Вопрос 1. Содержание и назначение обязательного медицинского страхования (ОМС).
Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты граждан и призвано обеспечить им доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения.
Средства ОМС находятся в государственной собственности Российской Федерации.В качестве страхового риска по ОМС выступает необходимость получения медицинской помощи, страховое обеспечение предоставляется в виде оплаты медицинскому учреждению расходов, связанных с предоставлением застрахованному необходимой медицинской помощи.
ОМС предоставляет страховую защиту всем гражданам РФ, а также гражданам иностранных государств, постоянно проживающих на территории России.
Система ОМС предоставляет застрахованным на бесплатной основе а) скорую медицинскую помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах, б) амбулаторно-поликлиническую помощь, включая проведение мероприятий по профилактике, диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому, в) стационарную помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям; при паталогии беременности, родах и абортах; при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих стационарного режима. При оказании скорой медицинской и стационарной помощи осуществляется бесплатная лекарственная помощь в соответствии с перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, ежегодно утверждаемым Минздравом РФ.
Объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи застрахованным определяются ежегодно пересматриваемыми Программами государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью.
Составной частью этих программ являются Базовые программы обязательного медицинского страхования. На основе названных общероссийских программ субъекты РФ разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью и территориальные программы ОМС, объем предоставляемой медицинской помощи по которым не может быть меньше объема, установленного базовой программой.Медицинские услуги застрахованным в рамках гарантированного объема предоставляются на всей территории РФ в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования и не зависят от размера фактически уплаченного страхового взноса.
Вопрос 2. Организационно-правовые основы ОMC.
Правовыми основами ОМС являются Конституция РФ, Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28 июня 1991 г. № 1499-1, ежегодно утверждаемая Правительством РФ Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью. Типовые правила ОМС, утвержденные Федеральным фондом ОMC 1 декабря 1993 г.
Участниками ОМС являются:
страхователи: государство в лице местных органов исполнительной власти - для неработающего населения, организации всех форм собственности и организационно-правовых форм - для работающих граждан,
застрахованные - все граждане РФ, постоянно проживающие на территории России граждане иностранных государств,
Федеральный и территориальные фонды ОМС,
страховые медицинские организации, имеющие лицензию на право деятельности по ОМС,
медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, включенной в программу ОМС.
Обязательное медицинское страхование осуществляется страховыми медицинскими организациями на некоммерческой основе. Контроль за качеством, объемами и сроками предоставления медицинской помощи осуществляется (в соответствии с условиями договора) страховой медицинской организацией, а также соответствующими органами управления здравоохранением.
Страхователь обязан зарегистрироваться в качестве плательщика страховых взносов (платежей) в соответствующем фонде ОМС или его филиале, заключить договор ОМС в пользу конкретного гражданина и платить страховые взносы (платежи).
Задачи по аккумуляции страховых взносов и платежей, обеспечению финансовой стабильности и всеобщности системы ОMC, выравниванию финансовых ресурсов на его проведение возложены на фонды ОМС.