1.3. Правовая коллизия недопустимости отказа в оказании медицинской помощи и риска неоплаты медицинской помощи сверх установленных объемов
Бесспорно, медицинская деятельность осуществляется в договорной форме оказания медицинских услуг, в том числе в форме прямого возмездного оказания и в форме действия в чужом интересе без поручения (глава 50 ГК РФ).
Особенность в том, что объектом при осуществлении медицинской деятельности является здоровье человека. Соответственно, неблагоприятные последствия в случае причинения вреда здоровью из-за действий или бездействия медицинских работников имеют деликтный (внедоговорной) характер. Другой особенностью медицинской деятельности является то, что она осуществляется в условиях как неполного знания об организме человека и течения в нем нормальных и патологических процессов, так и несовершенства существующих стандартов медицинской помощи (разговор об этом впереди). Иными словами, медицинская помощь - это категория, неразрывно ассоциированная с категорией здоровья. Она оказывается во благо здоровья, а также по единым профессиональным и юридическим правилам. При этом медицинское воздействие на здоровье юридическими нормами не регулируется - нельзя переливать несовместимую кровь, накладывать шину через один сустав и т.д. не потому, что запрещено законом, а потому, что так принято в профессиональной среде по умолчанию. Это означает, что медицинская помощь всегда является обязательной нетоварной технологической составляющей медицинской услуги, а ее содержанием служат профессиональные действия медицинского характера. Именно за отступление от писаных или неписаных медицинских правил во вред здоровью пациента исполнители медицинских услуг несут деликтную ответственность. Но чтобы стать объектом оборота, медицинские услуги, как и прочие виды услуг, подлежат определению (измерению) с приданием свойственных им параметров в отношении как объема, так и качества встречного предоставления.В системе ОМС перечень таких параметров и обязательств предусматривается договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Организационная природа такого договора попадает под действие статьи 420 Гражданского кодекса РФ (далее - ГК РФ), согласно которой договором признается соглашение двух или нескольких лиц об установлении, изменении или прекращении гражданских прав и обязанностей. В рамках заключаемого договора медицинская организация принимает на себя гражданское обязательство совершить определенные действия в пользу третьих лиц (застрахованных граждан) посредством предоставления им медицинской помощи определенного объема и качества при наступлении страхового случая, а также ряд других обязательств, указанных в типовом договоре. Форму типового договора утверждает российский Минздрав в соответствии с частью 11 статьи 39 Закона РФ № 326-ФЗ об обязательном медицинском страховании и подпунктом 5.2.132 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 19 июня 2012 года № 608.В настоящее время действует типовая форма, утвержденная приказом МЗ РФ от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрировано в Минюсте РФ 13.01.2021, регистрационный № 62056). По общему правилу (статья 393 ГК РФ), неисполнение, ненадлежащее исполнение гражданского обязательства влекут за собой обязанности лица, нарушившего обязательство (должник), возместить кредитору убытки, причиненные неисполнением или ненадлежащим исполнением договорных обязательств. Это правило в отношении третьих лиц (застрахованных граждан) находит подтверждение в Законе об ОМС - частью 9 статьи 16 предусмотрено, что застрахованные по ОМС лица имеют право на возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи в соответствии с законодательством РФ. Кроме того, статьей 41 Закона об ОМС установлен специальный механизм, побуждающий медицинскую организацию не допускать нарушений принятых на себя обязательств, в виде применения штрафных санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Этот универсальный способ применяется и в отношении медицинской помощи, оказанной сверх распределенных объемов, в качестве установленной меры юридической ответственности.Сторонами договора на оказание и оплату медицинской помощи по базовой программе ОМС выступают Федеральный фонд ОМС и федеральная медицинская организация, включенная в единый реестр медицинских организаций, подведомственных Федеральному органу исполнительной власти. Такой медицинской организации должен быть установлен объем предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, который подлежит оплате за счет средств ОМС. Медико-экономический контроль и проведение медико-экономической экспертизы осуществляет Федеральный фонд ОМС. Он же применяет экономические санкции в отношении федеральных учреждений здравоохранения, что означает выход федеральных учреждений здравоохранения из- под контроля страховых медицинских организаций.
Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС является трехсторонним. Его стороны - территориальный фонд ОМС, страховые медицинские организации и медицинские организации. Такие медицинские организации должны быть включены в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, и решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС им должен быть установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС. Проведение медико-экономического контроля осуществляет территориальный фонд ОМС, а экспертиз (медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи) - соответствующая страховая медицинская организация. Она же применяет санкции к медицинской организации, с которой заключен договор на оказание медицинской помощи и ее оплату в системе ОМС.
Таким образом, обоим договорам свойственны признаки организационно-контрольных отношений, согласно которым один субъект наделен правом контролировать действия другого, состоящего с первым в определенном гражданском правоотношении.
Условиями обоих договоров предусмотрено возникновение правоотношений между медицинской организацией и застрахованным лицом по оказанию медицинской помощи последнему (конструкция договора в пользу третьей стороны), а также правоотношений по оплате медицинской помощи застрахованному лицу после ее оказания и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий ее оказания.Обратим внимание на ряд важных правовых аспектов. Во-первых, теперь при возникновении споров по вопросам оказания медицинской помощи застрахованным лицам в системе ОМС стал невозможен досудебный механизм их урегулирования. Как следствие, медицинские организации вправе разрешать указанные споры только посредством обращения в арбитражный суд. Во-вторых, в типовой договор внесен новый раздел, регулирующий правила организации медицинской помощи. В нем установлено, что медицинская помощь застрахованным лицам оказывается в соответствии: с положениями об организации медицинской помощи по видам; порядками оказания медицинской помощи; с клиническими рекомендациями; со стандартами (о правовом статусе порядков, стандартов, клинических рекомендаций, их «юридическом» соотношении разговор впереди). Здесь уместно заметить, что договорное обязательство соблюдать порядки оказания медицинской помощи означает, что медицинская организация гарантирует соответствие материально-технического и кадрового обеспечения (на момент оказания медицинской помощи застрахованным лицам) требованиям порядков оказания медицинской помощи. То есть у медицинской организации полностью укомплектован штат врачей и среднего медицинского персонала, а также в наличии полный комплект оборудования, предусмотренный порядками оказания медицинской помощи. Однако в условиях повсеместного дефицита медицинских кадров, прежде всего в первичном звене здравоохранения (фельдшерско-акушерские пункты, поликлиники, районные и центральные районные больницы), договорное требование о полном комплекте медицинских специалистов физически невыполнимо.
Из-за постоянной нехватки финансов на обновление основных производственных фондов (пассивной части) также невыполнимо и требование о наличии всего комплекта оборудования, предусмотренного порядками оказания медицинской помощи. Считаем, что типовая форма договора должна соответствовать реальным общественным отношениям в сфере здравоохранения. Поэтому указанное договорное требование как условие осуществления медицинской деятельности должно быть приостановлено до ликвидации дефицита как кадровых, так и финансовых ресурсов.Обратим внимание еще на один правовой аспект. В приложении к договору ежегодно будет оговариваться распределение объемов медицинской помощи на текущий год по видам и условиям оплаты, а также объемы финансового обеспечения. Такая направленность правоотношения позволяет предположить, что типовая форма договора привязывается к размеру страхового обеспечения в системе ОМС, от которого зависит исполнение обязательств по оплате предоставленной застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации (часть 5 статьи 3 Закона № 326-ФЗ).
Именно в таком правовом ракурсе остановимся более подробно на содержании договора об оказании и оплате медицинской помощи по ОМС. Еще раз подчеркнем, что предметом рассматриваемого договора выступает обязательство медицинской организации, осуществляющей диагностическую, лечебную, профилактическую и реабилитационные виды медицинской помощи, оказать эту помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС и обязательство страховой медицинской организации оплатить медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией в соответствии с территориальной программой ОМС. При этом оплатить лишь в пределах объема предоставления медицинской помощи и его финансового обеспечения. Иными словами, в договоре предусмотрены общие условия об оказании всем застрахованным в заключившей договор страховой организации медицинской помощи без указания на ее вид, сроки и условия предоставления.
И действительно, ни одна из норм, связанных с отдельным страховым случаем, в договоре не содержится, как не содержится в Правилах обязательного медицинского страхования. Отсюда следует важный вывод: медицинская организация привязана не к реальным пациентам, а к распределенным объемам медицинской помощи, которые подлежат оплате за счет средств ОМС. Это одна из причин, порождающих многочисленные медицинские споры, связанные с отказом или несвоевременным оказанием медицинской помощи. Ведь пациенты болеют не по плану, и не по плану наступает страховой случай, когда застрахованное лицо в связи с состоянием своего здоровья обращается в медицинскую организацию. Не случайно объектом ОМС является страховой риск, то есть предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату застрахованному лицу медицинской помощи.Другая причина возникающих споров между участниками ОМС связана с проблемными вопросами оплаты медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов в системе ОМС. Это так называемая проблема «сверхплановых пациентов», которая напрямую связана с конфликтующими между собой нормами двух основополагающих законов в сфере оказания медицинских услуг - Закона РФ № 323-ФЗ об основах охраны здоровья граждан и Закона РФ № 326-ФЗ об обязательном медицинском страховании. При этом Закон об основах охраны здоровья первичен, о чем свидетельствует статья 3 названного Закона.
Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Статья 3. Законодательство в сфере охраны здоровья
2. Нормы об охране здоровья, содержащиеся в других федеральных законах, иных нормативных правовых актах Российской Федерации, законах и иных нормативных правовых актах субъектов Российской Федерации, не должны противоречить нормам настоящего Федерального закона.
Обратим внимание на то, что Закон № 323-ФЗ установил требование о недопустимости отказа в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи как для медицинских организаций, участвующих в реализации этой программы, так и для медицинских работников таких медицинских организаций. Более того, за нарушение указанного требования медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (части 1 и 3 статьи 11 «Недопустимость отказа в оказании медицинской помощи»). В то же время статьи 9, 36 и 39 Закона № 326-ФЗ содержат правовую основу для отказа в оплате так называемой сверхплановой медицинской помощи. Так, согласно части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы ОМС (ТП ОМС) в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке ТП ОМС. Решением указанной комиссии объемы предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения распределяются между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями исходя из пола, возраста и количества застрахованных лиц, прикрепленных к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ). При этом стоимость утвержденной ТП ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию ТП ОМС, установленный законом о бюджете территориального фонда ОМС (часть 11 статьи 36 Закона № 326-ФЗ). С указанными нормами корреспондируется статья 39, которая определяет следующее: оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, осуществляется в том числе в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС (часть 6 в редакции Федерального закона от 08.12.2020 № 430-ФЗ). Однако строго уложиться в выделенные объемы медицинской помощи, не нарушая прав граждан на ее доступность, практически невозможно. Также нереально предсказать с высоким уровнем точности прогнозный уровень заболеваемости, несмотря на письмо Минздрава России от 30 января 2023 года № 31-2/И/2-1287 «О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 20232025 годы». Как следствие, медицинские организации несут реальные финансовые потери из-за неоплаты оказанной медицинской помощи сверх распределенных объемов по причине ограниченности стоимости территориальной программы ОМС. А поскольку страховые медицинские организации и фонды ОМС отказывают в оплате медицинской помощи, которая превысила установленный объем, повсеместно клиники пытаются взыскать указанные средства в суде.
До 2022 года арбитражные суды взыскивали суммы неоплаты медицинской помощи, оказанной надлежащим образом застрахованным лицам. В обоснование таких решений приводилась законодательная норма о недопустимости отказа в оказании медицинской помощи в рамках программ госгарантий. Но после внесения изменений в Правила ОМС суды всё чаще стали принимать сторону страховщика.
Приложение 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздрава РФ от 28 февраля 2019 года № 108н
Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС
Пункт 4. Комиссия: 3) распределяет на отчетный год и перераспределяет в течение года объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями... в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи. а также ее финансового обеспечения (подпункт 3 в редакции приказа Минздрава РФ от 13.12.2022 № 789н).
В этой связи интересным представляется решение Ярославского областного суда от 17 апреля 2023 года по делу А82-5699/2022. Суть дела. ГБУЗ «Областная клиническая онкологическая больница» обращалось с заявлением к Комиссии по разработке территориальной программы ОМС и Департаменту здравоохранения и фармации Ярославской области о признании незаконным решения Комиссии в части определения финансового обеспечения утвержденного объема на медицинскую помощь в размере 1,8 млн руб. и об обязывании повторного рассмотрения заявки и увеличения финансового обеспечения распределенного объема предоставляемой медицинской помощи на сумму 53,9 млн руб. Это тот случай, когда рас-
22 О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утверждённые приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 108н : приказ М-ва здравоохранения РФ от 13 дек. 2022 г. № 789н // ГАРАНТ.РУ : информ.-правовой портал. URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/ doc/405964145/ (дата обращения: 02.07.2024).
пределенный объем и его финансовое обеспечение вошли в конфликт по принципу «объем большой, а денег мало». Отказывая больнице в рассмотрении заявки на увеличение финансового обеспечения предоставления медицинской помощи при сохранении объемов в части числа страховых случаев, Комиссия ссылалась на превышение заявителем объема фактически оказанных больницей услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования). Рассматривая дело по существу, Ярославский областной суд указал, что больница выполнила принятые на себя обязательства по договору, надлежащим образом оказала застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках ТП ОМС. Соответственно, у фонда ОМС возникло обязательство по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в части осуществления расчетов за оказанную медицинскую помощь. И поскольку Законом № 326-ФЗ предусмотрен один источник финансирования медицинской организации [это средства ОМС (целевые средства и средства ненормированного страхового запаса)], принятое Комиссией по разработке ТП ОМС Ярославской области решение является незаконным.
Суд обязал комиссию по разработке ТП ОМС Ярославской области устранить нарушения прав и законных интересов заявителя и повторно рассмотреть заявку больницы (Резолютивная часть решения от 10 апреля 2023 года и от 17 апреля 2023 года по делу А82-5699/2022). Но в суде кассационной инстанции данное решение было отменено на основании того, что указанная Комиссия ничего не нарушила. Указанное решение привело к тому, что в период 2022-2023 годов арбитражные суды Российской Федерации стали отказывать медицинским организациям в оспаривании решений Комиссии по распределению объемов на том основании, что средства территориальной программы ОМС ограничены, а сама Комиссия не обязана выделять те объемы, которые они уже по факту оказали.
Отказные решения арбитражных судов были поддержаны Верховным судом РФ. В одном из таких дел Верховный суд РФ обосновал свою правовую позицию следующим образом: 1) объем нельзя изменить в одностороннем порядке, так как это условие договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС; 2) в оплате медицинской помощи сверх объема может быть отказано, если он не был распределен; 3) решение о перераспределении объемов Комиссия не принимала, поэтому клиника не вправе требовать уплату спорной суммы. Схожее решение Верховный суд принял и по другому делу, правовая позиция в котором сводилась к тому, что, подписав договор об оказании и оплате медицинской помощи по ОМС, медицинская организация согласилась с выделенным объемом и его не оспаривала. Приведенные решения Верховный суд РФ отразил в «Обзоре судебной практики Верховного суда Российской Федерации № 1, 2022 год» (утв. Президиумом Верховного суда). Конституционный суд в своем определении также признал законным отказ в оплате медицинской помощи сверх установленного объема.
Определение Конституционного суда РФ от 27.12.2022 № 3364-О и его выводы: О средства ОМС имеют особое публичное предназначение, поэтому медицинские организации должны использовать их в установленных объемах;
О решение комиссии о распределении объемов медицинский центр не оспорил;
О клиника оказывала только плановую помощь, а значит, могла планировать ее в рамках выделенных объемов;
О по программе госгарантий можно установить очередность медпомощи, что не является отказом в ее оказании.
Логично, что страховые медицинские организации и территориальные фонды ОМС в отказах оплатить оказанную медицинскую помощь сверх установленных объемов по рассматриваемым делам резонно ссылаются на правовые позиции Верховного суда и Конституционного суда. Однако проблема сверхобъемов требует всестороннего рассмотрения во избежание нарушения основных принципов охраны здоровья, поименованных в статье 4 Закона № 323-ФЗ и потому обязательных. Законодательно к указанным принципам отнесены в том числе: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациентов при оказании медицинской помощи, а не страховщиков; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.
Полагаем, что принимать решения по столь чувствительным для общества вопросам, как доступность и качество медицинской помощи, нужно в совокупности действующих норм и установленных правовых механизмов для обеспечения госгарантий. В этой связи сошлемся на часть 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, согласно которой в случае превышения установленного для страховой медицинской организации (СМО) объема средств на оплату медицинской помощи территориальный фонд ОМС принимает решение о предоставлении или отказе в предоставлении СМО недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС. Заметим: законодатель предусмотрел для СМО право обратиться в территориальный фонд ОМС за выделением дополнительных средств из нормированного страхового запаса для оплаты оказанной медицинской помощи застрахованным гражданам. У медицинских организаций такого права нет. То есть норма, призванная регулировать недостатки в планировании территориальной программы ОМС, не работает для медицинских организаций, хотя именно они несут все финансовые риски, выполняя свои договорные обязательства. Обратим также внимание на то, что к полномочиям органов государственной власти субъектов РФ относится финансовое обеспечение территориальных программ в размере, превышающем размер субвенций, предоставляемых из Федерального бюджета.
Исходя из вышеизложенного, поддерживаем звучащие на площадках научно-практических конференций предложения о разработке на законодательном уровне конкретного механизма, указывающего, кто и как должен оплачивать страховые случаи по фактически оказанным медицинским услугам застрахованным лицам (пациентам), нуждавшимся в их оказании за пределами распределенного объема и финансового обеспечения. Считаем также необходимым внесение соответствующих изменений в Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, иначе застрахованные по ОМС пациенты по-прежнему будут неоправданно долго ждать плановую операцию, исследование и т.д.
Механизмы распределения и перераспределения объемов и их финансового обеспечения, указанные в пункте 8 Положения, достаточно декларативны. При этом каждый раз новые правила ОМС увеличиваются в объемах, становятся для медицинских организаций всё более запутанными, ставя их в трудное положение. При этом именно Комиссия, являясь коллективным органом, решает вопросы распределения объемов медицинской помощи и их финансового обеспечения, от чего зависит реальная деятельность каждой конкретной медицинской организации. Понятно в теории, что коллегиальный принцип не снимает ответственности с каждого, кто принимает коллегиальное решение. Однако нам неизвестны судебные решения о привлечении к ответственности членов Комиссии за нарушения в планировании, распределении и перераспределении объемов медицинской помощи и их финансового обеспечения. Суд, как правило, не может установить, что именно нарушила Комиссия, и приходит к неизменному выводу, что Комиссия действует в своем праве. Нам также неизвестны решения арбитражного суда последних лет, где в основу ставились принципы приоритета пациента при получении медицинской помощи и недопустимости отказа в медицинской помощи. Можно понять логику неоплаты сверхплановых объемов медицинской помощи (средства системы ОМС не безграничны), но невозможно согласиться с логикой отнесения дополнительно выполненных объемов медицинской помощи (сверх распределения) к нарушениям договорных обязательств, следствием которых оказывается их неоплата.
Согласно пункту 1 статьи 4 Закона № 326-ФЗ, обязательное медицинское страхование призвано обеспечить за счет средств ОМС бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках ТП ОМС и базовой программы ОМС. По нашему мнению, это означает, что законодательство об ОМС и об охране здоровья не ставит в зависимость возможность оказания лечебно-профилактическим учреждением (организацией) бесплатной медицинской помощи в рамках программ ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует застрахованным лицам оказание необходимых медицинских услуг (в составе бесплатной медицинской помощи). А поскольку оказанные медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям, они должны подлежать оплате. Иной подход не соответствует логике страхования и противоречит принципам охраны здоровья. Обозначенные проблемы требуют совершенствования законодательства в сфере оказания медицинских услуг и входят в зону ответственности и компетенции обоих регуляторов - Минздрава России и Федерального фонда ОМС.
Таким образом, система ОМС создана как организационно-правовая основа защиты прав пациента на получение бесплатной медицинской помощи обладателям полиса ОМС при наступлении страхового случая. Для обеспечения ее эффективного функционирования необходимо проводить дальнейшую реструктуризацию и развитие законодательства в сфере ОМС в направлении обеспечения доступности медицинской помощи для застрахованных граждан.