Базовая программа обязательного медицинского страхования

Реализация программы ОМС осуществляется в рамках разра­ботки БП ОМС и ТП ОМС программ для оказания медицинской помощи застрахованным лицам в системе ОМС, которые разра­батываются и утверждаются в порядке, установленном Законом.

Программа формируется с учетом порядков оказания меди­цинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения Российской Феде­рации, основанных на данных медицинской статистики.

Органы государственной власти субъектов Российской Фе­дерации в соответствии с Программой разрабатывают и утвер­ждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включая территориальные программы обязательного медицинского стра­хования, установленные в соответствии с законодательством Рос­сийской Федерации об обязательном медицинском страховании (далее - ТТ ОМС).

Базовые программы (далее - БП ОМС) в качестве части программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утверждаются ежегодно на по­следующий календарный год и двухлетний плановый период.

В рамках программы государственных гарантий бесплатно­го оказания гражданам медицинской помощи, помимо базовой Программы обязательного медицинского страхования, также устанавливаются:

- перечень видов (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехноло­гичной медицинской помощи), форм и условий медицинской по­мощи, оказание которой осуществляется бесплатно;

- перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской по­мощи при которых осуществляется бесплатно;

- категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно;

- средние нормативы объема медицинской помощи, средние нор­мативы финансовых затрат на единицу объема медицинской по­мощи, средние подушевые нормативы финансирования, а также порядок и структура формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты;

- требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицин­ской помощи, критериев доступности медицинской помощи. Законодательно определено содержание базовой программы обя­зательного медицинского страхования. Базовая программа обяза­тельно должна предусматривать:

- виды медицинской помощи, которые начиная с 1 января 2014 г. включают в себя перечень видов высокотехнологичной медицин­ской помощи, который содержит, в том числе методы лечения;

- перечень страховых случаев;

- структуру тарифа на оплату медицинской помощи;

- способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахо­ванным лицам по обязательному медицинскому страхованию в РФ за счет средств обязательного медицинского страхования;

- критерии доступности и качества медицинской помощи.

Финансовое обеспечение высокотехнологичной медицин­ской помощи, не включенной в базовую программу обязательно­го медицинского страхования, оказываемой гражданам Россий­ской Федерации медицинскими организациями частной системы здравоохранения, осуществляется в порядке, установленном Пра­вительством Российской Федерации, путем предоставления из бюджета Федерального фонда бюджетных ассигнований на ука­занные цели на основании соглашения о порядке и об условиях предоставления бюджетных ассигнований, заключаемого между Федеральным фондом, уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и медицинской организацией частной си­стемы здравоохранения по форме и в порядке, которые утвер­ждаются уполномоченным федеральным органом исполнитель­ной власти.

Организация оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного ме­дицинского страхования, осуществляется с применением специа­лизированной информационной системы в порядке, установлен­ном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль качества и безопасности медицинской деятельно­сти в отношении высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, осуществляется в соответствии со статьями 88-90 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об ос­новах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Базовая программа государственных гарантий (далее - БП ОМС) оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи определяет:

1) виды и условия оказания медицинской помощи;

2) нормативы объема медицинской помощи;

3) нормативы финансовых затрат на единицу объема медицин­ской помощи, подушевые нормативы финансового обеспе­чения, порядок формирования и структуру тарифов на ме­дицинскую помощь.

Также БП ОМС предусматривает критерии качества и до­ступности медицинской помощи, предоставляемой гражданам РФ бесплатно.

В рамках БП ОМС бесплатно предоставляются:

1) первичная медико-санитарная помощь, в том числе первич­ная доврачебная, первичная врачебная и первичная специа­лизированная;

2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, ме­дицинская помощь;

3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицин­ская помощь;

паллиативная медицинская помощь в медицинских организа­циях.

Базовая программа ОМС - составная часть программы госу­дарственных гарантий бесплатного оказания гражданам меди­цинской помощи, утверждаемая Правительством РФ. Установ­ленные БП ОМС права застрахованных лиц на бесплатное оказа­ние медицинской помощи едины на всей территории РФ.

БП ОМС определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской по­мощи, способы оплаты медицинской помощи, а также критерии её доступности и качества.

В БП ОМС устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объёмов её предоставления в расчёте на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых за­трат на единицу объёма предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения БП ОМС в расчёте на одно застрахованное лицо, а также расчёт коэффициента удорожания БП ОМС.

В соответствии с БП ОМС страховое обеспечение устанавли­вается, исходя из федеральных стандартов медицинской помощи и порядков её оказания.

Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя меро­приятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и сани­тарно-гигиеническому просвещению населения. Первичная ме­дико-санитарная помощь оказывается бесплатно в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара, в плановой и неот­ложной формах фельдшерами, акушерами и другими медицин­скими работниками со средним медицинским образованием. Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врача­ми-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами). Первичная специализиро­ванная медико-санитарная помощь оказывается врачами- специалистами, включая врачей-специалистов медицинских ор­ганизаций, оказывающих специализированную, в том числе вы­сокотехнологичную, медицинскую помощь.

Специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного ста­ционара врачами-специалистами и включает профилактику, диа­гностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в пери­од беременности, родов и послеродовой период), требующих применения специальных методов и сложных медицинских тех­нологий, а также медицинскую реабилитацию.

Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает применение новых сложных и (или) уникальных методов лече­ния, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизи­рованной техники, информационных технологий и методов ген­ной инженерии, разработанных на основе достижений медицин­ской науки и смежных отраслей науки и техники.

Скорая, в том числе скорая специализированная, меди­цинская помощь оказывается гражданам в экстренной или неот­ложной форме вне медицинской организации, а также в амбула­торных и стационарных условиях при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицин­ская помощь оказывается медицинскими организациями государ­ственной и муниципальной систем здравоохранения бесплатно. При оказании скорой медицинской помощи в случае необходи­мости проводится медицинская эвакуация (транспортировка) граждан в целях спасения жизни и сохранения их здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой меди­цинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщинам в период беременности, родов, послеродовой период и новорож­денных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий). Медицинская эвакуация проводится вы­ездными бригадами скорой медицинской помощи с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицин­ской помощи, в том числе с применением медицинского обору­дования.

Паллиативная медицинская помощь оказывается бесплат­но в амбулаторных и стационарных условиях медицинскими ра­ботниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи, и представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяже­лых проявлений заболевания с целью улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан.

Медицинская помощь оказывается в следующих формах:

1) экстренная медицинская помощь, оказываемая при внезап­ных острых заболеваниях, состояниях, обострении хрониче­ских заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

2) неотложная медицинская помощь, оказываемая при внезап­ных острых заболеваниях, состояниях, обострении хрониче­ских заболеваний без явных признаков угрозы жизни паци­ента;

3) плановая медицинская помощь, оказываемая при проведе­нии профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской по­мощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Медицинская помощь оказывается бесплатно при следующих заболеваниях и состояниях:

- инфекционные и паразитарные болезни;

- новообразования;

- болезни эндокринной системы;

- расстройства питания и нарушения обмена веществ;

- болезни нервной системы;

- болезни крови, кроветворных органов;

- отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

- болезни глаза и его придаточного аппарата;

- болезни уха и сосцевидного отростка;

- болезни системы кровообращения;

- болезни органов дыхания;

- болезни органов пищеварения;

- болезни мочеполовой системы;

- болезни кожи и подкожной клетчатки;

- болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

- травмы, отравления и некоторые другие последствия воз­действия внешних причин;

- врожденные аномалии (пороки развития);

- деформации и хромосомные нарушения;

- беременность, роды, послеродовой период и аборты;

-отдельные состояния, возникающие у детей в перинаталь­ный период;

- психические расстройства и расстройства поведения;

- симптомы, признаки и отклонения от нормы, не отнесенные к заболеваниям и состояниям.

В соответствии с законодательством Российской Федерации, отдельные категории граждан имеют право на:

- обеспечение лекарственными препаратами;

- профилактические медицинские осмотры и диспансериза­цию, в том числе взрослого населения в возрасте 18 лет и старше (работающих и неработающих граждан), обучающихся в образо­вательных организациях по очной форме, пребывающих в орга­низациях, осуществляющих стационарное обслуживание, детей- сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, де­тей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попе­чительство), в приемную или патронатную семью, и другие кате­гории;

- пренатальную (дородовую) диагностику нарушений разви­тия ребенка у беременных женщин, неонатальный скрининг на 5 наследственных и врожденных заболеваний и аудиологический скрининг.

Правительство РФ вправе при утверждении БП ОМС уста­навливать дополнительный перечень заболеваний и состояний, включаемых в БП ОМС в качестве случаев оказания медицин­ской помощи, и дополнительные к уже установленным в Законе элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи.

БП ОМС устанавливает требования к ТП ОМС.

Объем экстренной медицинской помощи, оказываемой не за­страхованным в системе ОМС гражданам в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни паци­ента, входящих в БП ОМС, включается в средние нормативы объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных и стационарных условиях, и обеспечивается за счет бюджетных ас­сигнований соответствующих бюджетов. Нормативы объема ско­рой, в том числе скорой специализированной, медицинской по­мощи, не включенной в ТП ОМС, включая медицинскую эва­куацию, устанавливаются субъектами РФ.

Субъектами РФ на основе перераспределения объемов ме­дицинской помощи по видам, условиям и формам ее оказания устанавливаются дифференцированные нормативы объема меди­цинской помощи на 1 жителя и нормативы объема медицинской помощи на 1 застрахованное лицо с учетом этапов её оказания, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозраст­ного состава и плотности населения, транспортной доступности, а также климатических и географических особенностей регионов.

3.4.