Нормативно-правовое регулирование медицинской деятельности в Российской Федерации

Законодательство РФ в сфере охраны здоровья основывается на нор­мах действующей Конституции РФ и состоит из базового закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон РФ № 323-ФЗ) и принимаемых в соответствии с ним других федеральных законов и иных нормативных правовых актов Российской Федерации.

Юридическое значение понятия «здоровье» определено как состоя­ние полного физического, психического и социального благополучия че- ловека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функ­ций органов и систем организма (пункт 1 статьи 2 Закона РФ № 323-ФЗ)². Такая юридикация способствует общему пониманию понятия «здоровье» как в уголовном, так и в гражданско-правовом аспекте. Так, объектом по­сягательств, направленных на причинение вреда, является именно здоро­вье человека в значении определенного состояния его организма, которое обеспечивает физическую и социальную полноценность человека.

Общеизвестно, что состояние здоровья человека определяется двумя группами факторов, включающих, во-первых, факторы, которые зависят непосредственно от системы здравоохранения; во-вторых, факторы, на ко­торые здравоохранение не может оказывать изменяющее воздействие. С позиций юриспруденции медицинская помощь чаще всего проявляет себя посредством оказания медицинских услуг, о чем напрямую указано в За­коне № 323-ФЗ: «Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и вклю­чающих в себя предоставление медицинских услуг» (часть 3 статьи 2 За­кона РФ № 323-ФЗ). И лишь в отдельных случаях медицинская деятель­ность осуществляется на иных принципах (отличных от отношений между исполнителем и потребителем услуги) в силу прямого указания закона или уполномоченных на то законом органов и должностных лиц. Примером служит производство судебно-медицинской экспертизы по постановлению следователя в отношении подэкспертного или суда в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг.

Таким образом, сложившаяся система правового регулирования ме­дицинской деятельности не сводится к предметному полю лишь медицин­ских услуг или медицинской помощи. Принято считать, что сложность правовой системы в здравоохранении обусловлена многогранностью самой медицинской деятельности. По мнению целого ряда исследователей, ее юридизация предполагает дальнейшее развитие общего, специальных, а также особых (экстраординарных) правовых режимов ее осуществления [28, 45].

Проведенный анализ официальных документов последних лет и соб­ственный многолетний опыт работы в сфере оказания медицинских услуг свидетельствуют о том, что существует запрос на серьезные изменения в принципах и условиях осуществления медицинской деятельности. В пер­вую очередь речь идет о декриминализации медицинской деятельности, определении обязанностей пациентов и ответственности за их невыполне­ние, противодействии потребительскому экстремизму правовыми способа­ми, а также о совершенствовании тарифной политики (прежде всего в сфере ОМС), с которой неразрывно связана экономическая деятельность медицин­ской организации. Бесспорно, правовые и организационно-экономические основы охраны здоровья граждан определяет Закон РФ № 323-ФЗ.

К сведению. Закон РФ № 323-ФЗ регулирует отношения, возникаю­щие в сфере охраны здоровья граждан, и определяет: 1) правовые, органи­зационные и экономические основы охраны здоровья; 2) права и обязанно­сти человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав; 3) полномочия и ответствен­ность органов государственной власти Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья; 4) права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпри­нимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья; 5) права и обязанности медицинских и фармацевтических работников.

В Законе РФ № 323-ФЗ экономика и производные от нее использу­ются исключительно в контексте установления экономических мер, необ­ходимых для осуществления медицинской деятельности и реализации прав пациентов на медицинскую помощь. Кроме того, статьей 84 Закона РФ № 323-ФЗ, посвященной вопросам оплаты медицинских услуг, установле­на и норма, согласно которой к отношениям, связанным с оказанием плат­ных медицинских услуг, применяются положения Закона РФ о защите прав потребителей^[2]. Обратим внимание на то, что в сфере оказания меди­цинских услуг разновидностями экономической деятельности являются предпринимательская деятельность, а также деятельность, приносящая до­ход. Логичен вопрос: что следует понимать под предпринимательской дея­тельностью медицинской организации? Суть ее позволяет уяснить статья 2 Гражданского кодекса РФ, из которой следует, что предпринимательской является самостоятельная, осуществляемая на свой риск деятельность, направленная на систематическое получение прибыли от использования имущества, продажи товаров, выполнения работ или оказания услуг. При этом лица, осуществляющие предпринимательскую деятельность, должны быть зарегистрированы в этом качестве в установленном порядке. По раз­ным источникам, в Российской Федерации доля частных клиник в настоя­щее время достигает 38 % рынка медицинских услуг. В отличие от пред­принимательской деятельности, законодательство России не содержит юридического определения приносящей доход деятельности. Но исходя из логики статьи 50 Гражданского кодекса РФ, можно полагать, что это дея­тельность некоммерческих медицинских организаций, предусмотренная их уставами и служащая достижению целей, ради которых такие организации создаются.

Гражданский кодекс РФ

Статья 50. Коммерческие и некоммерческие организации

4. Некоммерческие организации могут осуществлять приносящую доход деятельность, если это предусмотрено их уставами, лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых они созданы, и ес­ли это соответствует таким целям (пункт 4 в редакции Федерального зако­на от 05.05.2014 № 99-ФЗ).

Приведенная норма полностью корреспондируется с нормами Феде­рального закона от 12.01.1996 № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях», согласно которым некоммерческие организации могут создаваться в том числе и в целях охраны здоровья граждан. Эта важная юридическая взаи­мосвязь предназначена в том числе и для урегулирования правовыми сред­ствами периодически возникающих споров относительно того, могут ли учреждения здравоохранения осуществлять приносящую доход деятель­ность и при этом участвовать в реализации программ государственных га­рантий бесплатного оказания гражданам необходимой им медицинской помощи. Здесь уместно подчеркнуть: право осуществлять приносящую до­ход деятельность базируется на конституционной норме^[3], согласно кото­рой каждый имеет право на свободное использование своих способностей и имущества для предпринимательской и иной не запрещенной законом экономической деятельности. Это положение Конституции РФ в полной мере распространяется на все медицинские организации независимо от их организационно-правовой формы.

Закон РФ от 21.11.11 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» Статья 2. Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе

11) медицинская организация - юридическое лицо независимо от ор­ганизационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, предоставленной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о лицензировании отдельных видов деятельно­сти... В целях настоящего Федерального закона к медицинским организа­циям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляю­щие медицинскую деятельность.

Таким образом, правовое поле Российской Федерации позволяет за­ниматься медицинской деятельностью государственным и муниципаль­ным бюджетным учреждениям здравоохранения, индивидуальным пред­принимателям, а также коммерческим организациям, ставящим себе в ка­честве основной цели извлечение прибыли.

Закон РФ от 21.11.11 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» Статья 2. Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе

4) Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоя­тельное законченное значение.

Поэтому, используя классический гражданско-правовой статус услу­ги, понятие медицинской услуги предлагаем рассматривать как деятель­ность медицинской организации (исполнителя услуги) в интересах пациен­та (потребителя), которая направлена на удовлетворение его потребностей в диагностике потенциальных и уже возникших заболеваний, их профи­лактике, лечении и реабилитации с запланированной степенью достижения результата от указанных действий.

Законом РФ № 323-ФЗ в числе источников финансирования меди­цинских услуг названы в том числе и средства граждан: согласно статье 84 с названием «Оплата медицинских услуг» граждане имеют право на полу­чение платных медицинских и немедицинских услуг, предоставляемых по их желанию и на иных условиях, чем предусмотрено программой государ­ственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами (пункт 5 статьи 84 Закона № 323-ФЗ). Что­бы отграничить правовое содержание медицинской услуги и медицинской помощи, вновь обратимся к юридическим определениям базового закона в сфере охраны здоровья.

Закон РФ от 21.11.11 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» Статья 2. Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе

3) медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; 5) медицинское вмешательство - вы­полняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имею­щие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание бе­ременности.

Как видно из статьи 2 Закона № 323-ФЗ, медицинская помощь как комплекс мероприятий включает в себя предоставление медицинских услуг, а сама медицинская услуга определена законодателем как вмеша­тельство или комплекс вмешательств целевой направленности (диагности­ка, лечение заболеваний и др.). Обратим внимание на то, что правовой ре­жим оказания медицинской услуги связан с характерными для нее свой­ствами. Они подробно излагались нами в ранее изданном пособии и сохра­нили свою актуальность [37]. Здесь же уместно указать лишь то, что к ха­рактерным свойствам медицинской услуги по-прежнему относятся: нема­териальный объект воздействия (объект - здоровье пациента); профессио­нальный характер оказания; договорный и стоимостный характер при ав­тономной воле сторон; неспособность к постоянству и изменчивость каче­ства; отсутствие вещественного результата.

Анализ действующего законодательства показывает, что все эти ха­рактерные свойства медицинской услуги применимы ко всем клиническим случаям и возникающим правоотношениям в сфере здравоохранения. Профессиональный характер оказания медицинских услуг охвачен режи­мом законодательно установленных лицензионных условий и требований. Это означает, что медицинская организация (исполнитель) должна отве­чать установленным требованиям, в том числе иметь необходимый набор специально оборудованных помещений для оказания заявленных в лицен­зии видов медицинской деятельности, укомплектованный штат медицин­ских и иных работников, медицинские изделия, лекарственные препараты и т.д. При этом медицинские работники должны иметь сертификат специа­листа установленного образца или сведения о прохождении аккредитации. Юридическое понятие «медицинский работник» установлено пунктом 13 статьи 2 Закона № 323-ФЗ^[4] как физическое лицо, которое имеет медицин­ское или иное образование, работает в медицинской организации и в тру­довые (должностные) обязанности которого входит осуществление меди­цинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивиду­альным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицин­скую деятельность.

Отсюда следует вывод, что юридическими критериями отнесения работника к категории «медицинский» является работа в медицинской ор­ганизации и осуществление им медицинской деятельности. Кроме того, за­конодателем установлен особый правовой режим допуска к самостоятель­ной профессиональной деятельности, в рамках которого обязательно нали­чие у медицинского специалиста сертификата специалиста установленного образца.

В этой правовой парадигме сертификат являлся документом, под­тверждающим соответствие подготовки медицинского специалиста обра­зовательным стандартам по основной триаде - необходимые для осу­ществления медицинской деятельности знания, умения, навыки. Основа­нием получения сертификата являлись послевузовское и (или) дополни­тельное профессиональное образование. С 2021 года сертификаты не вы­даются. Их сменили свидетельства об аккредитации. Аккредитация специ­алиста - установленная правовая процедура определения соответствия ли­ца, получившего медицинское образование, действующим требованиям к самостоятельному осуществлению медицинской деятельности по опреде­ленной медицинской специальности. Основное отличие процедуры аккре­дитации от сертификации состоит в передаче процедуры оценки соответ­ствия от образовательных учреждений, проводящих циклы последиплом­ного образования к независимым комиссиям, в состав которых входят представители профессиональных некоммерческих организаций (ассоциа­ций) и администраций медицинских организаций.

Таким образом, медицинская деятельность неразрывно связана с ис­полнителем - медицинской организацией, в которой трудятся медицинские специалисты различного профиля. Именно благодаря их профессиональ­ным знаниям, умениям и навыкам создаются современные медицинские услуги, которые предоставляются пациентам на договорной основе. В свя­зи с отсутствием в отраслевом Законе РФ № 323-ФЗ понятия существен­ных условий договора об оказании и оплате медицинской услуги (их ком­плекса) на практике стороны руководствуются общими положениями об услугах, установленных Гражданским кодексом РФ и нормами Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей». При этом законо­дательством предусмотрены и действуют два правовых режима осуществ­ления медицинской деятельности: 1) правовой режим медицинской услуги как услуги частноправового института; 2) правовой режим лечебно­диагностической помощи для лиц, застрахованных по ОМС. В совокупно­сти они позволяют решать задачу отграничения медицинской помощи в системе ОМС от медицинской услуги, оказываемой в частноправовой ме­дицинской системе. Подчеркнем еще раз: медицинская услуга, как любая другая, в гражданском обороте всегда возмездна. Но для пациента она ста­новится платной или бесплатной в зависимости от его статуса и от условий финансирования исполнителя услуги (медицинской организации). Напри­мер, если пациент является обладателем полиса ОМС, а медицинская орга­низация является участником реализации программы ОМС, оплачивает оказанную услугу страховщик в лице территориального фонда ОМС и (или) страховая медицинская организация. Для таких правоотношений за­конодательством предусмотрен договор в пользу третьей стороны. Но в любом случае автономной волей охвачен не только сам гражданско- правовой договор, но и информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство (далее - ИДС). При этом ИДС, будучи свя­занным с профессиональным характером медицинской услуги, является одновременно предварительным условием для какого бы то ни было меди­цинского вмешательства и одновременно правовым механизмом разграни­чения ответственности по договорным и внедоговорным обязательствам. Этот аспект ИДС подробнее будет изложен в следующем разделе настоя­щего исследования.

Правовой режим услуги в общепринятом классическом понимании связан исключительно с частным интересом заказчика и непосредственной оплатой за счет его средств. Такой же подход используется и в здраво­охранной сфере. Однако статьей 84 Закона № 323-ФЗ^[5] сделано важное уточнение, согласно которому медицинские организации, участвующие в реализации программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, вправе оказывать платные медицинские услуги лишь на иных условиях, чем предусмотрено указанными програм­мами. Такой правовой механизм призван отграничить условия предостав­ления платных медицинских услуг от медицинской помощи, оказываемой по полису ОМС, и не допустить подмены бесплатной медицинской помо­щи помощью на прямой платной основе. Законодательные нормы о предо­ставлении платных медицинских услуг на иных условиях, чем медицин­ская помощь в рамках госгарантий, получали развитие в соответствующих актах Правительства Российской Федерации. Так, на протяжении послед­него десятилетия действовало Постановление Правительства РФ от 4 ок­тября 2012 года № 1006, но 1 сентября 2023 года вступило в силу Поста­новление Правительства РФ от 11 мая 2023 года № 736, которым утвер­ждены Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг. Конечно, Постановление № 736^[6] является документом неоспоримой юридической силы. Его нормы (единые требования) на три года становятся своего рода дорожной картой не только для медицинских организаций (государственных и частных), но и для органов исполнитель­ной власти федерального значения, которые осуществляют функции надзора и контроля в сфере охраны здоровья. При этом в российской пра­вовой системе действует правило, согласно которому любое нарушенное имущественное или неимущественное право подлежит защите. Такую за­щиту могут предоставить не только надзорные органы, но и суд.

Структура Постановления № 736^[7] включает семь разделов, в кото­рых логично размещены 52 пункта, обязательных для исполнения всеми медицинскими организациями, независимо от их организационной право­вой формы. При этом само Постановление № 736 отличается преемствен­ностью - в нем сохранены базовые правила, к которым привыкли исполни­тели медицинских услуг, но появились и новые. Они отражают предше­ствующий 10-летний опыт регулирования рынка медицинских услуг и те изменения, которые произошли в законодательстве РФ и которые затраги­вают сферу оказания медицинских услуг (статья 16 Закона о защите прав потребителей, статья 37 Закона № 323-ФЗ об охране здоровья и другие).

Структура Постановления Правительства РФ от 11 мая 2023 года № 736 включает:

I. Общие положения (пункты 1-6).

II. Условия предоставления платных медицинских услуг (пункты 7-11).

III. Информация об исполнителе и предоставляемых им платных меди­цинских услугах (пункты 12-21).

IV. Порядок заключения договора и оплаты платных медицинских услуг (пункты 22-34).

V. Порядок предоставления платных медицинских услуг (пункты 35-41).

VI. Особенности оказания платных медицинских услуг (выполнения работ) при заключении договора дистанционным способом (пункты 42-50).

VII. Ответственность исполнителя при предоставлении платных медицин­ских услуг (пункты 51-52).

В разделе I «Общие положения» уточнено само понятие платных ме­дицинских услуг. Под ними понимаются услуги, предоставляемые на воз­мездной основе за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров доброволь­ного медицинского страхования. Заметим: прежде в определении платных медицинских услуг не указывались средства работодателей. Откорректи­рованное понятие по сути зафиксировало сложившуюся практику оказания платных медицинских услуг по заявкам работодателей на проведение, например, отдельных лечебно-диагностических и профилактических меро­приятий, обязательных (стандартных) медицинских осмотров, скрининго­вых программ, позволяющих выявить у работающих граждан заболевание на ранней стадии или предрасположенность к нему. Это вполне логично в свете долгосрочной национальной политики по народосбережению. В раз­деле I названы также стороны договора: заказчик, исполнитель, потреби­тель (пациент) - прямо, без отсылки к Закону о защите прав потребителей. Здесь уместно подчеркнуть, что потребитель, получающий платные меди­цинские услуги, является одновременно и пациентом. Соответственно, на него распространяются права и обязанности, поименованные в Законе № 323-ФЗ (статьи 19, 20, 21, 22, 27)^[8]. Подчеркнем: договор на оказание платных медицинских услуг - это публичный договор. Он предполагает, что традиционная медицинская организация или частнопрактикующий врач (индивидуальный предприниматель) оказывает платные медицинские услуги каждому, кто хочет заключить соответствующий договор, и не вправе отказать пациенту, если может оказать нужную ему услугу в рамках лицензии на медицинскую деятельность (исключение - медицинское про­тивопоказание). Также при заключении договора медицинская организа­ция или частнопрактикующий врач не вправе отдавать предпочтение од­ному пациенту перед другим - например, отказать в госпитализации одно­му, чтобы освободить место в палате для другого «платного» пациента. Таким образом, к договору платных медицинских услуг применяются те же нормы гражданского законодательства, что и к другим договорам услуг. Медицинская организация (исполнитель) по заданию пациента (по­требитель) обязуется оказать услуги, а потребитель обязуется их оплатить (статьи 426 и 783 ГК РФ). Однако существуют и специальные нормы, ко­торые относятся только к правоотношениям между медицинской органи­зацией и пациентом и которые обязательны для исполнения: предвари­тельное информированное добровольное согласие пациента на любое ме­дицинское вмешательство (оформляется в письменном виде); правила ока­зания медицинской помощи по видам медицинской помощи; порядки ока­зания медицинской помощи; стандарты медицинской помощи; клиниче­ские рекомендации (протоколы). Таким образом, заключение и исполнение договора регулируется не только Гражданским кодексом РФ, Законом о защите прав потребителей, но и Правилами предоставления медицинских услуг (статья 36 Правил № 736).

Для правоотношений в сфере оказания медицинских услуг на прямой платной основе не менее важен раздел II Правил № 736^[9], регламентирую­щий условия предоставления платных медицинских услуг. Как и прежде, при заключении договора пациенту (потребителю) и (или) заказчику предоставляется в доступной форме информация о возможности получе­ния медицинской помощи без взимания платы в рамках программы госга­рантий или территориальной программы госгарантий бесплатного оказа­ния гражданам медицинской помощи (пункт 7 Правил № 736). По нашему мнению, формулировка «при заключении договора» означает, что до мо­мента, когда пациент (потребитель) подписал договор, исполнитель (меди­цинская организация) предоставил ему указанную информацию. Во избе­жание конфликтов, перерастающих в судебное разбирательство, целесооб­разно указанную информацию вынести в шапку договора и предусмотреть строчку, где пациент сможет поставить свою подпись. По такому же прин­ципу целесообразно вынести в шапку договора и обязанность пациента со­блюдать режим назначенного лечения и правила поведения пациента в ме­дицинской организации, а такая обязанность для него предусмотрена пунктом 20 Правил № 736. Обратим внимание еще на одну важную норму. Правила № 736 обязывают исполнителя (медицинскую организацию) для оказания платных медицинских услуг получить письменное согласие по­требителя (пациента) и (или) заказчика на их оказание. По нашему мне­нию, такое согласие целесообразно разместить либо в шапке договора, ли­бо в разделе «Условия оказания платных медицинских услуг». Хотя ряд медицинских организаций оформляют согласие пациента на оказание платных медицинских услуг в виде самостоятельного документа как при­ложения к договору.

Особого внимания заслуживает пункт 8 Правил № 736. В нем прямо, без отсылки к Закону № 323-ФЗ, зафиксировано прежнее право медицин­ских организаций, участвующих в реализации программ госгарантий, ока­зывать платные медицинские услуги. Однако для реализации этого права на практике медицинская организация должна выполнить обязательные условия, указанные подпунктами «а»-«г». Так, в подпункте «а» отражен закрытый (исчерпывающий) перечень случаев, когда медицинская органи­зация - участник реализации программы госгарантий, может оказывать услуги на прямой платной основе. Схожий перечень был и в Правилах № 1006, но без особой конкретики. Существенное отличие ранее действо­вавших условий состоит и в том, что Правилами № 736 исключен запрет на взимание платы за оказание медицинской помощи в неотложной форме. И, наконец, особенно важным для правоотношений по поводу оказания платных медицинских услуг является содержащееся в подпункте «а» ука­зание, что следует понимать под иными условиями. Это указание сделано в привязке к конкретным случаям. Так, на прямой платной основе меди­цинские организации - участники реализации программы госгарантий, имеют право:

1) назначать и применять по медицинским показаниям лекарствен­ный препарат не из Перечня жизненно необходимых и важнейших лекар­ственных препаратов, если его назначение и применение не были обуслов­лены жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непе­реносимости, а также такой лекарственный препарат не закупается за счет бюджетных ассигнований бюджетов всех уровней;

2) применять медицинские изделия и лечебное питание, в том числе специализированные продукты питания, если они не закупаются за счет бюджетных ассигнований бюджетов всех уровней и не подлежат оплате в рамках программы госгарантий и территориальной программы госгаран­тий (по Правилам № 1006 медицинские изделия и лечебное питание могли быть оплачены пациентом, если они не входили в стандарт медицинской помощи). При этом по-прежнему лекарственные препараты, медицинские изделия или лечебное питание назначаются и применяются на бесплатной для пациентов основе, если они входят в стандарты медицинской помощи и (или) клинические рекомендации;

3) по желанию пациента устанавливать пост медицинского наблюде­ния при оказании медицинской помощи в стационарных условиях при от­сутствии медицинских показаний к его установлению. При прежнем ре­жиме регулирования платных медицинских услуг индивидуальный пост медицинского наблюдения в круглосуточных стационарах полагался толь­ко тем, у кого для этого были медицинские показания. Родственники сами искали сиделок, если хотели обеспечить лучший уход за больным. Теперь медицинская организация может предложить такую услугу на прямой платной основе. Но как и прежде, при наличии медицинских показаний индивидуальный пост медицинского наблюдения будет установлен на без­возмездной основе в рамках госгарантий.

Подпункт «б» пункта 8 Правил № 736 повторяет содержание части 5 статьи 84 Закона № 323-ФЗ, согласно которой медицинские организации - участники реализации программы госгарантий/территориальной програм­мы госгарантий имеют право оказывать гражданам платные медицинские услуги анонимно. Подпункт «г» пункта 8 Правил № 736 повторяет норму части 5 статьи 84 Закона № 323-ФЗ о предоставлении платных медицин­ских услуг при самостоятельном обращении за ними, за исключением слу­чаев и порядка, которые установлены статьей 21 Закона РФ № 323-ФЗ, а также за исключением оказания медицинской помощи в экстренной форме (подпункт «г» пункта 8 Правил № 736). Сделаем небольшое отступление, важное для понимания причины и сути конфликтов (споров), которые по- прежнему возникают из-за произвольного толкования статьи 21 Закона РФ № 323-ФЗ^[10]. Названная статья регулирует порядок выбора врача и меди­цинской организации для получения медицинских услуг в составе меди­цинской помощи. В ней установлено, что первичная медико-санитарная помощь оказывается по территориально-участковому принципу. Оказание первичной специализированной медицинской помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, а плановой специализирован­ной стационарной помощи - по направлению врача амбулаторно-поли­клинического учреждения. Как такой режим работает? В государственной поликлинике пациент, застрахованный по ОМС, по общей записи может прийти на прием к врачу-терапевту участковому, а может заплатить за прием, если нет полиса. По направлению врача-терапевта участкового за­страхованное лицо может попасть на плановый прием к узкому специали­сту (окулист, отоларинголог, невролог, кардиолог, ревматолог и т.д.) в те­чение 14 дней, но может заплатить по договору, если хочет попасть быст­рее (сроки установлены в территориальной программе ОМС). Такой же режим предоставления медицинских услуг касается лабораторных и ин­струментальных исследований. Направление дает лечащий врач.

Закон РФ от 21.11.11 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» Статья 70. Лечащий врач

2. Лечащий врач организует своевременное квалифицированное об­следование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей...

Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицин­ской помощи.

Нередко это вызывает острое недовольство у пациентов («торгуете очередью» - распространенная оценка в соцсетях), а также необоснован­ное требование страховщиков восстановить «нарушенное» право пациента на бесплатную медицинскую помощь. Правовая позиция медицинской ор­ганизации (исполнителя) в такой ситуации может быть следующей. Если лечащий врач решил, что при заболевании у пациента требуемый им ана­лиз не нужен (не входит в клинические рекомендации или в стандарт ока­зания медицинской помощи), то направление на бесплатное исследование врач не выдает. Исследование для пациента будет платным.

Другой пример: если показана компьютерная томография легких, по направлению врача она будет бесплатной для пациента, а не показана - платной. Такой же режим действует и в отношении плановой госпитализа­ции пациента. В этом случае направление лечащего врача выступает доку­ментом, подтверждающим необходимость лечения в условиях круглосу­точного стационара. Иными словами: в случае наличия медицинских пока­заний к госпитализации пациенту не могут отказать в бесплатном лечении и предложить заключить договор на оказание платных медицинских услуг. Если же направления врача нет, это расценивается как отсутствие меди­цинских показаний для плановой госпитализации. Соответственно, все ви­ды лечебно-диагностических вмешательств оплачиваются из личных средств пациента. В практике встречаются ситуации, когда застрахован­ный по ОМС пациент при нахождении в стационаре хочет пройти допол­нительные обследования, которые не связаны с основным поводом к его госпитализации. Например, по направлению лечащего врача пациент гос­питализирован в многопрофильную клинику для оказания помощи по травматологии. В клинике есть современное отделение ультразвуковой ди­агностики с опытными специалистами. Логично, что пациент хочет пройти УЗИ органов брюшной полости, поскольку в анамнезе у него хронический панкреатит, но в период госпитализации нет его клинических проявлений (находится вне обострения). В таких случаях обследование на платной для пациента основе совершенно обоснованно. Если же в период госпитализа­ции наблюдаются клинические проявления острого панкреатита, УЗИ бу­дет выполнено бесплатно, как и другие исследования, необходимые для определения дальнейшей тактики ведения такого пациента, вплоть до пе­ревода в профильное отделение.

Обратим внимание на ситуации, когда застрахованный по ОМС па­циент желает получить платную медицинскую услугу за пределами амбу­латорно-поликлинического учреждения, к которому он прикреплен, во- первых, в отсутствие направления лечащего врача, во-вторых, при ненад­лежащем оформлении направления. Тот и другой случаи стали предметом рассмотрения Верховным судом РФ. 7 августа 2023 года по центральным каналам российского телевидения прошла резонансная информация о ре­шении Верховного суда, признавшего законным запрет проводить УЗИ без направления лечащего врача (решение ВС РФ от 14.04.2023 года № АКПИ 23-158 «Об отказе в удовлетворении заявления о признании недействую­щими в части пункта 9, абзаца второго пункта 11, пунктов 13, 14 Правил проведения ультразвуковых исследований, утв. Приказом МЗ РФ от 08.06.2020 № 557н»). Ее растиражировали как запрет на проведение необ­ходимых диагностических исследований по желанию пациента.

Поводом для вынесения решения стал иск одной из пациенток част­ной медицинской организации, которой отказали в проведении УЗИ в от­сутствие оформленного должным образом направления врача. Зададимся вопросом: какое значение для деятельности исполнителя и потребителя медицинских услуг имеет указанное решение Верховного суда? Оно под­твердило, что в силе остаются нормы, которые утвердил Минздрав России: УЗИ проводится по назначению врача, фельдшера или акушерки в случае, если на них возложены отдельные функции лечащего врача. Схожая пра­вовая позиция зафиксирована в другом решении Верховного суда, соглас­но которому при прохождении магнитно-резонансной томографии (МРТ) пациенту необходимо получить направление от лечащего врача. Причем в направлении должно быть указано наименование конкретной медицинской организации, в которой он может пройти назначенное исследование.

Такое решение Верховный суд принял по результатам рассмотрения гражданского иска гражданина, страдающего от боли в спине. Суть дела состоит в следующем. Частная медицинская организация, в которую обра­тился пациент, отказала в проведении МРТ, так как в направлении не было необходимых данных, в том числе наименования клиники. Истец и его ад­вокат истолковали наличие направления как возможность обратиться в любую клинику (поликлинику), предоставляющую такую услугу, а отказ частной клиники в проведении МРТ - как нарушение права пациента на получение отдельной платной услуги (обязывает получить дополнитель­ную услугу - консультацию врача) и затягивание лечения. Высший судеб­ный орган по гражданским делам постановил, что согласно Закону РФ № 323-ФЗ^[11] только лечащий врач организует обследование и лечение па­циента. Верховный суд указал, что установленные Минздравом России правила рентгенодиагностики закрепляют обязанность лечащего врача оформить направление надлежащим образом, но не устанавливают обре­менений для пациентов и не ограничивают их права на выбор медицин­ской организации. Полезная ссылка: приказ Минздрава России от 09.06.2020 № 560н (ред. от 18.02.2021) «Об утверждении Правил проведе­ния рентгенологических исследований» (зарегистрировано в Минюсте РФ 14 сентября 2020 года. Регистрационный № 59811).

Пункт 9 Правил № 736^[12]регулирует условия использования матери­ально-технической базы и привлечения медицинских работников для ока­зания платных медицинских услуг. Прежние Правила № 1006 не регулиро­вали указанных вопросов. Для государственных и муниципальных учре­ждений здравоохранения использование материально-технической базы и привлечение медицинских работников для оказания платных медицинских услуг устанавливают их учредители, а для частных медицинских организа­ций - их руководители (такой же подход действует и в отношении прайс- листа). Привлечение медицинских работников к оказанию платных меди­цинских услуг требует соблюдения действующего режима. О чем идет речь? Нередко контролеры признают нарушением, когда из средств ОМС оплачивают работу врача учреждения здравоохранения (государственного или муниципального), который не выполняет план государственного зада­ния, установленный ему по врачебной функции, но при этом принимает так называемых платных пациентов. С другой стороны, оказание учрежде­ниями здравоохранения в течение основного времени платных медицин­ских услуг продолжает вызывать споры с учредителями, органами госу­дарственного контроля и общественными организациями. Правовая пози­ция медицинской организации (исполнителя) о допустимости указанного режима оказания платных медицинских услуг оправданно может базиро­ваться на пункте 4 статьи 9.2 Закона РФ о коммерческих организациях^[13], согласно которому учреждение здравоохранения имеет право сверх уста- новленного госзадания оказывать услуги, которые относятся к основным видам его деятельности, за плату. В случаях, регулируемых федеральными законами, платные медицинские услуги могут оказываться даже в преде­лах установленного государственного задания.

Обратимся к разделу II Правил № 736, в котором регламентированы условия предоставления платных медицинских услуг. Согласно пункту 10 платные медицинские услуги организуются и оказываются:

S в соответствии с положением об организации оказания медицин­ской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждает Мин­здрав России;

S в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, кото­рые утверждает Минздрав России и которые обязательны для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

S на основе клинических рекомендаций;

S с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых Мин­здравом России.

Прежними Правилами № 1006 медицинская организация обязыва­лась соблюдать лишь порядки оказания медицинской помощи. Расширен­ные требования означают, что любой пациент, обратившийся в медицин­скую организацию, должен получить медицинскую помощь на основании клинических рекомендаций, в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам и в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, а также с учетом действующих стандартов медицинской помощи. Согласно пункту 11 Правил № 736 платные меди­цинские услуги должны соответствовать номенклатуре медицинских услуг, утверждаемой Минздравом России, и могут предоставляться в пол­ном объеме стандарта медицинской помощи либо в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, а также в объе­ме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи. Таким образом, Правила № 736 сохранили прежнюю вариабельность отно­сительно стандарта медицинской помощи, но теперь, чтобы выйти за пре­делы стандарта в большем или меньшем объеме, нужно получить письменное согласие пациента. Это означает также, что в медицинской карте пациента должен находиться вклеенный документ (согласие), под­тверждающий согласие пациента получить медицинскую помощь вне стандарта. Разумеется, каждый врач должен знать стандарт медицинской помощи в рамках конкретного заболевания (или состояния) и изложенное выше требование Правил № 736. В противном случае он может даже не догадаться взять с пациента такое согласие. Уместно подчеркнуть, что надлежащее ведение медицинской документации - лицензионное требо­вание.

В разделе III Правил № 736 представлен Перечень обязательной ин­формации об исполнителе и предоставляемых им платных медицинских услугах. Как и прежде, на инфостендах и сайте медицинская организация должна разместить:

S информацию о медицинской организации и о предоставляемых ею платных медицинских услугах (пункт 12 Правил № 736), о лицензии на осуществление медицинской деятельности, ее номер и сроки действия, а также об органе, выдавшем лицензию (пункт 16);

S адрес юридического лица, ОГРН, ИНН, а для индивидуального предпринимателя - Ф.И.О., адрес, ОГРНИП (пункт 13 «а»);

S сведения о медицинских работниках, участвующих в предоставле­нии платных медицинских услуг, об уровне их образования и квалифика­ции, графике их работы (пункт 17, подпункты «д» и «е»);

S образцы договоров об оказании платных медицинских услуг (пункт 17, подпункт «ж»);

S государственные и муниципальные учреждения здравоохранения должны предоставить адреса и телефоны учредителя, ТО Росздравнадзора и ТУ Роспотребнадзора, а также территориального фонда ОМС.

Из новшеств. Во-первых, медицинская организация обязана сооб­щить пациенту, сколько ему придется ожидать предоставления платных медицинских услуг (в Правилах № 1006 такая обязанность не была преду­смотрена для медицинской организации). При этом срок ожидания меди­цинской помощи как регулировался, так и продолжает регулироваться тер­риториальной программой госгарантий, ежегодно утверждаемой постанов­лением правительства субъекта Российской Федерации. Во-вторых, меди­цинская организация должна проинформировать пациентов о лицах, име­ющих право на получение льгот как на основании закона РФ, так и соглас­но локальным актам медицинской организации (подпункт «з» пункта 17 Правил № 736) (в Правилах № 1006 таких требований не было предусмот­рено). В-третьих, информация должна доводиться до пациента не только в доступной, но и в наглядной форме (пункт 18 Правил № 736). При этом ре­гулятор не уточнил, что подразумевается под доступностью и наглядно­стью. По-видимому, информация должна быть доступной для понимания, а наглядность - с элементами творчества, когда к тексту добавляется пик­тограмма, какие-то знаки, логотипы, картинки и т.д. В-четвертых, должны быть ссылки на стандарты оказания медицинской помощи и клинические рекомендации (подпункт «в» пункта 17 Правил № 736). Полагаем, что данное правило касается тех документов, которые медицинская организа­ция использует в своей деятельности. Источниками ссылок должны высту­пать интернет-портал правовой информации www.pravo.ru, а также сайт Минздрава России https://cr.minzdrav.gov.ru, где размещен Рубрикатор клинических рекомендаций. В-пятых, медицинская организация обязана разместить на своем инфостенде и сайте информацию о методах оказания медицинской помощи и связанных с ними рисках, видах медицинского вмешательства и связанных с ними рисках, видах оказания медицинской помощи, последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи (подпункт «в» пункта 13, подпункт «д» пункта 14 во взаимосвязи с пунктом 18 правил № 736). Непонятно, для какой цели такое нововведе­ние повторяет содержание статьи 20 Закона № 323-ФЗ, в которой отражено правовое содержание информированного добровольного согласия пациен­та на медицинское вмешательство. И уж совсем неожиданной выглядит обязанность индивидуального предпринимателя (исполнителя медицин­ской услуги) предоставить потребителю адрес (адреса) местожительства (подпункт «в» пункта 14). Такое требование вступает в явное противоре­чие с правом гражданина на защиту его персональных данных и неприкос­новенности частной жизни. Можно предположить, что адрес врача - инди­видуального предпринимателя потребуется пациенту (потребителю) для подачи искового заявления в суд. Но в случае необходимости суд всегда может установить его место проживания. Надеемся, что указанное требо­вание будет надлежащим образом откорректировано. Но до этого времени врач - индивидуальный предприниматель должен выполнять информаци­онное требование Правил № 736. Наконец, медицинская организация (ис­полнитель) обязана доводить до потребителя и (или) заказчика информа­цию о форме и способах направления обращений (жалоб) в органы госу­дарственной власти и организации, а также сообщать им адрес электрон­ной почты (при наличии), на который может быть направлено обращение (жалоба). Указанная часть требований, установленных пунктом 21 Правил № 736, осталась без изменений, а вот вторая часть требований поставила точку в спорах о сроках предоставления ответа по обращению гражданина. В ней прямо указано: «При предъявлении потребителем и (или) заказчиком требований, в том числе при обнаружении недостатков выполненной рабо­ты (оказанной медицинской услуги), исполнитель рассматривает и удовле­творяет заявленные требования (направляет отказ в удовлетворении заяв­ленных требований) в сроки, установленные для удовлетворения требова­ний потребителя». Иными словами, в сроки, установленные Законом о за­щите прав потребителей (в течение 10 дней) медицинская организация ли­бо удовлетворяет заявленные требования потребителя (пациента), либо направляет ему отказ в удовлетворении заявленных требований.

Раздел IV Правил № 736 содержит порядок заключения договора и оплаты оказанных медицинских услуг. Как и прежде, договор заключается в письменной форме (пункт 22 Правил № 736). Как и прежде, возможно заключение договора на анонимное лечение. В таком договоре должны быть те же обязательные реквизиты, что и обычно: Ф.И.О., адрес места жительства и иные адреса для ответа на обращение, телефон (пункт 23 Правил № 736). Но сведения о пациенте вносят с его слов (так установил регулятор), то есть без проверки документов, удостоверяющих личность.

Практика показывает, что у медицинских организаций нет единой позиции, как работать с анонимными договорами. Одни из них полагают, что слишком высоки риски, другие оказывают анонимную медицинскую помощь, несмотря на такие риски. На наш взгляд, возможны две стратегии работы с пациентами, которые отказываются предоставлять (показывать) паспорт для заключения договора. Однако заметим, что риски ненулевые, если медицинская организация выбирает стратегию не заключать договор с пациентом без предъявления им паспорта. Во-первых, договор оказания платных медицинских услуг - это публичный договор (мы это уже отмеча­ли), и потребитель вправе потребовать письменное объяснение, почему с ним отказываются заключить анонимный договор, когда законом преду­смотрена возможность анонимного лечения. Для отказа заключить договор с анонимным пациентом, по нашему мнению, служат два правовых осно­вания. Во-первых, медицинская организация не имеет права оказывать ме­дицинскую услугу без письменного оформления информированного доб­ровольного согласия пациента, и это согласие не может быть анонимным (статья 20 Закона РФ № 323-ФЗ). Это главный аргумент для пациента. Во- вторых, медицинский работник обязан вносить сведения о пациенте в его ме­дицинскую карту на основании документа, удостоверяющего личность, - та­ковы требования приказов Минздрава РФ от 15.12.2014 № 834 и от 05.08.2022 № 530н^[14]. Кроме того, медицинская организация в условиях анонимного договора рискует не исполнить обязанность предоставить све­дения, составляющие врачебную тайну, по запросу правоохранительных органов (часть 4 статьи 13 Закона РФ № 323-ФЗ). Возможно также непред­намеренное нарушение российского законодательства в части определения совершеннолетия, что чревато оказанием медицинских услуг несовершен­нолетнему пациенту без согласия его законного представителя. Считаем также абсурдным и само подтверждение полномочий законного предста­вителя несовершеннолетнего (пациента) на условиях анонимности самого пациента.

Главное нововведение Правил № 736 - заключение дистанционного договора (через Интернет). Подчеркнем: это право медицинской организа­ции, но не ее обязанность. Идентификация пациента для заключения дого­вора возмездного оказания медицинских услуг может проходить с помо­щью единой системы идентификации и аутентификации (ЕСИА). Это ко­гда вместо привычной подписи пациент должен использовать свою элек- тронную подпись (простую, усиленную квалифицированную или усилен­ную неквалифицированную), а медицинская организация - усиленную квалифицированную электронную подпись руководителя или иного упол­номоченного лица. При этом перед заключением дистанционного договора пациент должен иметь возможность ознакомиться с описанием платных медицинских услуг и информацией, которая размещена на главной стра­нице официального сайта медицинской организации (пункт 43 Правил № 736). По установленному правилу, дистанционный договор считается заключенным со дня оформления пациентом согласия (акцепта), в том числе путем совершения действий по выполнению условий договора (пункт 45 Правил № 736). Таким действием может быть, например, внесе­ние платы в отношении заявленных медицинских услуг, что позволит со­кратить число неявок пациентов, записавшихся на врачебный прием, но не явившихся без объяснения причин. Кроме того, регулятор установил обя­занность медицинской организации предоставить пациенту подтверждение заключения договора или иной идентификатор, а также экземпляр договора или выписку из него (по требованию пациента) (пункт 46 правил № 736).

Обратим внимание на то, как Гражданский кодекс РФ и Закон о за­щите прав потребителей (ЗоЗПП) влияют на правоотношения, возникаю­щие между пациентом и медицинской организацией по поводу предостав­ления платных медицинских услуг. Согласно указанным законодательным актам, условия договора не могут менять положения закона на:

S выбор способа оплаты оказанных услуг (статья 16.1 ЗоЗПП);

S выбор территориальной подсудности рассматриваемого спора, вы­текающего из договора об оказании платных медицинских услуг (часть 7 статьи 29 ГПК РФ; статья 17 ЗоЗПП);

S выбор средств и способов защиты нарушенных прав (статья 17, 42.3 ЗоЗПП);

S односторонний отказ от договора (статья 782 ГК РФ, статья 32 ЗоЗПП);

S установление условий договора, ограничивающих ответственность медицинской организации.

Недопустимые условия договора, ущемляющие права потребителя, а также запреты и обязанности, налагаемые на продавца и исполнителя, со­держатся в статье 16 ЗоЗПП (в редакции Федерального закона от 01.05.2022 № 135-ФЗ). Они имеют непосредственное отношение к регули­рованию медицинской деятельности. В пользу такого утверждения свиде­тельствуют нарушения в договорах на платные медицинские услуги, кото­рые выявляют надзорные органы в лице Росздравнадзора и(или) Роспо­требнадзора и которые продолжают вызывать споры, нередко выходящие на уровень судебного разбирательства.

Важно. Условия договора об оказании платных медицинских услуг, изменяющие установленные нормативными правовыми актами положения, признаются ничтожными. Обусловливать оказание одних услуг обязатель­ным приобретением других, в том числе вакцин, запрещено законом (пункт 2 статьи 16 ЗоЗШІ). Включение в договор условий, ущемляющих права потребителя, установленных ЗоЗПП, влечет наложение администра­тивного штрафа на должностных лиц в размере от 1 тыс. руб. до 2 тыс. руб.; на юридических лиц - от 10 тыс. руб. до 20 тыс. руб. (часть 2 статьи 14.8 КоАП РФ). Если в результате включения в договор таких условий у пациента возникают убытки, то медицинская организация должна будет их возместить в полном объеме (статьи 15, 166, 267 ГК РФ; статья 1 ЗоЗПП).

Зададимся вопросом о том, когда пациент оплачивает медицинские услуги. Іо общему правилу, пациент должен оплатить медицинские услу­ги в сроки и порядке, указанные в договоре (часть 1 статьи 781 ГК РФ). Отказаться от оплаты в одностороннем порядке пациент не вправе, но за ним остается выбор способа оплаты. Поэтому целесообразно включить в договор два условия, одно из которых по своему желанию пациент может выбрать: 1) медицинские услуги оплачиваются путем 100 % предоплаты; 2) медицинские услуги оплачиваются после того, как исполнитель их фактиче­ски окажет. Очевидно, что в предоплате ничего противозаконного нет: в со­ответствии со статьей 37 ЗоЗПП исполнитель может принять оплату меди­цинских услуг в полном объеме или авансом в момент заключения договора. Однако если в договоре указать только условие о 100 % предоплате, можно столкнуться с последствиями недопустимых договорных условий, ущемля­ющих права потребителя. Роспотребнадзор может решить, что медицинская организация нарушила право пациента в любой момент отказаться от ее услуг (статья 32 ЗоЗПП). При таком развитии событий медицинской органи­зации грозит административный штраф по части 2 статьи 14.8 КоАП РФ.

Очевидно, если пациент оплачивает медицинские услуги до их ока­зания, рисков и хлопот, связанных с неоплатой, у медицинской организа­ции не возникает. Чтобы мотивировать пациента внести предоплату, меди­цинские организации зачастую используют в договоре формулировку «ис­полнение обязательств Исполнителем начинается после внесения оплаты потребителем». На наш взгляд, это вполне оправданно с точки зрения ста­тьи 327.1 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Статья 327.1. Обусловленное исполнение обязательства

Исполнение обязанностей, а равно и осуществление, изменение и прекращение отдельных прав по договорному обязательству, может быть обусловлено совершением или несовершением одной из сторон обязатель­ства определенных действий либо наступлением иных обстоятельств, предусмотренных договором, в том числе полностью зависящих от воли одной из сторон.

Если медицинские услуги оплачиваются после их исполнения, риски у исполнителя ненулевые. Например, пациент прошел МРТ-исследование, но в кассе не появился (ушел), не отвечает на звонки, то есть пациент ре­шил сэкономить. Включается процедура подготовки и направления в его адрес претензии. Если и после этого пациент не оплатит договорное обяза­тельство, исполнитель вправе обратиться в суд по месту жительства или фактического нахождения пациента с заявлением о взыскании долга по обязательным правилам искового производства. Если пациент отказывает­ся платить за оказанные услуги и утверждает, что они выполнены некаче­ственно (например, его не устроило качество МРТ-снимка или его описа­ние, сделанное врачом), включаются следующие правовые процедуры. Медицинская организация предлагает пациенту написать претензию и из­ложить в ней доводы - почему услуги были некачественными, по его мне­нию. Если он отказывается от письменной формы, ему предлагается сфор­мулировать претензию в устном виде. Далее такое обращение фиксируется в порядке, установленном в пункте 3 статьи 13 Закона РФ от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Феде­рации».

Подчеркнем: во всех случаях, когда есть обращение пациента по по­воду качества медицинских услуг, руководитель медицинской организации обязан рассмотреть его совместно с врачебной комиссией (создается в каждой медицинской организации). Данное требование установлено в пунктах 4.6 и 4.24 Порядка создания и деятельности врачебной комиссии, которое утверждено приказом Министерства здравоохранения и социаль­ного развития РФ от 5 мая 2012 года № 502н. Врачебная комиссия в рам­ках своих полномочий рассматривает конкретный случай оказания лечеб­но-диагностических услуг и оформляет соответствующим образом свое решение (пункт 16 Приказа МЗ РФ № 502н). При условии, что медицин­ская услуга оказана качественно, врачебная комиссия признает жалобу (претензию) необоснованной, оформляет выписку из протокола своего ре­шения и направляет вместе с претензией (пункт 18 приказа МЗ РФ № 502н). Забегая вперед, заметим, что решение врачебной комиссии имеет статус доказательства при судебном разбирательстве возникшего меди­цинского спора. Здесь же уместно акцентировать внимание на том, что не­достатки качества товара (работы, услуги) влекут за собой санкции недо­получения по договору. По общему правилу это может быть уменьшение суммы оплаты, дополнительное или большее предоставление.

Иная правовая стратегия возникает в случае причинения вреда здо­ровью, в случае ятрогений и (или) дефектов оказания медицинской помо­щи. По делам о причинении вреда судом, как правило, назначается судеб­но-медицинская экспертиза. И наконец, оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, относится к составу преступлений, предусмот­ренных статьей 238 Уголовного кодекса Российской Федерации. Вопросы регулирования безопасности медицинской деятельности будут изложены нами в следующих разделах настоящего исследования. А в завершение этой части исследования остановимся на сути основных нарушений, выяв­ляемых надзорными органами в ходе проведения в медицинских организа­циях контрольных (надзорных) мероприятий по поводу соблюдения ис­полнителями (медицинскими организациями) установленного режима ока­зания платных медицинских услуг. Они сводятся к следующему.

Первое. В договоре с пациентом отсутствует точный перечь оказыва­емых медицинских услуг. Медицинские организации, особенно многопро­фильные, указывают в договоре с пациентом, что будут оказывать ему услуги в соответствии с видами деятельности, перечисленными в лицензии на медицинскую деятельность. Но ведь очевидно, что пациент вряд ли бу­дет заказывать весь перечень медицинских услуг, поименованных в при­ложениях к лицензии. В разделе «Предмет договора» должно быть указа­но, какая медицинская услуга либо какой точный перечень услуг будет оказан по договору. Дополнительные услуги, в которых возникла необхо­димость, прописываются в дополнительном соглашении к договору либо в отдельном договоре. Если медицинская организация указывает медицин­ские услуги без конкретики и без конкретики оформляет кассовый чек, она может быть привлечена за нарушение порядка работы контрольно- кассовой техники (часть 4 статьи 14.5 КоАП РФ). Бесспорно, точный пере­чень услуг - это существенное условие договора оказания и оплаты меди­цинских услуг. Если этой конкретики нет в договоре, пациент может за­явить в суде, что договор недействителен, и в такой парадигме будет впра­ве вернуть деньги за оказанные услуги. При этом он может не оспаривать сам договор, а настаивать, что некоторые платные медицинские услуги не согласовывал, а потому и не должен их оплачивать. Кроме того, если в ре­зультате проверки надзорного органа будет установлено, что медицинская организация нарушила законные права пациента (потребителя), тот может обратиться с полученным от надзорного органа мотивированным заключе­нием в суд и потребовать компенсацию морального вреда.

Второе. В договор включается согласие пациента на обработку его персональных данных. И делается это, вероятно, чтобы снизить количе­ство подписываемых пациентом документов. Однако согласно закону со­гласие на обработку персональных данных - это право, а не обязанность пациента (статья 9 Закона РФ № 152-ФЗ)^[15]. Подчеркнем: медицинская ор­ганизация обязана соблюдать право пациента - давать или не давать согла­сие на обработку его персональных данных. Поэтому включение в договор согласия на обработку персональных данных вполне обоснованно будет расценено как принуждение пациента. Претензию медицинской организа­ции могут предъявить не только инспекторы надзорных органов (Роском­надзора и (или) Росздравнадзора), но и сам пациент. Нередки ситуации, ко­гда пациент отказывается давать согласие на обработку его персональных данных. Для таких случаев регулятор предусмотрел норму, согласно кото­рой медицинская организация всё равно будет вправе обрабатывать его персональные данные, но лишь в объеме, необходимом для исполнения договора (пункт 5 части 1 статьи 6 № 152-ФЗ).

Третье. В заключаемом договоре пациент не уведомлен о возмож­ных последствиях оказания платных медицинских услуг. Исполнители (медицинские организации) полагают: если пациент подписал информиро­ванное добровольное согласие на медицинское вмешательство, он получил всю необходимую для него информацию. Однако в Правилах № 736 регу­лятор указал обязательную информацию, которую исполнитель обязан до­нести до потребителя.

Четвертое. Раздел «Права и обязанности сторон» не содержит обя­зательного указания о том, что медицинская помощь оказывается в соот­ветствии с правилами оказания медицинской помощи, порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи. В этом же разделе не прописан порядок и условия выдачи медицинских документов потребителю. Придумывать что-либо нет необходимости. Достаточно указать, что медицинские доку­менты выдаются пациенту в соответствии с приказом Минздрава РФ от 31.07.2020 № 789 «Об утверждении порядка и сроков предоставления ме­дицинских документов (их копий) и выписок из них».

Таким образом, договор возмездного оказания медицинских услуг является консенсусной, взаимной, возмездной сделкой, а предоставляемые на его основе медицинские услуги имеют самостоятельную потребитель­скую ценность для пациентов.

Особого внимания заслуживают правоотношения в системе обяза­тельного медицинского страхования (ОМС) между страховщиком и меди­цинской организацией, так как они являются гарантом предоставления за­страхованным гражданам бесплатной медицинской помощи определенных объемов и качества. В правовой системе Российской Федерации обяза­тельное медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья, которая призвана обеспечивать всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской помощи (при наступлении страхового случая) за счет накоп­ленных средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих програм­мам обязательного медицинского страхования. В упрощенном виде обяза­тельное медицинское страхование реализуется по заданной в установлен­ном порядке схеме:

J страхователи на договорной основе перечисляют взносы на ОМС за застрахованных лиц;

J страховые медицинские организации выдают застрахованным ли­цам страховые медицинские полисы (имеют одинаковую силу на всей тер­ритории Российской Федерации) и заключают договоры со страхователями и с медицинскими организациями;

J медицинские организации, участвующие в реализации программы ОМС, на договорной основе оказывают застрахованным лицам медицин­ские услуги и передают реестры пролеченных в страховую медицинскую организацию, которая выдала им полис;

J страховая медицинская организация на договорной основе опла­чивает понесенные расходы медицинской организации за счет средств ОМС, получаемых от Федерального фонда ОМС.

Созданные таким образом механизмы внебюджетного финансирова­ния обеспечивают финансовый поток в систему оказания медицинских услуг застрахованным гражданам. При этом медицинская организация, участвующая в реализации программ ОМС на договорной основе, получа­ет соответствующее финансовое обеспечение на покрытие затрат, связан­ных с оказанием медицинской помощи застрахованным гражданам. А па­циент в случае заболевания или травмы получает гарантированный объем медицинских услуг и при достаточном страховом покрытии не тратит лич­ные средства на лечение, если случается в том потребность.

Таким образом, будучи социальным по своей природе, обязательное медицинское страхование законодательством Российской Федерации пози­ционируется в качестве договорного (коммерческого) страхования как в фи­нансовой сфере, так и в сфере производства медицинских услуг, предостав­ляемых застрахованным гражданам. Остановимся более подробно на право­вом режиме осуществления медицинской деятельности в системе ОМС.

1.