Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования

Полис ОМС - это документ, который:

- гарантирует получение бесплатной медицинской помощи в системе ОМС на всей территории РФ в рамках БП ОМС и ТП ОМС;

- действителен на всей территории РФ.

- должен находиться на руках у застрахованного лица, кото­рое должно предъявлять его при обращении за медицинской по­мощью;

- удостоверяет, что оплату медицинской помощи, оказанной в системе ОМС, производит СМО, выдавшая полис. Застрахован­ное лицо вправе иметь только один полис, который выдаётся СМО гражданину бесплатно.

Экстренная медицинская помощь оказывается незамедли­тельно, вне очереди и вне зависимости от наличия полиса и до­кументов, удостоверяющих личность.

Для получения полиса необходимо подать заявление о выбо­ре СМО и предъявить документ, удостоверяющий личность и страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования со страховом номером индивидуального лицевого счёта (далее - СНИЛС).

Полис выдаётся без ограничения срока действия следующим гражданам:

- гражданам РФ;

- иностранным гражданам, постоянно проживающим на тер­ритории РФ;

- лицам без гражданства, постоянно проживающим на терри­тории РФ.

Полис с ограниченным сроком действия выдаётся:

- беженцам;

- иностранным гражданам и лицам без гражданства, времен­но проживающим на территории РФ.

Полис подлежит обязательному переоформлению при:

- изменении фамилии, имени, отчества, пола, даты или места рождения;

- установлении неточности или ошибочности сведений, со­держащихся в полисе.

Переоформление полиса осуществляется при предъявлении документов, подтверждающих изменения.

Застрахованный гражданин получает дубликат полиса при:

- ветхости и непригодности полиса для дальнейшего исполь­зования;

- утрате ранее выданного полиса.

В соответствии с законом, замену СМО, в которой ранее был застрахован гражданин, можно осуществить один раз в течение календарного года не позднее первого ноября, путём подачи за­явления во вновь выбранную СМО.

Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования для ребёнка Обязательное медицинское страхование детей со дня рожде­ния и до истечения тридцати дней со дня государственной реги­страции рождения осуществляется страховой медицинской орга­низацией, в которой застрахованы их матери или другие закон­ные представители. По истечении тридцати дней со дня государ­ственной регистрации рождения ребенка и до достижения им со­вершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в пол­ном объеме обязательное медицинское страхование осуществля­ется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

Для получения полиса необходимы следующие документы:

1. Для детей после государственной регистрации рождения и до 14-ти лет, являющихся гражданами РФ:

- свидетельство о рождении;

- документ, удостоверяющий личность законного представи­теля ребёнка;

- страховое свидетельство (при наличии).

2. Для граждан РФ в возрасте 14-ти лет и старше:

- документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина РФ), временное удостоверение личности гражданина РФ, выдава­емое на период оформления паспорта;

- СНИЛС (при наличии).

Единые требования к страховому медицинскому полису обязательного медицинского страхования

С 01.05.2011 г. на территории РФ стали вводить новый бес­срочный полис единого образца, который оформляется в виде бумажного документа, электронной карты или как запись на уни­версальной электронной карте.

В субъекте РФ, где используется универсальная электронная карта, полис обеспечивается федеральным электронным прило­жением, содержащимся в универсальной электронной карте, в соответствии с ФЗ от 27.07.2010 г. № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

ТФ ОМС принимает решение о выдаче застрахованным ли­цам субъекта РФ электронных полисов с учётом технической возможности субъекта РФ по обеспечению их обращения. В слу­чае принятия указанного решения электронный полис выдаётся застрахованным лицам по их желанию.

Бланки как бумажного, так и электронного полисов:

- учитываются как бланки строгой отчётности;

- имеют лицевую и оборотную стороны;

- должны быть отпечатаны с двух сторон и иметь защитный комплекс, применяемый для защиты от подделок и внесения из- менений/искажений графических элементов и персональных дан­ных застрахованного лица, размещённых на нём.

Электронное страховое приложение должно обеспечивать:

- авторизованный доступ застрахованного лица к получению услуг в системе ОМС;

- функции по однократной записи в чип-модуль не­изменяемых данных, а также функции по записи в чип-модуль изменяемых (дополняемых) данных;

- наличие неизменяемых данных.

Также электронное медицинское приложение должно обес­печивать хранение информации о застрахованном лице, необхо­димой для оказания ему медицинской, в том числе экстренной, помощи в соответствии с действующим законодательством РФ.

Порядок выдачи страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования либо временного полиса обязательного медицинского страхования

СМО обязаны ознакомить застрахованных лиц, получающих полис, с правилами ОМС, БП ОМС и ТП ОМС, перечнем меди­цинских организаций, участвующих в сфере ОМС в субъекте РФ.

До получения пластиковой карты с электронным носителем выдаётся временный полис, который действителен до момента получения карты, но не более 30 рабочих дней с даты его выдачи.

СМО, в день обращения застрахованного лица с заявлением о выборе (замене) СМО, передаёт информацию о застрахованном лице, подавшем заявление, в ТФ ОМС и в течение двух рабочих дней проводит проверку на наличие у застрахованного лица дей­ствующего полиса в региональном сегменте Единого реестра за­страхованных лиц (ЕРЗЛ).

При выявлении действующего полиса в базе застрахованных лиц, СМО в течение 5 рабочих дней со дня получения заявления о выборе (замене) СМО уведомляет застрахованное лицо об отка­зе в выдаче ему полиса с указанием мотивов отказа.

В случае отсутствия данных о действующем полисе в регио­нальном сегменте, ЕРЗЛ в течение одного рабочего дня СМО пе­редаёт указанную информацию в ТФ ОМС, который в течение трёх рабочих дней проводит проверку в центральном сегменте ЕРЗЛ.

ТФ ОМС в течение одного рабочего дня со дня получения сведений из центрального сегмента ЕРЗЛ направляет результаты проверки в СМО.

ТФ ОМС в случае отсутствия действующего полиса ОМС в ЕРЗЛ включает сведения о застрахованном лице в заявку на изго­товление полисов (дубликатов полисов).

СМО выдаёт застрахованному лицу полис в срок, не превы­шающий срока действия временного полиса ОМС.

Гражданам РФ, а также иностранным гражданам, постоянно проживающим на территории РФ, и лицам без гражданства полис выдаётся без ограничения срока действия.

Иностранными гражданами являются лица, которые в совет­ское время по политическим мотивам переселились в нашу стра­ну и проживают по настоящее время на территории РФ. Хотя они имеют паспорта своей страны (испанцы, корейцы, греки и т.д.), но проживают в РФ, то, в соответствии с действующим зако­нодательством РФ, пользуются всеми правами гражданина РФ.

Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с ФЗ "О беженцах", полис выдаётся на основании документа, выданного Федеральной миграционной службой. Вы­даётся временный полис ОМС на период рассмотрения докумен­тов.

Граждане, имеющие миграционную карту, не имеют права на получение полиса ОМС, однако если гражданин официально принят на работу и работодатель платит за него налоги, полис ОМС выдаётся на срок действия трудового договора.

Иностранным гражданам, временно проживающим на терри­тории РФ, и лицам без гражданства полис выдаётся на срок дей­ствия разрешения на временное проживание.

В ТФ ОМС и СМО определяется круг лиц, имеющих доступ к персональным данным, необходимым для ведения персонифи­цированного учёта в сфере ОМС.

Полисы выдаются в предназначенных для этих целей по­мещениях (пунктах выдачи); СМО могут организовать выдачу полисов в месте нахождения застрахованного лица.

Для обслуживания лиц с ограниченными возможностями, в том числе инвалидов, помещения оборудуются пандусами, спе­циальными ограждениями и перилами. Глухонемым, инвалидам по зрению и другим гражданам с ограниченными возможностями при необходимости оказывается соответствующая помощь.

3.2.