Права и обязанности застрахованных лиц в системе обязательного медицинского страхования

Для контроля объёма медицинских услуг, оказанных населе­нию, и предотвращения необоснованных расходов, в системе ОМС создаётся единая база данных застрахованных лиц.

Одновременно с полисом застрахованному лицу, часто в виде памятки, СМО предоставляет информацию о его правах и обя­занностях в сфере ОМС и контактные телефоны ТФ ОМС и СМО, выдавшей полис.

Права застрахованных лиц в системе обязательного ме­дицинского страхования:

- бесплатное оказание им медицинской помощи медицин­скими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории РФ в объёме, установленном БП ОМС;

б) на территории субъекта РФ, в котором выдан полис, в объ­ёме, установленном ТП ОМС.

- выбор СМО;

- замену СМО, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее первого ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекраще­ния действия договора о финансовом обеспечении ОМС;

- выбор медицинской организации из Реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, со­зданных в соответствии с действующим законодательством РФ и находящихся за пределами территории РФ;

- выбор врача путём подачи заявления лично или через свое­го представителя на имя руководителя медицинской организа­ции;

- получение от ТФ ОМС, СМО и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предо­ставления медицинской помощи;

- защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учёта в сфере ОМС;

- возмещение СМО ущерба, причинённого в связи с неис­полнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи;

- возмещение медицинской организацией ущерба, причинён­ного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи;

- защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Выбор или замена СМО проводится застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объёме до достижения совершеннолетия, либо его ро­дителями или опекунами путём подачи заявления в СМО из чис­ла медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, созданных в соответствии с действующим зако­нодательством РФ и находящихся за пределами территории РФ.

Для лиц без определённого места жительства и занятий (в том числе детей) при отсутствии документов, удостоверяющих личность, заявление о выборе (замене) СМО подается учрежде­ниями социальной помощи с представлением ходатайства о реги­страции в качестве застрахованного лица, содержащего:

- сведения о застрахованном лице (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата и место рождения, гражданство, место пребывания);

- сведения о ходатайствующей организации (наименование, контактная информация, фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, печать);

- наименование ТФ ОМС.

Для лиц, не идентифицированных в период лечения, меди­цинской организацией представляется ходатайство об идентифи­кации застрахованного лица, содержащее:

- предполагаемые сведения о застрахованном лице (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата рождения, место рожде­ния, гражданство, место пребывания);

- сведения о ходатайствующей организации (наименование, контактная информация, фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, печать);

- наименование ТФ ОМС.

В случае подачи медицинской организацией ходатайства об идентификации застрахованного лица, ТФ ОМС в течение пяти рабочих дней со дня получения ходатайства проводит проверку на наличие у застрахованного лица действующего полиса ОМС в ЕРЗЛ.

Результаты проверки ТФ ОМС в течение трёх рабочих дней предоставляются медицинской организации.

Обязанности застрахованных лиц в системе обязатель­ного медицинского страхования:

- предъявлять полис при обращении за медицинской помо­щью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

- подать в СМО лично или через своего представителя заяв­ление о выборе СМО, в соответствии с правилами ОМС;

- уведомить СМО об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти из­менения произошли;

- выбрать СМО по новому месту жительства в течение од­ного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия СМО, в которой гражданин был ранее застрахован.

3.3.