2. Правовой режим осуществления медицинской деятельности в системе обязательного медицинского страхования

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим право­вые, экономические и организационные основы обязательного медицин­ского страхования населению, является Федеральный закон от 28 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Рос­сийской Федерации» (в ред.

Права и обязанности медицинских организаций в системе ОМС установлены законодательно (статья 20 Закона № 326-ФЗ). Согласно части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ, медицинские организации имеют право, во- первых, получать средства за оказанную медицинскую помощь на основа­нии заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках ба­зовой программы ОМС. При этом медицинские организации финансиру­ются страховыми медицинскими организациями на основании предъяв­ленных счетов. Оплата счетов производится в соответствии с установлен­ными правилами, а именно: по действующим тарифам и объемам оказан­ной медицинской помощи (для амбулаторно-поликлинических учреждений единица помощи - врачебное посещение, для стационарных - закончен­ный случай); с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС; в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Прави­лами обязательного медицинского страхования. Во-вторых, медицинская организация вправе обжаловать заключения страховой медицинской орга­низации, Федерального фонда и территориального фонда по оценке объе­мов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках заключенного договора. Обратим внимание на то, что обязанности медицинской организации, установленные частью 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ, связаны не только с предоставлением застрахованным лицам медицинской помощи, но и с информационным взаимодействием как со страховщиками, так и с потребителями медицинских услуг, то есть с паци­ентами - обладателями полиса ОМС. При этом большая часть из них свя­зана с учетно-отчетными функциями, другая - с принципами, а третья во­обще обозначена неопределенным образом как «иные обязанности».

Федеральный закон от 28 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Статья 20. Права и обязанности медицинских организаций

3. Медицинские организации обязаны:

1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую по­мощь в рамках программ обязательного медицинского страхования;

2) вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персо­нифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной за­страхованным лицам;

3) предоставлять страховым медицинским организациям, Федераль­ному и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об ока­занной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

4) предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;

5) использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с про­граммами обязательного медицинского страхования, за исключением слу­чая, указанного в части 7.1 статьи 35 настоящего Федерального закона;

6) размещать на своем официальном сайте информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, а также о показателях доступности и качества медицинской помощи, перечень которых устанав­ливается в территориальной программе ОМС;

7) предоставлять застрахованным лицам, страховой медицинской ор­ганизации, территориальному фонду ОМС сведения о режиме работы, ви­дах оказываемой медицинской помощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, перечень которых устанавливается в тер­риториальной программе ОМС;

8) выполнять иные обязанности в соответствии с настоящим Феде­ральным законом.

Например, законодатель обязывает медицинскую организацию раз­мещать на своем официальном сайте информацию о показателях доступ­ности и качества медицинской помощи (пункт 2.6 статьи 20 Закона № 326- ФЗ). Под доступностью медицинской помощи принято понимать реальную возможность получения населением необходимой медицинской помощи вне зависимости от социального статуса, уровня благосостояния и места проживания. Согласно разделу ІХ Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (принимается еже­годно постановлением Правительства РФ и постановлением правительства субъекта РФ), критериями доступности медицинской помощи являются: удовлетворенность населения медицинской помощью (в процентах от опрошенных); доля расходов на оказание медицинской помощи в условиях дневных стационаров в общих расходах на территориальную программу; доля расходов на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме в общих расходах на территориальную программу; доля пациентов, получивших специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, в общем числе пациентов, которым была оказана специализированная медицинская помощь в стаци­онарных условиях в рамках территориальной программы ОМС; доля по­сещений выездной патронажной службой на дому для оказания паллиа­тивной медицинской помощи детскому населению в общем количестве по­сещений по паллиативной медицинской помощи детскому населению; число пациентов, которым оказана паллиативная медицинская помощь по месту их фактического пребывания за пределами субъекта РФ, на террито­рии которого указанные пациенты зарегистрированы по месту жительства; число пациентов, зарегистрированных на территории субъекта РФ по ме­сту жительства, за оказание паллиативной медицинской помощи которым в медицинских организациях других субъектов РФ компенсированы затра­ты на основании межрегионального соглашения.

Спору нет, приведенные критерии доступности необходимы для планирования программ госгарантий, но они не позволяют оценить до­ступность медицинской помощи применительно к конкретному пациенту и его клиническому страховому случаю.

гистрированных заболеваний в течение года у несовершеннолетних; доля впервые выявленных онкологических заболеваний при профилактических медицинских осмотрах, в том числе в рамках диспансеризации, в общем количестве впервые в жизни зарегистрированных онкологических заболе­ваний в течение года; доля пациентов со злокачественными новообразова­ниями, взятых под диспансерное наблюдение, в общем количестве пациен­тов со злокачественными заболеваниями; доля пациентов с инфарктом миокарда, госпитализированных в первые 12 часов от начала заболевания, в общем числе госпитализированных пациентов с инфарктом миокарда; доля пациентов с острым инфарктом миокарда, которым проведено стен­тирование артерий, в общем количестве пациентов с острым инфарктом миокарда, имеющих показания к его проведению; доля пациентов с ост­рым ишемическим инсультом, которым проведена тромболитическая тера­пия, в общем количестве пациентов с острым ишемическим инсультом, госпитализированных в первичные сосудистые отделения или региональ­ные сосудистые центры в первые 6 часов от начала заболевания; доля па­циентов, получающих обезболивание в рамках оказания паллиативной ме­дицинской помощи, в общем количестве пациентов, нуждающихся в обез­боливании при оказании паллиативной медицинской помощи; количество обоснованных жалоб, в том числе на несоблюдение сроков ожидания ока­зания и на отказ в оказании медицинской помощи в рамках территориаль­ной программы.

Медицинские организации, участвующие в реализации программы госгарантий, обязаны исполнять целевые показатели доступности и каче­ства медицинской помощи, установленные для них региональным органом управления. Но едва ли они могут исполнить обязанность размещать на своем официальном сайте показатели доступности и качества медицинской помощи применительно к конкретному пациенту (кроме перечня из терри­ториальной программы ОМС). Кроме того, не страховщики (территори­альные фонды ОМС и (или) страховые медицинские организации), а Рос­здравнадзор по чек-листам оценивает достижение целевых значений кри­териев доступности и качества медицинской помощи в субъекте РФ.

Таким образом, система ОМС обеспечивает предоставление застрахо­ванным лицам гарантий бесплатной медицинской помощи через созданные механизмы ее финансирования и информирования пациентов (застрахован­ных лиц) о режиме работы медицинской организации - участницы реализа­ции территориальной программы ОМС, видах оказываемой медицинской помощи, а также о показателях доступности и качества медицинской помо­щи, перечень которых устанавливается в территориальной программе ОМС.

Важная роль в защите интересов застрахованных граждан на получе­ние медицинской помощи при наступлении страхового случая (болезнь, травмы, роды) отводится Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по полису ОМС. Указанный порядок регулируется целым комплексом нормативных право­вых актов.

Перечень нормативных правовых актов, регулирующих контроль предоставления медицинской помощи застрахованным по ОМС гражданам

1. Федеральный закон от 21.11.11 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в ред.

2. Федеральный закон от 29.11.10 № 326-ФЗ «Об обязательном ме­дицинском страховании в Российской Федерации» (в ред. Закона РФ № 430-ФЗ).

3. Постановление Правительства РФ «О программе государствен­ных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на... год».

4. Приказ Минздрава России от 10.05.17 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (зарегистрировано в Минюсте России 17 мая 2017 года. Регистрационный № 46740).

5. Приказ Минздрава России от 19.03.21 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспече­ния» (зарегистрировано в Минюсте РФ 13 мая 2021 года. Регистрацион­ный № 6341).

6. Приказ Минздрава России от 26.03.21 № 254н «О внесении измене­ний в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные при­казом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н» (зарегистрировано в Мин­юсте России 22 апреля 2021 года. Регистрационный № 63210).

7. Тарифные соглашения.

8. Письмо Минздрава России от 16.06.2021 № 11-8/И/2-9185/00-10- 30-4-04/324.

Обратим внимание: объемы медицинской помощи, а также порядок расчетов тарифов Правительство РФ устанавливает в составе базовой про­граммы ОМС. В свою очередь, региональные комиссии распределяют объ­емы медицинских услуг в рамках территориальной программы ОМС, отда­вая при необходимости правомочия по оказанию таких услуг федеральным медицинским центрам, которые напрямую финансируются из Федерально­го фонда ОМС. Контроль объемов, сроков, качества и условий предостав­ления медицинской помощи по ОМС регламентирован главой 9 Закона № 326-ФЗ^[17]. При этом статья 40 указанной главы регулирует собственно организацию указанного контроля; статья 41 - порядок применения санк­ций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведе­нии контроля, а статья 42 - порядок обжалования заключений страховой медицинской организации и Федерального фонда ОМС, заключений и ре­шений территориального фонда ОМС по оценке результатов контроля. Подчеркнем: все контрольные мероприятия в системе ОМС осуществля­ются экспертным путем. Для этого предусмотрены 3 вида экспертиз: меди­ко-экономический контроль (МЭК), медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) и экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) (статья 40 За­кона РФ № 326-ФЗ). Они имеют разные цели. Так, посредством МЭК осу­ществляется проверка медицинских организаций на соответствие сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи (на основании представленных к оплате медицинской организаци­ей счетов) условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рам­ках базовой программы ОМС и (или) программам ОМС, объемам предо­ставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40 Закона РФ № 326-ФЗ в редакции Закона РФ от 08.12.2020 № 430-ФЗ). Обратим внимание, что с 01.01.2021 МЭК прово­дят специалисты территориальных фондов ОМС, а не страховые меди­цинские организации. Они проверяют счета на предмет: не превысила ли медицинская организация выделенный ей объем медицинской помощи и ее стоимости, верно ли были применены тарифы на медицинские услуги и расчет их стоимости, соответствуют ли оказанные услуги действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской дея­тельности. Выявленные в реестрах-счетах нарушения отражаются в за­ключении МЭК с указанием суммы уменьшения оплаты счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о нарушениях условий договора на оказание и оплату медицинской помощи. С учетом указанных в заключе­нии МЭК сведений страховая медицинская организация оплачивает ока­занные услуги.

Размер и вид санкций за нарушения, выявленные во время проведе­ния МЭК, прописаны в Правилах ОМС. Нами собраны часто допускае­мые нарушения, которые приводят к недополучению медицинской орга­низацией имущественного (финансового) возмещения затрат на оказан­ные услуги.

Нарушения, выявляемые в ходе медико-экономического контроля:

S нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров-счетов;

S нарушения, связанные с определением принадлежности застрахо­ванных лиц к конкретной страховой медицинской организации;

S нарушения, связанные с включением в реестр счетов медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС, в том числе предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенных объе­мов предоставления медицинской помощи, установленного решением ко­миссии по разработке территориальной программы ОМС;

S нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензиру- емых видов медицинской деятельности;

S нарушения, связанные с повторным или необоснованным включе­нием в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи.

Как следует из табличных данных, названные виды недополучения платы за оказанные медицинские услуги никак не связаны с нарушением их качества. Однако при надлежащем контроле со стороны медицинской организации за формированием своих реестров-счетов указанные наруше­ния могут быть сведены к минимуму.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицин­ской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицин­ской документации и учетно-отчетной документации медицинской орга­низации (статья 40 Закона РФ № 326-ФЗ). Согласно установленным тре­бованиям, медико-экономическая экспертиза проводится в форме плано­вой и внеплановой проверки. Внеплановая (ранее называлась целевой) проводится во всех случаях, если: 1) выявлены повторные обращения па­циентов по поводу одного и того же заболевания в течение 14 дней при оказании медицинской помощи амбулаторно; 2) при получении жалобы от пациента на доступность и качество медицинской помощи. По сло­жившейся практике, жалоба на доступность расценивается как несоблю­дение сроков оказания медицинской помощи либо на отказ в ее оказании. Жалоба на качество - это повод для проведения экспертизы качества ме­дицинской помощи; 3) пациент несвоевременно взят (поставлен) на дис­пансерное наблюдение (в Порядке оказания медицинской помощи по он­кологии отдельным пунктом вынесено диспансерное наблюдение); 4) в случаях летальных исходов вне медицинской организации. Это та самая констатация смерти на дому, где было освидетельствование биологиче­ской смерти, а не оказание медицинской помощи для целей восстановле­ния и (или) поддержания здоровья.

Экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС прово­дится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора ме­тодов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ). Ее проводит соответствующий эксперт качества, включенный в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, по поручению Федерального фонда ОМС, территориального фонда ОМС, страховой ме­дицинской организации. Таким экспертом является врач-специалист, име­ющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей специаль­ности не менее 10 лет, а также прошедший подготовку по вопросам экс­пертной деятельности в системе ОМС (часть 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ). Заметим: порядок определения надлежащих врачебных специальностей экспертов качества медицинской помощи долгое время не был определен в установленном порядке. Как следствие, указанная неопределенность при­водила к возникновению многочисленных споров между страховщиками и медицинскими организациями в отношении итогов проведенной эксперти­зы качества медицинской помощи. Федеральный фонд ОМС был вынуж­ден направить в Минздрав России, а также директорам территориальных фондов ОМС соответствующее разъяснение, изложенное в Письме от 05.06.2023 № 00-10-30-4-06/8300. В нем указано, что для определения тер­риториальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организация­ми требований к надлежащим врачебным специальностям экспертов каче­ства медицинской помощи целесообразно руководствоваться тем, что спе­циальность единственного эксперта качества медицинской помощи, специ­альность руководителя экспертной группы (в случае мультидисциплинар- ной ЭКМП) должна соответствовать одному из следующих признаков сче­та, поданного медицинской организацией на оплату медицинской помощи: специальность одного из лечащих врачей, оказавших медицинскую по­мощь застрахованному лицу (поле, соответствующее коду специальности медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь).

Лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организа­ции и оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и лечения. При оказании медицинской помощи стационарно, в днев­ном стационаре лечащим врачом не является врач-консультант, врач, про­водивший какое-либо инструментальное или лабораторное исследование, оперативное вмешательство, сердечно-легочную реанимацию. Кроме того, врачебная специальность признается надлежащей для проведения ЭКМП, если она соответствует одному из профилей оказания медицинской помо­щи (поле, соответствующее коду профиля оказания медицинской помощи, или в соответствии с профилем поданной на оплату клинико-статисти­ческой группы).

При проведении ЭКМП по случаям с отказом в прикреплении к по­ликлинике надлежащей специальностью эксперта качества медицинской помощи является одна из следующих специальностей: «терапия»/«общая врачебная практика», «акушерство и гинекология», «стоматология тера- певтическая»/«стоматология общей практики» (в отношении отказа в при­креплении к поликлинике соответствующего профиля для взрослых). От­дельные пояснения касаются специальности «физическая и реабилитаци­онная медицина». Это вполне обоснованно. Поскольку специальность «фи­зическая и реабилитационная медицина» была включена в справочник специальностей только в 2019 году (приказ МЗ РФ от 09.12.2019 № 996н)^[18], в Российской Федерации отсутствуют врачи, имеющие стаж та­кой работы по указанной специальности более 10 лет. Поэтому при прове­дении ЭКМП по случаям оказания медицинской помощи врачом по специ­альности «физическая и реабилитационная медицина» функции един­ственного эксперта качества медицинской помощи/руководителя эксперт­ной группы, помимо экспертов по специальности «лечебная физкультура и спортивная медицина», либо «рефлексотерапия», либо «физиотерапия» могут возлагаться на эксперта качества медицинской помощи по специальности «те­рапия» (при оказании медицинской помощи взрослым) либо «педиатрия» (при оказании медицинской помощи детям). Мы привели несколько фрагментов из письма Федерального фонда ОМС от 05.06.2023 № 00-10-30-4-06/8300, важ­ных не только для урегулирования наиболее распространенных споров между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, но и для осуществления территориальными фондами ОМС контроля за экспертной де­ятельностью страховых медицинских организаций.

Таким образом, для осуществления ЭКМП в системе ОМС на зако­нодательном уровне урегулирован ряд важных вопросов: 1) установлено законодательное определение качества медицинской помощи (пункт 21 статьи 2 Закона № 323-ФЗ); 2) законодательно установлены цели ЭКМП (часть 1 статьи 64 Закона № 323-ФЗ; часть 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ);

3) ЭКМП проводится на основании критериев оценки качества медицин­ской помощи, установленных Минздравом России (часть 3 статьи 64 Зако­на № 323-ФЗ в редакции Федерального закона от 25.12.2018 № 489-ФЗ);

4) ЭКМП проводит эксперт качества медицинской помощи (статья 40 За­кона РФ № 326-ФЗ). Изложенные выше законодательные нормы нашли развитие в Порядке проведения контроля в системе ОМС, утвержденном приказом Минздрава России от 19 марта 2021 года № 231н^[19]. Остановимся лишь на тех новациях, которые в нем отражены. Так, пунктом 37 приказа Минздрава № 231н установлены поводы для проведения мультидисципли- нарной внеплановой ЭКМП. К ним относятся: 1) жалобы застрахованных лиц на качество медицинской помощи, в оказании которой принимали уча­стие специалисты разных профилей; 2) случаи летального исхода, в том числе вне медицинской организации, при следующих нозологических формах: 1) острый коронарный синдром (код по МКБ-10 I20.0; I21-I24);

2) острое нарушение мозгового кровообращения (код по МКБ-10 I60­I63; G45-G46); 3) внебольничные и госпитальные пневмонии (коды по МКБ-10 J12-J18); 4) злокачественные новообразования молочной железы у женщин (код по МКБ-10 С50); 5) первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста по поводу: последствий острого коронарного синдрома (коды по МКБ-10 I20; I21-I24); острого нарушения мозгового кровообращения (код по МКБ-10 I60-I63; G45-G46).

Установлены также цели для проведения тематических ЭКМП. Их три. Указанная экспертиза проводится: 1) для определения причин низкой доступности и качества медицинской помощи. Например, при высокой больничной летальности, увеличении частоты послеоперационных ослож­нений, укороченных или удлиненных сроках лечения; 2) для оценки свое­временности постановки пациентов с хроническими заболеваниями на диспансерный учет, проведения им необходимой диагностики и лечения;

3) в целях контроля оказания застрахованным лицам онкологической по­мощи. В этой целевой парадигме по каждому застрахованному лицу, начи­ная с подозрения на онкологическое заболевание, формируется история его обращений за оказанием медицинской помощи. Такой подход позволя­ет своевременно выявлять несоблюдение установленного Порядка оказа­ния медицинской помощи, клинических рекомендаций и стандартов оказа­ния медицинской помощи каждому онкологическому пациенту.

Обратим в очередной раз внимание на то, что оплата оказанных за­страхованным лицам медицинских услуг проводится с учетом проведенно­го контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления меди­цинской помощи. Соответственно, в перечне оснований для отказа в опла­те медицинской помощи три раздела:

У нарушения, выявленные при проведении медико-экономического контроля;

J нарушения, выявленные при проведении медико-экономической экспертизы;

J нарушения, выявленные при проведении экспертизы качества ме­дицинской помощи.

При этом в системе ОМС перечень взаимных обязательств преду­сматривается договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком оплаты, которые напрямую связаны с Правилами ОМС. Здесь уместно указать на то, что новая редакция Правил ОМС, утвер­жденная приказом Минздрава РФ от 26.03.2021 № 254н^[20] в части неопла­ты и штрафа (пункты 154, 155) по новым кодам нарушений вступила в силу 1 июля 2021 года. При этом коды нарушений, а также размеры неоплаты и штрафов оформлены в виде таблицы, удобной для примене­ния страховщиками. На территории Хабаровского края таблица была утверждена дополнительным соглашением к Соглашению о тарифах № 4 от 21 июня 2021 года. Этим же Соглашением утверждены санкции, со­гласно вступившему в силу приказу Минздрава России от 26.03.2021 № 254н «О внесении изменений в Правила ОМС, утвержденные приказом Минздрава России от 28.02.2019 г. № 108н» в части Приложения № 5 «Значения коэффициентов для определения размера неоплаты или непол­ной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества». Основания для отказа в оплате структурированы в нарушения, выявляемые при проведе­нии медико-экономического контроля, медико-экономической эксперти­зы и экспертизы качества медицинской помощи. Обратим внимание на то, что в системе ОМС планируется ввести риск-ориентированный подход. В чем его суть? Если в настоящее время исследуется порядка 6,0 % всех случаев оказания медицинской помощи абсолютно по всем болезням, то по риск-ориентированному подходу в первую очередь будет осуществ­ляться контроль по приоритетному перечню заболеваний: ишемическая болезнь сердца, онкологические заболевания, пневмонии, болезни репро­дуктивной системы.

Законом № 326-ФЗ предусмотрена процедура обжалования заключе­ний страховой медицинской организации, Федерального фонда, заключе­ний и решений территориального фонда по оценке контроля объемов, сро­ков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организа-

ции вправе обжаловать ее заключение при наличии разногласий по резуль­татам медико-экономической экспертизы (МЭЭ), ЭКМП. Претензия долж­на быть оформлена в письменной форме и направлена вместе с необходи­мыми материалами в территориальный фонд ОМС (часть 2 статьи 40 Зако­на № 326-ФЗ). И лишь при несогласии с полученным заключением Феде­рального фонда, решением или заключением территориального фонда (по­сле проведенных ими повторных МЭЭ и ЭКМП) медицинская организация вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке (часть 5 статьи 30 Закона № 326-ФЗ в редакции Федерального закона от

08.12.2020 № 430-ФЗ). По своей сути это означает изъятие условия о досу­дебном урегулировании конфликта и обращении напрямую в арбитражный суд для решения конфликта.

Таким образом, Федеральный закон № 326-ФЗ и принятый в его развитие приказ Минздрава РФ № 231н регулируют весь блок правоот­ношений, возникающих в связи с осуществлением ОМС, в том числе определяет правовое положение не только страхователей, но и медицин­ских организаций, основания возникновения взаимных прав и обязанно­стей. Созданный правовой режим медицинской деятельности в системе ОМС выглядит вполне логично. Однако он не лишен внутренних проти­воречий. В проблемном поле сама конструкция типового договора, си­стема тарификации медицинских услуг, способы и условия оплаты лечеб­но-диагностической помощи, оказанной застрахованным лицам. В сово­купности они создают правовую коллизию между законодательным тре­бованием о недопустимости отказа пациенту в оказании гарантированной медицинской помощи и рисками неоплаты медицинской помощи, оказан­ной пациентам сверх распределенных объемов. Такой правовой конфликт (между законами и подзаконными актами) неизбежно порождает споры между участниками ОМС, которые выходят на уровень судебного разре­шения. В следующем разделе изложим указанную проблематику с учетом сложившейся правоприменительной практики. Это важно для определе­ния основных направлений совершенствования законодательства, регу­лирующего медицинскую деятельность, и профилактики споров в сфере оказания медицинских услуг.