименование вида медицинского вмешательства)

Медицинским работником_______________________________

(должность, Ф. И. О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены возможные послед­ствия отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состоя­ния). Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмеша­тельств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид (такие виды) медицинского вмешательства.

(подпись)

(Ф. И. О. гражданина или законного представителя гражданина)

(подпись)

(Ф. И. О. медицинского работника)

«__ »___________________ г.