Территориальная программа обязательного медицинского страхования

Территориальная программа ОМС - составная часть базовой Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. ТП ОМС формируется в соот­ветствии с требованиями, установленными БП ОМС, и утвержда­ется ежегодно субъектами РФ.

Стоимость территориальной программы государственных га­рантий формируется за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации и местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъекта Российской Федерации соответствующих полномочий в сфере охраны здоро­вья граждан для осуществления органами местного самоуправле­ния) (далее - соответствующие бюджеты) и средств обязательно­го медицинского страхования на финансовое обеспечение терри­ториальной программы обязательного медицинского страхования и утверждается в виде приложения к территориальной программе государственных гарантий.

Объем медицинской помощи в расчете на 1-го жителя, стои­мость единицы объема медицинской помощи с учетом условий ее оказания за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов, нормативы объемов предоставления медицинской по­мощи в расчете на 1 застрахованное лицо, нормативы финансо­вых затрат на единицу объема предоставления медицинской по­мощи за счет средств обязательного медицинского страхования формируются на основании средних нормативов объема меди­цинской помощи и средних нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных Програм­мой, с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения субъекта Россий­ской Федерации, основанных на данных медицинской статисти­ки, климатических и географических особенностей региона, транспортной доступности медицинских организаций и плотно­сти населения на территории субъекта Российской Федерации и указываются в текстовой части территориальной программы гос­ударственных гарантий, а также в табличной форме в приложе­нии к ней.

Территориальная программа государственных гарантий должна быть сбалансирована в части объема медицинской помо­щи и нормативов финансовых затрат на единицу объема меди­цинской помощи по условиям ее оказания.

В целях обеспечения преемственности, доступности и каче­ства медицинской помощи, а также эффективной реализации тер­риториальных программ государственных гарантий субъектами Российской Федерации формируется и развивается трехуровне­вая система организации медицинской помощи гражданам. Реко­мендуется установление распределения медицинских организа­ций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий, по следующим уровням:

• первый уровень - оказание преимущественно первичной медико-санитарной, в том числе первичной специализиро­ванной медицинской помощи, а также специализированной медицинской помощи и скорой медицинской помощи (в центральных районных больницах, городских, районных, участковых больницах, городских поликлиниках, станциях скорой медицинской помощи);

• второй уровень - оказание преимущественно специализиро­ванной (за исключением высокотехнологичной), медицин­ской помощи в медицинских организациях, имеющих в сво­ей структуре специализированные межмуниципальные (межрайонные) отделения и (или) центры, а также в диспан­серах, многопрофильных больницах;

• третий уровень - оказание преимущественно специализиро­ванной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в медицинских организациях.

В пределах третьего уровня системы организации медицин­ской помощи выделяют подуровень, включающий федеральные медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в пределах нескольких субъектов Российской Федерации.

Распределение по уровням медицинских организаций, оказы­вающих медицинскую помощь женщинам в период беременно­сти, родов, в послеродовом периоде и новорожденным, осу­ществляется в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология {за исключени­ем использования вспомогательных репродуктивных техноло­гий)», утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г.

Перечень медицинских организаций, участвующих в реализа­ции территориальной программы государственных гарантий, в том числе территориальной программы обязательного медицин­ского страхования, является приложением к территориальной программе государственных гарантий и включает полный прону­мерованный перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гаран­тий, с указанием медицинских организаций, участвующих в реа­лизации территориальной программы обязательного медицинско­го страхования, в соответствии с реестром медицинских органи­заций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного ме­дицинского страхования.

Территориальная программа государственных гарантий в ча­сти определения порядка и условий оказания медицинской по­мощи должна включать сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме. При этом сроки ожидания оказа­ния специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи не должны превышать 30 дней со дня вы­дачи лечащим врачом направления на госпитализацию, сроки проведения консультаций врачей-специалистов - 10 рабочих дней со дня обращения.

Также в целях обеспечения прав граждан на получение бес­платной медицинской помощи рекомендуется установление пре­дельных сроков ожидания:

- оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме - не более 2 часов с момента обращения;

- проведения диагностических инструментальных и лаборатор­ных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи в плановой форме - не более 10 рабочих дней;

- проведения компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико­санитарной помощи в плановой форме - не более 30 рабочих дней.

Проведение обязательных диагностических исследований и оказание медицинской помощи по поводу заболеваний и состоя­ний, включенных в перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно в рамках территориальной программы государственных гарантий, при постановке граждан на воинский учет, призыве или поступ­лении на военную службу или приравненную к ней службу по контракту, поступлении в военные профессиональные организа­ции или военные образовательные организации высшего образо­вания, заключении договора об обучении на военной кафедре при федеральной государственной образовательной организации высшего образования по программе военной подготовки офице­ров запаса, программе военной подготовки сержантов, старшин запаса либо программе военной подготовки солдат, матросов за­паса, призыве на военные сборы, а также при направлении на альтернативную гражданскую службу осуществляется за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов (в части видов медицинской помощи и по заболеваниям, не входящим в базовую программу обязательного медицинского страхования) и средств обязательного медицинского страхования (в части видов медицинской помощи и по заболеваниям, входящим в базовую программу обязательного медицинского страхования).

При проведении обязательных диагностических исследова­ний, включенных в базовую программу обязательного медицин­ского страхования, учитываются результаты таких исследований, проведенных застрахованным лицам в рамках диспансеризации и профилактических медицинских осмотров.

За счет средств обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение медицинской помощи в случае выявления заболевания, включенного в базовую програм­му обязательного медицинского страхования, в рамках проведе­ния обязательных диагностических исследований при постановке граждан на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу или приравненную к ней службу по контракту, поступле­нии в военные профессиональные организации или военные об­разовательные организации высшего образования, заключении договора об обучении на военной кафедре при федеральной госу­дарственной образовательной организации высшего образования по программе военной подготовки офицеров запаса, программе военной подготовки сержантов, старшин запаса либо программе военной подготовки солдат, матросов запаса, призыве на военные сборы, а также при направлении на альтернативную гражданскую службу.

Финансовое обеспечение медицинского освидетельствова­ния в целях определения годности граждан к военной службе осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации и не включено в средние нормативы, установленные ТП ОМС.

При установлении в территориальной программе обязатель­ного медицинского страхования дополнительных видов и усло­вий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, подуше­вой норматив финансирования устанавливается отдельно от по­душевого норматива финансирования в рамках базовой програм­мы обязательного медицинского страхования и указывается в текстовой части территориальной программы.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицин­ская помощь, оказываемая застрахованным лицам в амбулатор­ных и стационарных условиях в отделениях скорой медицинской помощи поликлиник, больниц, больниц скорой медицинской по­мощи, работающих в системе обязательного медицинского стра­хования, по заболеваниям (состояниям), входящим в базовую программу обязательного медицинского страхования, оплачива­ется за счет средств обязательного медицинского страхования и включается в объем посещений и/или случаев госпитализации по территориальной программе обязательного медицинского стра­хования.

При проведении массовых мероприятий (спортивных, куль­турных и других) оплата дежурств бригад скорой медицинской помощи осуществляется за счет средств, предусмотренных на ор­ганизацию указанных мероприятий.

Оказание застрахованным лицам скорой медицинской по­мощи медицинскими организациями государственной, муници­пальной и частной систем здравоохранения финансируется за счет средств обязательного медицинского страхования при усло­вии их включения в реестр медицинских организаций, осуществ­ляющих деятельность в сфере обязательного медицинского стра­хования, по тарифам на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии.

При предоставлении в соответствии с законодательством Российской Федерации одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю права на бесплатное сов­местное нахождение с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях стоимость оказанной ребенку медицинской помощи включает расходы на создание условий пребывания, включая предоставле­ние спального места и питания, и финансируется за счет средств обязательного медицинского страхования по видам медицинской помощи и заболеваниям (состояниям), включенным в территори­альную программу обязательного медицинского страхования.

В субъекте Российской Федерации используются способы оплаты медицинской помощи, установленные тарифным согла­шением, принятым в субъекте Российской Федерации в соответ­ствии с Программой и рекомендациями Минздрава России и Фе­дерального фонда обязательного медицинского страхования. Установленные способы оплаты являются едиными для всех ме­дицинских организаций, участвующих в реализации территори­альной программы обязательного медицинского страхования.

ТП ОМС формируется с учётом порядка оказания медицин­ской помощи и на основании стандартов медицинской помощи, с учётом особенностей половозрастного состава, уровня и структу­ры заболеваемости населения, основанных на данных медицин­ской статистики, климатических и географических особенностей субъекта РФ, транспортной доступности медицинских организа­ций, а также с учётом сбалансированности объёма медицинской помощи и её финансового обеспечения, в том числе уплаты стра­ховых взносов на ОМС неработающего населения в порядке, установленном действующим законодательством РФ об ОМС.

ТП ОМС включает виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленные БП ОМС, и определяет, с учётом структуры заболеваемости в субъекте РФ, нормативы объёмов её предоставления в расчёте на 1 застрахо­ванное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объёма предоставления медицинской помощи в расчёте на 1 застрахо­ванное лицо и нормативы финансового обеспечения ТП ОМС в расчёте на 1 застрахованное лицо.

ТП ОМС включает:

- перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи;

- перечень заболеваний и состояний, при которых медицин­ская помощь оказывается бесплатно;

- категории граждан, которым медицинская помощь оказы­вается бесплатно;

- средние нормативы объёма медицинской помощи;

- средние нормативы финансовых затрат на единицу объёма медицинской помощи;

- средние подушевые нормативы финансирования;

- порядок и структуру формирования тарифов на медицин­скую помощь и способы её оплаты;

- порядок и условия оказания медицинской помощи;

- критерии доступности и качества (в том числе их целевые значения) бесплатно предоставляемой гражданам медицинской помощи на территории субъекта РФ.

ТП ОМС также может включать перечень страховых случа­ев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным БП ОМС при условии выполнения требований, установленных БП ОМС.

При установлении ТП ОМС перечня страховых случаев, ви­дов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным БП ОМС, ТП ОМС должна включать в себя так­же нормативы объёмов предоставления медицинской помощи в расчёте на 1 застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объёма предоставления медицинской помощи в рас­чёте на 1 застрахованное лицо, норматив финансового обеспече­ния ОМС в расчёте на 1 застрахованное лицо, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой по ОМС застрахованным ли­цам, структуру тарифа на её оплату, реестр медицинских органи­заций, участвующих в реализации ТП ОМС, условия оказания медицинской помощи в таких медицинских организациях.

3.5.