Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования

При реализации ТП ОМС применяются следующие способы оплаты:

1. Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:

- по тарифам на основе подушевого норматива финансирова­ния на прикреплённое население, с учётом показателей результа­тивности деятельности медицинской организации, в том числе с использованием принципа включения расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных условиях;

- по тарифам на единицу объёма медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);

- по тарифам на основе подушевого норматива финансирова­ния на прикреплённое население в сочетании с оплатой по тари­фам за единицу объёма медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай).

2. Оплата медицинской помощи, оказанной в стационар­ных условиях:

- по тарифам за законченный случай лечения заболевания;

- за законченный случай лечения заболевания в соответствии с тарифами, определёнными по группам, объединяющим заболе­вания (клинико-статистические группы заболеваний).

3. Оплата медицинской помощи, оказанной в условиях днев­ного стационара:

- по тарифам за законченный случай лечения заболевания;

- за законченный случай лечения заболевания в соответствии с тарифами, определёнными по группам, объединяющим заболе­вания (клинико-статистические группы заболеваний) с учётом условий оказания (в амбулаторных условиях, в том числе на до­му, в стационарных условиях).

4. Оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне меди­цинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации) по тари­фам, установленным на основе подушевого финансирования за вызов бригады скорой медицинской помощи.

Средства обязательного медицинского страхования форми­руются за счёт:

1) доходов от уплаты:

- страховых взносов на ОМС,

- недоимок по взносам, налоговым платежам,

- начисленной пени и штрафов;

2) средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет ФФ ОМС в случаях, установленных действующим законо­дательством РФ;

3) средств бюджетов субъектов РФ, передаваемых в бюджеты ТФ ОМС;

4) доходов от размещения временно свободных средств.

5) иных источников, предусмотренных действующим законо­дательством РФ.

Страховые взносы на обязательное медицинское страхо­вание работающего населения

Обязанность по уплате страховых взносов работающего населения, размер страхового взноса на ОМС работающего насе­ления и отношения, возникающие в процессе осуществления контроля за правильностью исчисления, полнотой и своевремен­ностью уплаты (перечисления) указанных страховых взносов и привлечения к ответственности за нарушение порядка их уплаты устанавливаются ФЗ "О страховых взносах...".

Территориальные органы Пенсионного фонда РФ предостав­ляют сведения об уплате страховых взносов на ОМС работающе­го населения в ТФ ОМС в порядке, определяемом Соглашением об информационном обмене между Пенсионным фондом РФ и ФФ ОМС.

Размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения

Размер и порядок расчёта тарифа страхового взноса на ОМС неработающего населения устанавливаются ФЗ "О страховых взносах.". Годовой объём бюджетных ассигнований, преду­смотренных бюджетом субъекта РФ на ОМС неработающего населения, не может быть меньше произведения численности не­работающих застрахованных лиц на 01 апреля года, предшеству­ющего очередному, в субъекте РФ и тарифа страхового взноса на ОМС неработающего населения, установленного ФЗ "О страхо­вых взносах...".

Период, порядок и сроки уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего насе­ления

Расчётным периодом по страховым взносам на ОМС нера­ботающего населения считается календарный год. В течение рас­чётного периода уплата страховых взносов на ОМС неработаю­щего населения осуществляется страхователями путём перечис­ления суммы ежемесячного обязательного платежа в бюджет ФФ ОМС.

Сумма ежемесячного страхового взноса на ОМС неработаю­щего населения, уплачиваемая страхователями, должна состав­лять 1/12 (одну двенадцатую) годового объёма бюджетных ас­сигнований, предусмотренного на указанные цели Законом о бюджете субъекта РФ.

Состав бюджетов Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориального фонда обяза­тельного медицинского страхования

К доходам бюджета ФФ ОМС относятся:

- страховые взносы на ОМС;

- недоимки по взносам, налоговым платежам;

- начисленная пеня и штрафы;

- средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет ФФ ОМС в случаях, установленных действующим Законодатель­ством РФ;

- доходы от размещения временно свободных средств;

- иные источники, предусмотренные действующим законода­тельством РФ.

Расходы бюджета ФФ ОМС осуществляются с целью финансо­вого обеспечения ОМС:

1) предоставления субвенций из бюджета ФФ ОМС бюджету ТФ ОМС для финансового обеспечения расходных обяза­тельств субъекта РФ;

2) исполнения расходных обязательств РФ, возникающих в ре­зультате принятия ФЗ и/или нормативных правовых актов РФ в сфере охраны здоровья граждан;

3) выполнения функций органа управления ФФ ОМС.

В составе бюджета ФФ ОМС формируется нормированный страховой запас (резервируется на случай критических ситуаций с финансированием базовой и территориальной программ ОМС; расходование этих средств контролируется правлением ФФ ОМС). Размер и цели использования средств нормирован­ного страхового запаса ФФ РМС устанавливаются ФЗ о бюджете ФФ ОМС на очередной финансовый год и плановый период.

Состав бюджета Федерального фонда и бюджетов терри­ториальных фондов.

1. К источникам доходов Федерального фонда обязательного ме­дицинского страхования РФ относятся:

1) неналоговые доходы:

- страховые взносы на обязательное медицинское страхование

- по тарифу, устанавливаемому ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212- ФЗ, в части, зачисляемой в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;

- недоимки, пени и штрафы по взносам в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;

- доходы от размещения временно свободных средств Феде­рального фонда обязательного медицинского страхования;

- штрафы, санкции, суммы, поступающие в результате возме­щения ущерба;

2) безвозмездные поступления:

- межбюджетные трансферты из федерального бюджета, пере­даваемые Федеральному фонду обязательного медицинского страхования;

- прочие поступления.

Подлежат зачислению:

- неналоговые доходы:

- доходы от размещения временно свободных средств территори­альных фондов обязательного медицинского страхования;

- штрафы, санкции, суммы, поступающие в результате возмеще­ния ущерба;

- безвозмездные поступления:

- субвенции из бюджета ФФ ОМС;

- межбюджетные трансферты (за исключением субвенций) из бюджета ФФ ОМС;

- межбюджетные трансферты из бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемые территориальным фондам обязатель­ного медицинского страхования, в том числе на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной програм­мы обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования и на фи­нансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования;

- прочие поступления, предусмотренные законодательством РФ и законодательством субъектов РФ.

Доходами бюджета ФФОМС являются средства федераль­ного бюджета, передаваемые в бюджет ФФОМС.

В настоящее время в ФФОМС поступают следующие меж­бюджетные трансферты:

- целевые средства на проведение диспансеризации пребываю­щих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находя­щихся в трудной жизненной ситуации;

- целевые средства на проведение дополнительной диспансериза­ции работающих граждан;

- средства федерального бюджета, передаваемые бюджету Феде­рального фонда ОМС в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Следующим доходом бюджета ФФОМС является доход от размещения временно свободных средств.

Необходимо отметить, что временно свободные средства как Федерального фонда, так и территориальных фондов обяза­тельного медицинского страхования могут размещаться на бан­ковские депозиты на следующих условиях:

- валютой депозита является валюта РФ;

- срок депозита составляет до 6 месяцев;

- процентная ставка по депозиту фиксируется на весь срок депо­зита;

- выплата процентного дохода осуществляется ежемесячно, а для депозитов на срок до 1 месяца - в конце срока депозита;

- обеспечивается возможность досрочного возврата суммы депо­зита по требованию Федерального фонда (территориального фонда);

- сумма временно свободных средств Федерального фонда (тер­риториального фонда), размещаемых в кредитной организации, не может превышать 25% совокупного объема размещенных временно свободных средств.

К иным источникам доходов бюджета ФФОМС, предусмот­ренным законодательством, относятся, в частности, доходы от сдачи в аренду имущества и доходы от оказания платных услуг.

2. Расходы бюджета ФФ ОМС являются строго целевыми. Направлений возможного расходования средств ФФ ОМС три.

1) расходы осуществляются в целях финансового обеспече­ния предоставления субвенций из бюджета ФФ ООМС бюджетам территориальных фондов для финансового обеспечения расход­ных обязательств субъектов РФ, возникающих при осуществле­нии переданных им полномочий. Напомним, что к полномочиям субъектов РФ относится утверждение территориальных про­грамм обязательного медицинского страхования, контроль за ис­пользованием средств обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ и ряд других полномочий;

Средства предоставляются бюджетам территориальных фондов в форме субвенций. Субвенции являются безвозмездны­ми поступлениями и зачисляются в бюджеты территориальных фондов и расходуются на основании Правил распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Феде­рального фонда обязательного медицинского страхования бюд­жетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государ­ственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования.

2) ФФ ОМС вправе расходовать свой бюджет на исполнение расходных обязательств Российской Федерации, возникающих в результате принятия федеральных законов и (или) нормативных правовых актов Президента РФ, и (или) нормативных правовых актов Правительства РФ в сфере охраны здоровья граждан. Прежде всего расходные обязательства ФФОМС определены комментируемым Законом, а также федеральными законами, названными в ст. 2, т.е. Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федеральным законом от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" и др.

Основная часть расходов представляет собой финансирова­ние базовой программы обязательного медицинского страхова­ния, о которой см. ст. 35 и комментарий к ней;

3) бюджет ФФ ОМС расходуется на выполнение функций органа управления ФФ ОМС. Коллегиальным органом управле­ния ФФ ОМС является правление, а постоянно действующим ис­полнительным органом - председатель ФФ ОМС. По всей види­мости, под органом управления в комментируемой норме имеется в виду постоянно действующий исполнительный орган, в полно­мочия которого входит распоряжение имуществом ФФОМС, за­ключение договоров, издание разного рода приказов и указаний и т.п.

3. Положениями устанавливается норма, в соответствии с кото­рой в составе бюджета Федерального фонда обязательного меди­цинского страхования устанавливается нормированный страхо­вой запас. Нормированный страховой запас Федерального фонда формируется в целях поддержания финансовой устойчивости си­стемы обязательного медицинского страхования и стимулирова­ния эффективности реализации территориальных программ обя­зательного медицинского страхования в рамках базовой про­граммы обязательного медицинского страхования за счет дохо­дов Федерального фонда. Размер и цели использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда устанав­ливаются федеральным законами о бюджете ФФОМС.

Направления расходования средств нормированного страхо­вого запаса в 2014 г. установлены ст. 5 Федерального закона от 2 декабря 2013 г. N 321-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обя­зательного медицинского страхования на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов":

1) на покрытие временных кассовых разрывов, возникающих в ходе исполнения бюджета ФФОМС в 2014 г., с последующим восстановлением средств нормированного страхового запаса Фонда;

2) на увеличение размера субвенций до размера субвенций, уста­новленного настоящим Федеральным законом на 2014 г., если доходов бюджета ФФОМС, необходимых для формирования субвенций, недостаточно;

3) на увеличение субвенций в случае, если доходы бюджета ФФ ОМС обеспечивают формирование субвенций в размере, уста­новленном настоящим Федеральным законом на 2014 г. Распре­деление средств нормированного страхового запаса ФФ ОМС на увеличение субвенций осуществляется ФФ ОМС пропорцио­нально распределению субвенций из бюджета ФФ ОМС, направ­ляемых в бюджеты территориальных фондов обязательного ме­дицинского страхования на финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов РФ, возникающих при осуществлении переданных в сфере обязательного медицинского страхования полномочий, на 2014 год, установленных приложением 5 к Феде­ральному закону от 2 декабря 2013 г. N 321-ФЗ, и (или) в соот­ветствии с решениями Правительства РФ;

4) на оплату расходов ФФ ОМС по изготовлению и доставке по­лисов обязательного медицинского страхования единого образца в размере, устанавливаемом Фондом;

5) на осуществление единовременных компенсационных выплат медицинским работникам в соответствии с ч. 12.1 ст. 51 коммен­тируемого Федерального закона;

6) на предоставление федеральному бюджету иных межбюджет­ных трансфертов на финансовое обеспечение оказания федераль­ными государственными учреждениями медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования.

Порядок использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда установлен Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30 декабря 2010 г. N 1229н "Об утверждении Порядка использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда обяза­тельного медицинского страхования".

Федеральный фонд обязательного медицинского страхова­ния перечисляет средства нормированного страхового запаса в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования не позднее 10 рабочих дней с даты принятия Феде­ральным фондом решения о распределении данных средств. В соответствии с законодательством РФ Федеральный фонд обяза­тельного медицинского страхования осуществляет контроль за использования средств, направленных в бюджет территориаль­ных фондов обязательного медицинского страхования.

4. Формирование бюджета территориальных фондов обязатель­ного медицинского страхования формируется в соответствии с действующим законодательством. Так же как и при формирова­нии бюджета Федерального фонда обязательного страхования, учитываются нормы Бюджетного кодекса РФ, Налогового кодек­са РФ.

В соответствии с действующим законодательством к дохо­дам территориального фонда обязательного медицинского стра­хования относятся:

- субвенции из бюджета Федерального фонда бюджетам террито­риальных фондов;

- межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета Феде­рального фонда в соответствии с законодательством Российской федерации (за отдельными исключениями);

- платежи субъектов РФ на дополнительное финансовое обеспе­чение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обяза­тельного медицинского страхования;

- платежи субъектов РФ на финансовое обеспечение дополни­тельных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования;

- доходы от размещения временно свободных средств;

- межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета субъек­та РФ, в случаях, установленных законами субъекта РФ;

- начисленные пени и штрафы, подлежащие зачислению в бюд­жеты территориальных фондов в соответствии с законодатель­ством Российской Федерации;

- иные источники, предусмотренные законодательством Россий­ской Федерации.

Для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахо­ванным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного ме­дицинского страхования денежные средства поступают в терри­ториальные фонды в виде субвенций из Федерального фонда.

Доходы бюджета ТФ ОМС формируются в соответствии с действующим Бюджетным законодательством РФ, к ним отно­сятся:

- субвенции из бюджета ФФ ОМС бюджету ТФ ОМС;

- межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета ФФ ОМС;

- платежи субъекта РФ на дополнительное финансовое обес­печение ТП ОМС в объёме, предусмотренном БП ОМС;

- платежи субъекта РФ на финансовое обеспечение дополни­тельных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных БП ОМС;

- доходы от размещения временно свободных средств;

- межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета субъекта РФ;

- начисленные пени и штрафы, подлежащие зачислению в бюджет ТФ ОМС;

- иные источники, предусмотренные действующим Законода­тельством РФ.

Расходы бюджета ТФ ОМС осуществляются с целью финан­сового обеспечения ОМС:

1) выполнения территориальной программы ОМС;

2) исполнения расходных обязательств субъекта РФ в сфере охраны здоровья граждан;

3) ведения дел по ОМС СМО, т.е. на собственные расходы;

4) выполнения функций органа управления ТФ ОМС.

Субвенции для финансового обеспечения организации обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации

1. Под субвенциями бюджетам ТФОМС из бюджета ФФОМС понимаются межбюджетные трансферты, предоставля­емые бюджетам территориальных фондов обязательного меди­цинского страхования в целях финансового обеспечения расход­ных обязательств субъектов РФ, возникающих при выполнении полномочий РФ в сфере обязательного медицинского страхова­ния, переданных для осуществления органам государственной власти субъектов РФ федеральными законами.

Основным документом, определяющим объем предоставле­ния субвенций, является федеральный закон о бюджете Феде­рального фонда на очередной финансовый год и на плановый пе­риод. Такой закон разрабатывается и утверждается ежегодно, ис­ходя из ряда таких показателей, как:

- численность застрахованных лиц;

- норматив финансового обеспечения базовой программы обяза­тельного медицинского страхования;

- размер страховых взносов на обязательное медицинское страхо­вание неработающего населения конкретного субъекта РФ на бу­дущий год (учитывается размер в соответствии со сведениями, представляемыми в ФФОМС высшим органом исполнительной власти субъекта РФ);

- размер страховых взносов на обязательное медицинское страхо­вание работающего населения, исчисляемый ФФОМС для кон­кретного субъекта РФ на будущий год по установленному тарифу 2 процента;

- размер дотаций, предусмотренный для конкретного субъекта РФ на будущий год Федеральным законом о бюджете ФФОМС.

- других показателей.

Иные показатели могут учитываться при расчете субвенций в соответствии с Порядком распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда бюд­жетам территориальных фондов, который устанавливается Пра­вительством РФ.

Методика (проект методики) распределения субвенций бюджетам ТФОМС из бюджета ФФОМС представляется Прави­тельством РФ в составе документов и материалов, вносимых в Государственную Думу одновременно с проектом федерального закона о бюджете ФФОМС на очередной финансовый год и пла­новый период.

Размер субвенций, предоставляемых бюджетам ТФОМС, рассчитывается по особой формуле, в которой при расчете учи­тываются такие показатели, как:

- численность застрахованного по обязательному медицинскому страхованию населения субъекта РФ или г. Байконура на 1 апре­ля года, в котором рассчитывается субвенция на очередной фи­нансовый год, по сведениям ФФОМС;

- норматив финансового обеспечения базовой программы обяза­тельного медицинского страхования, установленный в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи на год, на который рассчитывается субвен­ция;

- коэффициент дифференциации для субъекта РФ или г. Байко­нура (который, в свою очередь, зависит от суммы средневзве- шенного районного коэффициента к заработной плате и средне­взвешенной процентной надбавки к заработной плате за стаж ра­боты в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местно­стях, а также за работу в местностях с особыми климатическими условиями; расчетного уровня индекса бюджетных расходов субъекта РФ или г. Байконура на год, в котором рассчитывается субвенция);

- общий размер субвенций, установленный в бюджете ФФОМС на соответствующий финансовый год.

Перечисление субвенций в бюджеты территориальных фон­дов осуществляется после перечисления в установленном поряд­ке в бюджет ФФОМС из бюджета субъекта РФ ежемесячно, до 20-го числа, суммы страховых взносов на обязательное медицин­ское страхование неработающего населения. Размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения рассчитывается в соответствии со ст. 23.

2. Целью предоставления субвенций является финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов РФ, возникаю­щих при осуществлении полномочий РФ в сфере обязательного медицинского страхования, переданных органам государствен­ной власти субъектов РФ, в частности, таких, как регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей для неработаю­щих граждан, контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ и др.

Распределение субвенций из бюджета ФФОМС бюджетам территориальных фондов утверждается федеральным законом о бюджете ФФОМС на очередной финансовый год и плановый пе­риод.

Перечисление субвенций осуществляется на особые счета, открытые территориальным органам Федерального казначейства для учета поступлений и их распределения между бюджетами российской бюджетной системы, для последующего перечисле­ния в бюджеты территориальных фондов.

Размер субвенций бюджетам ТФОМС рассчитывается по формуле, при расчете по которой принимаются во внимание:

- численность застрахованного по обязательному медицинскому страхованию населения субъекта РФ или г. Байконура на 1 апре­ля года, в котором рассчитывается субвенция на очередной фи­нансовый год, по сведениям ФФОМС;

- норматив финансового обеспечения базовой программы обяза­тельного медицинского страхования, установленный в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи на год, на который рассчитывается субвен­ция;

- коэффициент дифференциации для субъекта РФ или г. Байко­нура (который, в свою очередь, зависит от суммы средневзве­шенного районного коэффициента к заработной плате и средне­взвешенной процентной надбавки к заработной плате за стаж ра­боты в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местно­стях, а также за работу в местностях с особыми климатическими условиями; расчетного уровня индекса бюджетных расходов субъекта РФ или г. Байконура на год, в котором рассчитывается субвенция);

- общий размер субвенций, установленный в бюджете ФФОМС на соответствующий финансовый год.

В срок до 10-го числа каждого месяца ТФОМС отчитывают­ся в ФФОМС об использовании субвенций. В случае нецелевого использования субвенций соответствующие средства возмеща­ются в бюджет ФФОМС в порядке, установленном Минздравом России. Остатки средств на 1 января очередного финансового го­да, образовавшиеся в бюджетах ТФОМС в результате неполного использования в текущем финансовом году субвенций, исполь­зуются в очередном финансовом году на те же цели финансового обеспечения расходных обязательств субъектов РФ, возникаю­щих при осуществлении полномочий РФ в сфере обязательного медицинского страхования, переданных органам государствен­ной власти субъектов РФ.

3. Субвенции носят целевой характер и не могут быть использо­ваны на другие цели. Еще раз заметим, что речь идет исключи­тельно о субвенциях, предназначенных для финансового обеспе­чения организации обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ.

Для обеспечения контроля за целевым использованием средств используется соответствующий механизм, который за­ключается в том, что территориальный фонд представляет еже­месячно, до 10-го числа, в ФФОМС отчет об использовании суб­венций в порядке и по форме, которые установлены Фондом.

В случае нецелевого использования субвенций соответ­ствующие средства возмещаются в бюджет Фонда.

Контроль за осуществлением расходов бюджетов террито­риальных фондов, источником финансового обеспечения кото­рых являются субвенции, возлагается на ФФОМС и Федераль­ную службу финансово-бюджетного надзора.

Формирование средств страховой медицинской органи­зации и их расходование

Целевые средства СМО формируются за счёт средств, по­ступивших:

1) от ТФ ОМС, в соответствии с Договором о финансовом обес­печении ОМС.

2) из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицин­ской помощи, в соответствии Законом с 01.01.2016 г.:

а) 50 % от средств по результатам проведения МЭК;

б) 50 % от сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями и выявленных в результате прове­дения ЭКМП;

в) 50 % от сумм, необоснованно предъявленных к оплате ме­дицинскими организациями и выявленных в результате проведе­ния МЭЭ;

г) 50 % от сумм, поступивших в результате уплаты медицин­ской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное ока­зание или оказание медицинской помощи ненадлежащего каче­ства.

3) от юридических или физических лиц, причинивших вред здо­ровью застрахованных лиц, в соответствии Законом, в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

СМО направляет медицинской организации целевые средства по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в объёме и на условиях, которые установлены ТП ОМС.

Получение СМО средств ОМС не влечёт за собой перехода этих средств в собственность СМО.

Собственными средствами СМО в сфере ОМС с 01.01.2016 г. являются:

- средства, предназначенные на расходы на ведение дела по ОМС;

- 15 % от сумм, необоснованно предъявленных к оплате ме­дицинскими организациями и выявленных в результате проведе­ния ЭКМП;

- 15 % от сумм, необоснованно предъявленных к оплате ме­дицинскими организациями и выявленных в результате проведе­ния МЭЭ;

- 25 % от сумм, поступивших в результате уплаты медицин­ской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное ока­зание или оказание медицинской помощи ненадлежащего каче­ства;

-10 % от средств, образовавшихся в результате экономии рас­считанного для СМО годового объёма средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной СМО и диф­ференцированных подушевых нормативов;

- средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в соответ­ствии ФЗ "Об ОМС...", сверх сумм, затраченных на оплату меди­цинской помощи.

Формирование собственных средств СМО осуществляется в порядке, установленном договором о финансовом обеспечении ОМС.

Операции со средствами ОМС в СМО подлежат отражению в отчёте об исполнении бюджета ТФ ОМС на основании отчётно­сти СМО без внесения изменений в закон субъекта РФ о бюджете ТФ ОМС.

Тарифы на оплату медицинской помощи по обязатель­ному медицинскому страхованию

Тарифы на оплату медицинской помощи:

- рассчитываются в соответствии с методикой расчёта тари­фов на оплату медицинской помощи, утверждённой ФОИВ, уполномоченным Правительством РФ, в составе правил ОМС;

- формируются на основе требований стандартов и порядков оказания медицинской помощи;

- включают статьи затрат, установленные ТП ОМС;

- устанавливаются соглашением между уполномоченным ИОГВС РФ, ТФ ОМС, представителями СМО, профессиональ­ных медицинских ассоциаций и профессиональных союзов меди­цинских работников - Генеральным тарифным соглашением.

Тарифы являются денежными суммами, определяющими уровень возмещения и состав компенсируемых расходов меди­цинской организации по выполнению ТП ОМС. При этом под объектом установления тарифа понимается медицинская помощь, выраженная в объёмных показателях деятельности медицинских организаций по ОМС.

Тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицин­ской организации являются едиными для всех СМО, находящих­ся на территории субъекта РФ и оплачивающих медицинскую помощь в рамках ТП ОМС, а также в рамках БП ОМС.

Тарифы включают в себя статьи затрат, установленные тер­риториальной программой. В тариф на оплату медицинской по­мощи включены:

- расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, про­чие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинско­го инструментария, реактивов и химикатов, прочих материаль­ных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и ин­струментальных исследований, проводимых в других учреждени­ях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), по организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организа­ции), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, ком­мунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, рас­ходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспе­чение работников медицинских организаций, установленное за­конодательством РФ, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу. Та­рифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской ор­ганизации являются едиными для всех СМО, находящихся на территории субъекта РФ и оплачивающих медицинскую помощь в рамках ТП ОМС, а также в рамках БП ОМС;

- дополнительные элементы структуры тарифа на оплату меди­цинской помощи, определенные Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской по­мощи, утвержденной Правительством РФ. Дело в том, что в базо­вую программу обязательного медицинского страхования может быть при необходимости включен дополнительный перечень за­болеваний и состояний, а также дополнительные элементы струк­туры тарифа на оплату медицинской помощи к установленным Законом ОМС;

- расходы, определенные территориальной программой обяза­тельного медицинского страхования в случае установления до­полнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного ме­дицинского страхования за счет средств субвенций из бюджета ФФОМС и межбюджетных трансфертов из бюджетов субъектов РФ в бюджет ТФОМС.

Тарифы должны в обязательном порядке пересматриваться не реже одного раза в три года, что является обязанностью орга­нов власти субъектов РФ. Кроме того, тарифы могут индексиро­ваться при условии участия медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования в указанном периоде.

Возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью

Расходы СМО, в соответствии с законом ОМС, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вслед­ствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжёлого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью за­страхованного лица.

Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения рас­ходов на оплату оказанной медицинской помощи СМО, осу­ществляется на основании результатов проведения ЭКМП, оформленных соответствующим актом.

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоро­вью определяется СМО на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицин­ской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вре­да его здоровью и связанных с ними расходов СМО, предъявля­ется в порядке гражданского судопроизводства. Юридические и физические лица, виновные в причинении вреда здоровью за-

страхованного лица, могут возмещать расходы на оплату оказан­ной медицинской помощи в досудебном порядке.

Страховые медицинские организации являются участниками обязательного медицинского страхования и несут расходы, осу­ществленные на оплату оказанной медицинской помощи застра­хованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, по­скольку оплачивают счета на лечение, выставленные медицин­скими организациями, непосредственно оказывающими меди­цинскую помощь.

Обратим внимание, что речь идет в данном случае о помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоро­вью по вине третьих лиц. В качестве лиц, виновных в причине­нии вреда, могут выступать как любые физические, так и юриди­ческие лица.

Страховой медицинской организацией не могут быть предъ­явлены иски о возмещении расходов в случаях, когда вред здоро­вью застрахованного лица причинен непосредственно в результа­те произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве. Медицинская помощь, оказанная застрахованному лицу вслед­ствие тяжелого несчастного случая на производстве, подлежит оплате за счет средств Фонда социального страхования РФ.

Оплата расходов на лечение застрахованного лица непо­средственно после произошедшего тяжёлого несчастного слу­чая на производстве

Под несчастным случаем на производстве понимается собы­тие, в результате которого застрахованный получил увечье или иное повреждение здоровья при исполнении им обязанностей по трудовому договору. При этом несчастные случаи на производ­стве по степени тяжести повреждения здоровья подразделяются на тяжелые и легкие.

Считается, что тяжелый несчастный случай на производстве имеет место тогда, когда имеются повреждения здоровья, угро­жающие жизни пострадавшего.

Пострадавший получает необходимое ему лечение незави­симо от причин случавшегося - будь то обстоятельства непре­одолимой силы (например, сильный порыв ветра, которым на ра­ботника уронило технику), виновное поведение другого работни­ка или нарушение техники безопасности или иные причины. По­сле этого уплата расходов на лечение застрахованного лица про­изводится за период, исчисляемый со дня, когда произошел тя­желый несчастный случай на производстве и до дня восстановле­ния трудоспособности либо установления стойкой утраты про­фессиональной трудоспособности.

В частности, к тяжелым несчастным случаям на производ­стве относят:

- повреждения здоровья, острый период которых сопровождается шоком, комой, кровопотерей (объемом более 20%), эмболией, острой недостаточностью функций жизненно важных органов и систем (ЦНС, сердечной, сосудистой, дыхательной, почечной, печеночной и (или) их сочетанием);

- повреждения здоровья, квалифицированные при первичном осмотре пострадавшего врачами стационара, травматологическо­го пункта или другими организациями здравоохранения как: проникающие ранения черепа; перелом черепа и лицевых костей; ушиб головного мозга; внутричерепная травма;

- ранения, проникающие в просвет глотки, трахеи, пищевода, а также повреждения щитовидной и вилочковой железы;

проникающие ранения позвоночника;

- некоторые другие, названные в п. 3 Приказа Минздравсоцразви­тия РФ от 24 февраля 2005 г. N 160 "Об определении степени тя­жести повреждения здоровья при несчастных случаях на произ­водстве".

Оплаты расходов на лечение следующих лиц, которые под­лежат обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний:

- физические лица, выполняющие работу на основании трудового договора, заключенного со страхователем;

- физические лица, осужденные к лишению свободы и привлека­емые к труду страхователем;

- физические лица, выполняющие работу на основании граждан­ско-правового договора, подлежащие обязательному социально­му страхованию от несчастных случаев на производстве и про­фессиональных заболеваний, если в соответствии с указанным договором страхователь обязан уплачивать страховщику страхо­вые взносы.

Оплата расходов производится Фондом социального страхо­вания РФ за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных за­болеваний.

Контрольные вопросы

1. Из каких источников формируются финансовые потоки в системе ОМС?

2. Назначение финансовых средств ОМС и их расходование.

3. Что такое субвенция в системе ОМС?

4. Что включает в себя договор о финансовом обеспечении ОМС, заключённый между ТФ ОМС и СМО?

5. Между кем заключается договор на оказание и оплату ме­дицинской помощи по ОМС?

6. Ответственность медицинской организации в договорных отношениях между СМО.

7. Обязанности СМО в договорных отношениях с медицин­ской организацией.

8. Кто определяет размер страхового взноса на территории РФ?

9. Что является тарифом в ОМС?

10. Что лежит в основе формирования тарифа в ОМС?