Договоры о финансовом обеспечении ОМС, заключённые между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией

Первым этапом реализации ОМС является заключение до­говоров ТФ ОМС со СМО, работающими на данной территории субъекта РФ, при наличии у СМО реестра застрахованных лиц. В договорах о финансовом обеспечении ОМС отражаются Положе­ния о правах и обязанностях всех сторон.

Страховая медицинская организация, с которой возможно за­ключение договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, должна соответствовать определен­ным требованиям и иметь в наличии список застрахованных лиц.

СМО по договору о финансовом обеспечении ОМС обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным ли­цам, в соответствии с условиями, установленными ТП ОМС, за счёт целевых средств.

В договоре о финансовом обеспечении ОМС предусматри­ваются:

1. Обязанности СМО:

- оформление, переоформление, выдача полиса ОМС;

- ведение учёта застрахованных лиц, выданных им полисов ОМС, а также обеспечение учёта и сохранности сведений, посту­пающих от медицинских организаций, осуществляющих деятель­ность в сфере ОМС, в соответствии с порядком ведения персони­фицированного учёта, установленным ФОИВ, уполномоченным Правительством РФ;

- представление в ТФ ОМС заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счётов за оказанную медицинскую помощь;

- использование средств, полученных по договору о финан­совом обеспечении ОМС, по целевому назначению;

- возвращение в ТФ ОМС остатка целевых средств после расчётов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в соответствии с требованиями ТП ОМС, в соответствии с Порядком оплаты медицинской помощи;

- заключение с медицинскими организациями, включённы­ми в реестр медицинских организаций, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

- сбор, обработка данных персонифицированного учёта све­дений о застрахованных лицах и персонифицированного учёта сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным ли­цам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, обмен указанными сведениями между субъектами и участниками ОМС в соответствии с ФЗ "Об ОМС...";

- информирование застрахованных лиц о видах, качестве и условиях предоставления им медицинской помощи медицински­ми организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской орга­низации, о необходимости обращения за получением полиса ОМС, а также об обязанностях застрахованных лиц, в соответ­ствии с ФЗ "Об ОМС.";

- контроль объёмов, сроков, качества и условий предостав­ления медицинской помощи в медицинских организациях, вклю­чённых в реестр медицинских организаций, в том числе путём проведения медико-экономического контроля (далее - МЭК), ме­дико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ), экспертизы ка­чества медицинской помощи (далее - ЭКМП) и предоставление отчёта о результатах такого контроля;

- рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахован­ных лиц;

- ответственность за ненадлежащее исполнение условий до­говора о финансовом обеспечении ОМС, предусмотренных дей­ствующим законодательством РФ об ОМС.

2. Права СМО:

- принимать участие в формировании ТП ОМС и распреде­лении объёмов предоставления медицинской помощи посред­ством участия в комиссии, создаваемой в субъекте РФ;

- участвовать в согласовании тарифов на оплату медицин­ской помощи;

- изучать мнения застрахованных лиц о доступности и каче­стве медицинской помощи;

- получать вознаграждения за выполнение условий, преду­смотренных договором о финансовом обеспечении ОМС;

- привлекать экспертов качества медицинской помощи, тре­бования к которым предусмотрены в ФЗ "Об ОМС.".

3. Обязанности ТФ ОМС:

- предоставление СМО по поступившей от нее заявке целе­вых средств в пределах объёма средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной СМО и дифференциро­ванных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены в ФЗ "Об ОМС.";

- предоставление СМО средств, предназначенных на расходы на ведение дела по ОМС, в пределах установленного норматива (в размере не менее 1 % и не более 2 % от суммы средств, посту­пивших в СМО по дифференцированным подушевым нормати­вам), и средств, являющихся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспече­нии ОМС.

Норматив расходов на ведение дела по ОМС устанавливается Законом субъекта РФ о бюджете ТФ ОМС в едином размере для всех СМО, участвующих в реализации ТП ОМС в субъекте РФ.

В случае превышения установленного для СМО объёма средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, в соответствии с ФЗ "Об ОМС..." ТФ ОМС принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении СМО недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса ТФ ОМС после проведения проверки с целью установления причин недо­статка целевых средств у СМО.

В случае выявления нарушений договорных обязательств, ТФ ОМС при возмещении СМО затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Перечень нарушений договорных обязательств устанавлива­ется Правилами ОМС. Перечень санкций за нарушения договор­ных обязательств устанавливается Договором о финансовом обеспечении ОМС.

Вторым этапом является заключение договоров на оказа­ние и оплату медицинской помощи по ОМС.

Каждая СМО, работающая на территории субъекта РФ, за­ключает договоры со всеми медицинскими организациями, включёнными в реестр ТФ ОМС и участвующими в реализации ТП ОМС, для реализации которой решением Комиссии по разра­ботке ТП ОМС установлен объём предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счёт средств ОМС.

Медицинская организация, оказывающая медицинскую по­мощь в рамках программы ОМС, также должна соответствовать установленным законом требованиям и быть включенной в ре­естр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках ТП ОМС, а СМО обязу­ется её оплатить.

В Договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусматриваются:

1. Получение от медицинских организаций сведений, необ­ходимых для осуществления контроля за соблюдением требова­ний к предоставлению медицинской помощи застрахованным ли­цам, информации о режиме работы, видах оказываемой медицин­ской помощи и иных сведений в объёме и порядке, которые уста­новлены Договором на оказание и оплату медицинской помощи, обеспечение их конфиденциальности и сохранности, а также про­верка их достоверности.

2. Осуществление контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком, установленным ФФ ОМС.

3. Организация оказания медицинской помощи застрахован­ному лицу в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности.

4. Предоставление сведений о застрахованном лице и об ока­занной ему медицинской помощи, необходимых для проведения контроля объёмов, сроков и качества предоставляемой медицин­ской помощи, о режиме работы этой организации, видах оказыва­емой медицинской помощи.

5. Представление счётов за оказанную медицинскую помощь.

СМО не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинской организа­ции, выбранной застрахованным лицом и включённой в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации ТП ОМС.

Для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованно­му лицу, медицинская организация должна предоставить реестр счетов на оплату, которая осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты меди­цинской помощи по ОМС.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание ме­дицинской помощи ненадлежащего качества медицинская орга­низация платит штраф в порядке и размере, которые установлены Договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

4.2.