Участники обязательного медицинского страхования

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФ ОМС) относятся к числу участников ОМС и действуют как самостоятельные юридические лица - некоммерческие организации.

ТФ ОМС является самостоятельным юридическим лицом. В соответствии с Законом ОМС и Типовым положением о террито­риальном фонде обязательного медицинского страхования управление ТФ ОМС осуществляется директором, который назначается на должность и освобождается от должности выс­шим исполнительным органом государственный власти субъекта РФ. Обязательным условием является согласование кандидатуры на должность исполнительного директора территориального фонда с Федеральным фондом обязательного медицинского стра­хования.

Директор территориального фонда осуществляет следую­щие функции:

- действует от имени территориального фонда и представляет его интересы без доверенности;

- распределяет обязанности между своими заместителями;

- представляет для утверждения в высший исполнительный орган государственной власти субъекта РФ предельную численность, структуру территориального фонда, фонд оплаты труда;

- утверждает штатное расписание и фонд оплаты труда в преде­лах установленной предельной численности, по согласованию с правлением территориального фонда;

- утверждает положения о структурных подразделениях, долж­ностные инструкции сотрудников территориального фонда обя­зательного медицинского страхования;

- издает приказы, распоряжения административно­

хозяйственного и организационно-распорядительного характера;

- назначает на должность и освобождает от должности работни­ков территориального фонда в соответствии с трудовым законо­дательством РФ;

- привлекает работников территориального фонда к дисципли­нарной ответственности в соответствии с трудовым законода­тельством РФ;

- представляет в установленном порядке особо отличившихся ра­ботников территориального фонда к присвоению почетных зва­ний и награждению государственными наградами Российской Федерации и ведомственными наградами;

- открывает расчетные и другие счета территориального фонда;

- организует ведение учета и отчетности территориального фонда.

В РФ все ТФ ОМС осуществляют свою деятельность в соответствии с действующим законодательством РФ, соответствующего субъекта РФ, а также на основании Положения.

Основные задачи ТФ ОМС:

1. Обеспечение прав граждан в системе ОМС.

2. Обеспечение всеобщности ОМС граждан.

3. Достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе ОМС.

4. Обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС. Функции ТФ ОМС

• осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации ТП ОМС в пределах БП ОМС;

• осуществляют контроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на ОМС граждан;

• участвуют в разработке территориальных программ госу­дарственных гарантий бесплатного оказания гражданам ме­дицинской помощи и определении тарифов на оплату меди­цинской помощи на территории субъекта РФ;

• аккумулируют средства ОМС и управляют ими, осуществ­ляют финансовое обеспечение реализации ТП ОМС в субъ­екте РФ, формируют и используют резервы для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС в порядке, уста­новленном ФФ ОМС;

• получают от органа, осуществляющего контроль за пра­вильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на ОМС, необхо­димую информацию для осуществления ОМС;

• утверждают для СМО дифференцированные подушевые нормативы в порядке, установленном Правилами ОМС;

• предъявляют в интересах застрахованного лица требования к страхователю, СМО и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере ОМС;

• обеспечивают права граждан в сфере ОМС, в том числе пу­тём проведения контроля объёмов, сроков, качества и усло­вий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в со­ответствии с законом;

• ведут территориальный реестр экспертов качества медицин­ской помощи, в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

• вправе предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации о возмещении имущественного или морального вреда, причинённого застрахованному лицу;

• вправе предъявлять иск к юридическим или физическим ли­цам, ответственным за причинение вреда здоровью застра­хованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи за­страхованному лицу;

• осуществляют контроль за использованием СМО средств ОМС медицинскими организациями, в том числе проводят проверки и ревизии;

• собирают и обрабатывает данные персонифицированного учёта сведений о застрахованных лицах и персонифициро­ванного учёта сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в соответствии с действующим за­конодательством РФ;

• ведут реестр СМО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ;

• ведут реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ;

• осуществляют расчёты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объёме, установленном БП ОМС.

Для выполнения своих задач территориальные фонды могут создавать в городах и районах филиалы и представительства, ко­торые осуществляют свою деятельность в соответствии с Поло­жениями, утвержденными территориальными фондами.

Управление ТФ ОМС осуществляется директором, который назначается на должность и освобождается от должности выс­шим исполнительным органом государственной власти субъек­та РФ (далее - ИОГВС РФ) по согласованию с ФФ ОМС.

ТФ ОМС в своей деятельности подотчётен высшему ИОГВС РФ и ФФ ОМС.

Одним из важных критериев эффективности деятельности ТФ ОМС является обеспеченность ТП ОМС собственными ис­точниками финансирования.

Территориальным фондом проводятся проверки страховых медицинских организаций (филиалов страховых медицинских организаций), осуществляющих (осуществлявших) деятельность в сфере ОМС на основании договора, заключенного между тер­риториальным фондом и страховой медицинской организацией (филиалом страховой медицинской организации) (далее - СМО). Проверки проводятся работниками контрольно-ревизионных подразделений территориального фонда и (или) иных структур­ных подразделений ТФ ОМС с целью предупреждения и выявле­ния нарушений норм законодательства.

В полномочия ТФ ОМС входит контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Аналогичное полномочие закреплено в п. 8.12 Типового положе­ния о территориальном фонде обязательного медицинского стра­хования, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 21 января 2011 г. N 15н.

Контроль за деятельностью ТФ ОМС осуществляет ревизи­онная комиссия. Правление ФФ ОМС по мере необходимости, но не реже 1 раза в год назначает аудиторскую проверку деятельно­сти ТФ ОМС субъекта РФ. Отчёт о доходах и расходах ТФ ОМС, а также результатах его деятельности ежегодно заслушивает высший ИОГВС РФ.

Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхова­ния (СМО).

СМО могут иметь частную, муниципальную, государствен­ную формы собственности, могут являться обществами с ограни­ченной ответственностью, открытыми или закрытыми акционер­ными обществами.

Однако СМО не вправе осуществлять иную деятельность, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, и обязаны иметь лицензию для осу­ществления деятельности в рамках ОМС. Лицензия выдается Фе­деральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. В нормах Закона РФ "Об организации страхового дела в Россий­ской Федерации" предусмотрены некоторые дополнительные условия, не указанные в комментируемой статье, но предъявляе­мые ко всем страховым организациям, среди которых - требова­ние к наличию и размеру уставного капитала. Только страховые медицинские организации, обладающие необходимым для осу­ществления обязательного медицинского страхования уставным капиталом, вправе вести свою деятельность, при этом уставный капитал должен быть полностью оплачен. Внесение в уставный капитал заемных средств и находящегося в залоге имущества не допускается. При этом изменение минимального размера устав­ного капитала страховщика допускается только федеральным за­коном не чаще одного раза в два года при обязательном установ­лении переходного периода. Внесение в уставный капитал заем­ных средств и находящегося в залоге имущества не допускается. Страховые медицинские организации для обеспечения устойчи­вости страховой деятельности создают резервные фонды.

В дальнейшем особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций могут дополнительно опре­деляться Правительством РФ (ч. 1).

Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика, которым в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования является ФФ ОМС.

СМО имеет отдельные полномочия Страховщика, и ее ос­новными задачами являются организация и финансирование ме­дицинской помощи застрахованным гражданам, осуществление контроля за объёмом, сроками и качеством медицинских и иных услуг на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, защита прав застрахованных. Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в СМО, являются средствами целевого финансирования.

Информация, касающаяся деятельности страховых медицин­ских организаций, является гласной и подлежит обязательному опубликованию в средствах массовой информации. Обязатель­ному опубликованию подлежат следующие сведения:

- о деятельности организации;

- о составе учредителей (участников, акционеров);

- о финансовых результатах деятельности;

- об опыте работы;

- о количестве застрахованных лиц;

- о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ;

- о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

- о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи;

- о правах граждан в сфере обязательного медицинского страхо­вания, в том числе праве выбора или замены страховой медицин­ской организации, медицинской организации;

- о порядке получения полиса обязательного медицинского стра­хования;

- об обязанностях застрахованных лиц.

В соответствии с законом, СМО обязаны публиковать в сред­ствах массовой информации или доводить до сведения застрахо­ванных на собственных официальных сайтах в информационно­телекоммуникационной сети Интернет информацию о своей дея­тельности, составе учредителей (участников, акционеров), фи­нансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количе­стве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществ­ляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской по­мощи, о выявленных, по обращениям застрахованных лиц, нару­шениях при предоставлении медицинской помощи, правах граж­дан в сфере ОМС, в том числе праве выбора или замены СМО, медицинской организации, порядке получения полиса ОМС, а также об обязанностях застрахованных лиц, в соответствии с за­коном.

Страховые медицинские организации отвечают по обязатель­ствам, возникающим из договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с законодательством РФ и условия­ми этих договоров.

В приложении к типовому договору о финансовом обеспече­нии обязательного медицинского страхования, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития от 9 сентября 2011 г. N 1030н, утвержден перечень возможных нарушений и санкций, который включает в себя:

- нарушения порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования - штраф в размере 3000 рублей за каждый случай нарушения;

- нарушение сроков представления данных о застрахованных ли­цах и сведений об их изменении - штраф в размере 3000 рублей за каждый случай нарушения;

- нарушение сроков представления сведений о медицинской по­мощи, оказанной застрахованным лицам - штраф в размере 3000 рублей за каждый случай нарушения;

- отказ в заключении договора с медицинской организацией на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в системе обязательного медицинского страхова­ния в субъекте РФ - штраф в размере 100% подушевого нормати­ва финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения;

- отказ в регистрации жалобы застрахованного лица, нарушение сроков рассмотрения жалоб застрахованных лиц, отказ в прове­дении экспертизы качества медицинской помощи по жалобе за­страхованного лица, недоведение до заявителя результатов рас­смотрения (или экспертизы качества медицинской помощи) - штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского стра­хования за каждый случай нарушения, и некоторые другие.

Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему договору, если это неисполнение явилось следствием непреодолимой силы, воз­никшей после заключения настоящего договора (война, пожар, стихийное бедствие и т.п.).

С 1 января 2014 г. на страховые медицинские организации возложена обязанность осуществлять информационное сопро­вождение застрахованных лиц при организации оказания им ме­дицинской помощи, о котором упоминается в порядке, установ­ленном разделом XV Правил обязательного медицинского стра­хования. Информационное сопровождение в данном случае, по сути, означает продолжительное по времени, осуществляемое с соблюдением строгого режима оказание услуг застрахованным лицам. Информирование подразумевает предварительное акку­мулирование, обобщение и обработку информации, поступившей от медицинских организаций и ТФ ОМС, в результате чего све­дения становятся общедоступными для застрахованных лиц.

Так, страховыми медицинскими организациями осуществ­ляется получение и обобщение информации, представляемой ежедневно не позднее 09.00 часов местного времени медицин­ской организацией, оказывающей медицинскую помощь в стаци­онарных условиях:

1) о выполнении объемов медицинской помощи, установлен­ных решением комиссии по разработке территориальной про­граммы по случаям госпитализации в разрезе профилей медицин­ской помощи, оказание которой предусмотрено лицензией меди­цинской организации, лицам, застрахованным в данной страхо­вой медицинской организации;

2) о числе застрахованных лиц, госпитализированных в меди­цинскую организацию для оказания медицинской помощи в ста­ционарных условиях (в том числе по типам медицинских органи­заций, направивших застрахованное лицо на госпитализацию), выбравших медицинскую организацию и получивших направле­ние на госпитализацию, выбывших из медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, и в отношении которых не состоялась запланированная госпитали­зация.

Кроме того, каждая страховая медицинская организация обязана обобщать и вести учет по состоянию на 09.00 часов дня передачи информации следующих показателей по каждой меди­цинской организации:

1) выполненных объемов медицинской помощи, установлен­ных решением комиссии по разработке территориальной про­граммы обязательного медицинского страхования в разрезе про­филей (кодов) отделений по всем медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в стационарных условиях, с которыми у нее заключены договоры на оказание и оплату меди­цинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

2) наличия числа свободных мест на госпитализацию в разрезе отделений (кодов) по каждой медицинской организации, оказы­вающей медицинскую помощь в стационарных условиях, с кото­рыми у нее заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

3) числа застрахованных лиц, выбравших медицинскую орга­низацию для оказания медицинской помощи в стационарных условиях и получивших направление на оказание в плановой и неотложной форме специализированной медицинской помощи в стационарных условиях, по каждой медицинской организации, с которыми у нее заключен договор на оказание и оплату медицин­ской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

4) числа застрахованных лиц, госпитализированных в меди­цинскую организацию для оказания медицинской помощи в ста­ционарных условиях (в том числе по типам медицинских органи- заций, направивших застрахованное лицо на госпитализацию), выбывших из медицинских организаций, оказывающих медицин­скую помощь в стационарных условиях, а также в отношении ко­торых не состоялась запланированная госпитализация, не позднее 1 дня с даты плановой госпитализации.

Страховые медицинские организации ведут раздельный учет доходов и расходов по операциям со средствами обязательного медицинского страхования и средствами добровольного меди­цинского страхования и ФФ ОМС, в пределах своей компетен­ции.

Также отдельно учитываются собственные средства и сред­ства обязательного медицинского страхования, предназначенные для оплаты медицинской помощи. Соблюдение требований раз­дельного учета средств может являться предметом проверок.

Раздельный учет производится путем отражения средств на разных счетах и субсчетах. Так, счет 86 "Целевое финансирова­ние" используется для обобщения информации о движении средств обязательного медицинского страхования (т.е. целевых средств), получаемых от ТФОМС по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и от ме­дицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помо­щи, для чего на данном счете открывается дополнительный суб­счет "Целевые средства по обязательному медицинскому страхо­ванию".

Кроме того, используются субсчета:

"Расчеты с территориальными фондами обязательного медицин­ского страхования" используется при отражении целевых средств, причитающихся к получению от ТФОМС по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхова­ния.

"Расчеты с медицинскими организациями по обязательному ме­дицинскому страхованию" - при отражении целевых средств, причитающихся к получению от медицинских организаций в ре­зультате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

"Расчеты по суброгационным и регрессным требованиям" - при начислении целевых средств в виде взысканий с юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахован­ных лиц.

Права и обязанности страховых медицинских организаций

Страховыми медицинскими организациями заключаются два договора:

1) договор о финансовом обеспечении обязательного меди­цинского страхования;

2) договор на оказание и оплату медицинской помощи по обя­зательному медицинскому страхованию.

Рассмотрим кратко основной перечень прав и обязанностей страховых медицинских организаций в соответствии с перечис­ленными выше статьями.

1. Договор о финансовом обеспечении обязательного меди­цинского страхования заключается между страховой медицин­ской организацией и территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

В соответствии с данным договором к основным правам страхо­вой медицинской организации относятся:

- участие в работе комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации, по формированию территориальной программы обя­зательного медицинского страхования и распределению объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими ор­ганизациями;

- участие в работе комиссии по согласованию тарифов на оплату медицинской помощи;

- изучение мнения застрахованных лиц о доступности и качестве медицинской помощи;

- привлечение экспертов качества медицинской помощи для про­ведения качества медицинской помощи, оказываемой медицин­скими организациями.

Основные обязанности страховой медицинской организации:

- осуществлять обязательное медицинское страхование застрахо­ванных лиц в соответствии с законодательством Российской Фе­дерации об обязательном медицинском страховании;

- оформлять (переоформлять), выдавать полис обязательного ме­дицинского страхования;

- вести учет застрахованных лиц, выданных им полисов обяза­тельного медицинского страхования в соответствии с порядком персонифицированного учета в сфере обязательного медицинско­го страхования;

- расходовать средства, полученные в рамках обязательного ме­дицинского страхования, в соответствии с законодательством;

- оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, по согласованным объемам в установленном порядке по тарифам на оплату медицинской.

2. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между страховой медицинской организацией и медицинской организа­цией (ст. 39 комментируемого Закона).

В соответствии с данным договором к основным правам страховой медицинской организации относятся:

- получение от организации сведений, необходимых для осу­ществления контроля за соблюдением условий и требований, установленных к предоставлению медицинской помощи застра­хованным лицам, информации о режиме, оказываемых видах ме­дицинской помощи;

- не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицин­ской организации на оказание медицинской помощи;

- применение финансовых (экономических) санкций и предъяв­ление претензии и (или) исков в медицинской организации в це­лях возмещения вреда, причиненного застрахованному лицу по вине медицинской организации;

- переносить дату окончательного расчета с медицинской органи­зацией за оказанную медицинскую помощь при нарушении ме­дицинской организацией сроков представления в страховую ме­дицинскую организацию реестра счетов и счетов на оплату меди­цинской помощи в соответствии с количеством дней задержки представления указанных документов.

Основные обязанности страховой медицинской организации:

- оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным ли­цам;

- авансирование оказания медицинской помощи;

- осуществление контроля объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам;

- обеспечение медицинской организации информационным мате­риалом о правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования;

- проведение сверки расчетов с медицинской организацией;

- осуществлять информационный обмен сведениями о застрахо­ванных лицах и оказанной им медицинской помощи.

Медицинские организации, осуществляющие деятель­ность в сфере обязательного медицинского страхования

В п. 11 ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323- ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федера­ции" медицинская организация определена как "юридическое ли­цо независимо от организационно-правовой формы, осуществля­ющее в качестве основного (уставного) вида деятельности меди­цинскую деятельность на основании лицензии, выданной в по­рядке, установленном законодательством Российской Федера­ции". В целях Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323- ФЗ к медицинским организациям приравнены индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

Kpumepuu участия медицинских организаций в сфере ОМС:

1. Принадлежность к организациям любой предусмотренной действующим законодательством РФ организационно-правовой формы или статус индивидуального предпринимателя, занимаю­щегося частной медицинской практикой. Организационно­правовые формы, в которых возможно создание медицинских ор­ганизаций, предусмотрены Гражданским кодексом РФ. Медицин­ские организации могут создаваться в форме учреждений, об­ществ с ограниченной ответственностью, акционерных обществ и т.п. Формы собственности медицинских организаций могут быть различными: государственной, муниципальной и частной.

К частной собственности могут относиться лечебно­профилактические и аптечные учреждения, а также юридические лица, занимающиеся частной медицинской и фармацевтической деятельностью. Организации частной системы здравоохранения создаются и финансируются частными предприятиями, учрежде­ниями и организациями, общественными объединениями, а также физическими лицами.

Государственную систему здравоохранения составляют:

• федеральные органы исполнительной власти в сфере охраны здоровья и их территориальные органы, Россий­ская академия медицинских наук;

• исполнительные органы государственной власти субъ­ектов РФ в сфере охраны здоровья, органы управления в сфере охраны здоровья иных федеральных органов ис­полнительной власти (за исключением федеральных ор­ганов исполнительной власти, указанных в пункте 1 настоящей части);

• подведомственные федеральным органам исполнитель­ной власти, государственным академиям наук и испол­нительным органам государственной власти субъектов РФ медицинские организации и фармацевтические ор­ганизации, организации здравоохранения по обеспече­нию надзора в сфере защиты прав потребителей и бла­гополучия человека, судебно-экспертные учреждения, иные организации и их обособленные подразделения, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоро­вья.

Муниципальную систему здравоохранения составляют:

• органы местного самоуправления муниципальных рай­онов и городских округов, имеющие полномочия в сфе­ре охраны здоровья;

• медицинские и фармацевтические организации, подве­домственные органам местного самоуправления.

Частную систему здравоохранения составляют

• создаваемые юридическими и физическими лицами ме­дицинские и фармацевтические организации

• иные организации, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья.

2. Включение в реестр медицинских организаций, осуществ­ляющих деятельность в сфере ОМС. Действующим законода­тельством РФ регламентируется порядок инициирования меди­цинской организацией включения её в реестр медицинских орга­низаций. Соблюдение такого порядка является обязательным для всех медицинских организаций, которые желают участвовать в системе ОМС.

Прежде всего, медицинская организация должна направить уведомление в ТФ ОМС в срок до 01 сентября года, предше­ствующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС. Если уведомление по­дано с соблюдением установленных требований, ТФ ОМС не вправе отказать медицинской организации во включении в Реестр медицинских организаций.

Таким образом, порядок вступления медицинских организа­ций в отношения ОМС является уведомительным. Единственное законодательно установленное ограничение - это ограничение по времени подачи уведомлений.

Действующим законодательством РФ предусматривается, что медицинские организации, включённые в Реестр медицинских организаций, имеют право выйти из числа медицинских органи­заций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, только с 01 января следующего года.

Однако здесь имеется ряд исключений:

1) ликвидация медицинской организации. Любое юридическое лицо считается ликвидированным с даты внесения в Единый гос­ударственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ) записи о его ликвидации, индивидуальный предприниматель, соответственно, с момента внесения записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП);

2) утрата права на осуществление медицинской деятельности, которое чаще всего происходит в связи прекращением или при­остановкой действия лицензии. Медицинские организации имеют право осуществлять деятельность при условии наличия лицензии на соответствующий вид деятельности. Это условие опирается на норму п. 1 ст. 49 Гражданского кодекса РФ о том, что "от­дельными видами деятельности, перечень которых определяется действующим законодательством РФ, юридические лицо может заниматься только на основании специального разрешения (ли­цензии)".

К медицинским организациям в сфере ОМС относятся, име­ющие право на осуществление медицинской деятельности и включённые в Реестр медицинских организаций, осуществляю­щих деятельность в сфере ОМС, в соответствии с законом:

1. Организации любой организационно-правовой формы, предусмотренной действующим законодательством РФ.

2. Индивидуальные предприниматели, занимающиеся част­ной медицинской практикой.

Медицинская организация имеет право:

- осуществлять свою деятельность в сфере ОМС на основа­нии договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;

- получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключённых договоров на оказание и оплату меди­цинской помощи по ОМС, в соответствии с установленными та­рифами на оплату медицинской помощи по ОМС, и в иных слу­чаях, предусмотренных законом;

- обжаловать заключения СМО и ТФ ОМС по оценке объё­мов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Медицинские организации обязаны:

- бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках ТП ОМС;

- вести в соответствии с законом персонифицированный учёт сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным ли­цам;

- предоставлять СМО и ТФ ОМС сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предо­ставления медицинской помощи;

- предоставлять отчётность о деятельности в сфере ОМС в порядке и по формам, которые установлены ФФ ОМС;

- использовать средства ОМС, полученные за оказанную ме­дицинскую помощь, в соответствии с требованиями ТП ОМС;

- размещать на своем официальном сайте в информационно­телекоммуникационной сети "Интернет" информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;

- предоставлять застрахованным лицам, СМО и ТФ ОМС сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской по­мощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, перечень которых устанавливается в ТП ОМС.

Медицинские организации не вправе отказать застрахован­ным лицам в оказании медицинской помощи, в соответствии с требованиями ТП ОМС.

В целях контроля за движением денежных средств сверка расчетов по счетам проводится ежегодно перед составлением го­довой бухгалтерской отчетности за период с 1 октября предыду­щего отчетного года по 30 сентября отчетного года включительно с оформлением акта сверки расчетов за медицинскую помощь, который должен содержать следующие сведения:

- сальдо на начало отчетного периода с указанием номера, даты счета и суммы;

- номер, дата счета;

- суммы счетов, предъявленных к оплате, оплаченных и отказан­ных в оплате;

- сальдо на конец отчетного периода с указанием номера, даты счета и суммы.

ТФ ОМС по месту страхования застрахованного лица со­ставляет акт сверки счетов, выставленных к оплате медицинской организацией, находящейся за пределами России, в двух экзем­плярах и направляет их до 15 ноября отчетного года в указанную медицинскую организацию.

Медицинская организация, находящаяся за пределами Рос­сии, получившая акт сверки счетов, производит сверку данных и один экземпляр акта сверки в срок до 15 декабря отчетного года направляет в территориальный фонд по месту страхования за­страхованного лица.

Обмен данными при осуществлении расчетов за медицин­скую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис, производится в электронном виде в соответствии с Приказом Минздравсоцраз­вития России от 25 января 2011 г. N 29н "Об утверждении поряд­ка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования".

Права и обязанности медицинских организаций

Права и обязанности медицинской организации закреплены договором на оказание и оплату медицинской помощи по обяза­тельному медицинскому страхованию, заключаемому между страховой медицинской организацией и медицинской организа­цией.

В соответствии с данным договором медицинская организа­ция имеет следующие права:

- получать средства за оказанную медицинскую помощь в соот­ветствии с установленными тарифами;

- обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы каче­ства медицинской помощи.

В соответствии с данным порядком медицинская организа­ция ежемесячно формирует и направляет в страховую медицин­скую организацию заявку на авансирование медицинской помо­щи, с указанием периода авансирования, а также счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов.

Счет на оплату в обязательном порядке заверяется подпи­сью руководителя и главного бухгалтера медицинской организа­ции и печатью данной организации.

Реестр счетов содержит следующие сведения:

- наименование медицинской организации;

- ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ;

- период, за который выставлен счет;

- номер позиции реестра;

- сведения о застрахованном лице;

- сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской по­мощи.

Оплата медицинской помощи производится по единым та­рифам, утвержденным для всех страховых медицинских органи­заций.

Следствием данной проверки является возможность неопла­ты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помо­щи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неока­зание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

При наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату ме­дицинской помощи по результатам проверки страховой медицин­ской организацией медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию ранее от­клоненные счета на оплату в течение 25 рабочих дней с даты по­лучения акта или обжаловать действия.

Медицинская организация имеет право обжаловать заклю­чение страховой медицинской организации по результатам кон­троля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страхо­вой медицинской организации путем направления претензии в ТФ ОМС. Образец претензии содержится в приложении N 9 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обя­зательному медицинскому страхованию», утвержденному Прика­зом Федерального фонда обязательного медицинского страхова­ния от 1 декабря 2010 г. N 230.

Претензия оформляется в письменном виде за подписью ру­ководителя медицинской организации. Она направляется в ТФОМС с приложенными к ней материалами. Медицинская ор­ганизация обязана предоставить в ТФОМС:

- обоснование претензии;

- перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

- материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.

В претензии указывается на несогласие с необоснованной суммой взаиморасчета, определенной экспертом качества меди­цинской помощи страховой медицинской организации, на кон­кретные причины и обоснование такого несогласия.

В претензии должны содержаться фамилия, имя, отчество за­страхованного лица, реквизиты акта экспертной оценки, а также общая сумма взаиморасчета застрахованному лицу.

Поданная претензия рассматривается ТФ ОМС в течение 30 ра­бочих дней с даты ее поступления. При необходимости организу­ется проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества меди­цинской помощи. Они оформляются решением ТФ ОМС.

Так, по одному из дел судом исследовались обстоятельства, согласно которым ТФ ОМС была проведена плановая реэкспер­тиза по результатам медико-экономической экспертизы, прове­денной страховой медицинской организацией. Установлено, что результаты реэкспертизы были оформлены Актом реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи, составленным по форме, утвер­жденной в качестве приложения N 7 к Порядку организации кон­троля, утвержденному Приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230. Акту реэкспертизы содержал выводы о том, что "экспертное заключение страховой медицинской организации и ТФОМС сов­пало в 13 случаях (54,2%)". Выявление нарушений, допущенных страховой медицинской организацией в организации и проведе­нии МЭЭ/ЭКМП в 11 случаях (45,8%), в том числе по видам нарушений с указанием количества и сумм. Кроме того, в акте названы шесть выявленных нарушений на сумму финансовых санкций в размере 284986,82 руб. по пункту 11.5 договора о фи­нансовом обеспечении обязательного медицинского страхования "необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования" по ко­ду дефекта 3.2 "невыполнение, несвоевременное и ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) ле­чебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи" (согласно приложению N 8 к Порядку ор­ганизации контроля, утвержденному Приказом ФФОМС от 1 де­кабря 2010 г. N 230) и ряд других нормативных документов.

Из приведенного примера видно, что документы ТФ ОМС по результатам реэкспертизы оформляются на основании Прика­за ФФ ОМС от 1 декабря 2010 г. N 230.

Решение территориального фонда обязательного медицин­ского страхования, признающее правоту медицинской организа­ции, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и (или) об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвое­временное оказание либо оказание медицинской помощи ненад­лежащего качества по результатам первичной медико­экономической экспертизы и (или) экспертизы качества меди­цинской помощи.

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организа­цией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательно­го расчета с медицинской организацией за отчетный период).

При несогласии медицинской организации с решением террито­риального фонда она вправе обжаловать это решение в арбит­ражном суде. Рассмотрение жалоб производится в особом поряд­ке, по упрощенной процедуре.

Приведем пример. По одному из дел Федеральное государ­ственное бюджетное учреждение здравоохранения "Центральная медико-санитарная часть N 1 Федерального медико­биологического агентства" обратилось в суд с заявлением о при­знании недействительным решения ТФОМС г. Байконур о при­знании правоты (неправоты) медицинской организации при об­жаловании заключения страховой медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному меди­цинскому страхованию от 5 декабря 2012 г. N 6. Установлено, что в счет медицинской организацией были включены медицин­ские услуги, оказанные лицами, не соответствующими квалифи­кационным требованиям, а именно соответствующие специали­сты не прошли повышение квалификации. Суд принял во внима­ние п. 5.6 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи и финансовых санкциях в системе обязательного меди­цинского страхования города Байконур, утвержденного совмест­ным Приказом ТФОМС г. Байконур от 14 марта 2011 г. N 009 и Территориального управления здравоохранения г. Байконур от 14 марта 2011 г. N 25, согласно которому в случае включения в ре­естр счетов случаев оказания медицинской помощи специали­стом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредита­ции по профилю оказания медицинской помощи, сумма, не под­лежащая оплате страховой медицинской организацией, составля­ет 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской по­мощи (см. Постановление Десятого арбитражного апелляционно­го суда от 9 октября 2013 г. по делу N А41-13376/13).

Стоит добавить, что в п. 3.2 Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утв. Приказом Минздрава России от 24 декабря 2012 г. N 1355н) названо право медицинской организации обжа­ловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы каче­ства медицинской помощи при осуществлении обязательного ме­дицинского страхования в порядке, установленном законодатель­ством Российской Федерации. Таким образом, основанное на За­коне право медицинских организаций дополнительно закрепляет­ся и в договорном порядке.

Закон ОМС закрепляет обязанности медицинской организа­ции в сфере обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застра­хованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обя­зательного медицинского страхования.

На медицинские организации возложена обязанность по ве­дению персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Персонифицирован­ный учет - это сбор, обработка и хранение сведений о каждом за­страхованном лице и об оказанной ему медицинской помощи.. Указанный Порядок определяет организацию персонифициро­ванного учета в сфере обязательного медицинского страхования, ведение единого регистра застрахованных лиц, ведение персони­фицированного учета сведений о медицинской помощи, техноло­гию обмена информацией при ведении персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с комментируемым Законом медицинская организация обязана представлять сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи страховым меди­цинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования. Данные сведения необходимы для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предо­ставления медицинской помощи.

Также обязанностью медицинской организации является представление отчетности о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии с порядком и по фор­мам, которые утверждаются ФФОМС.

Законодатель обязал медицинские учреждения создать свои официальные сайты в системе Интернет для обеспечения доступ­ности медицинской помощи, а также информировать население о порядке ее оказания. Приказом Федерального фонда обязательно­го медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 преду­смотрены штрафные санкции не только за нарушения, ограничи­вающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, но и за отсутствие информированности населения, т.е. от­сутствие официального сайта медицинской организации в сети Интернет и отсутствие информационных стендов в медицинской организации.

Официальный сайт медицинской организации и информа­ционный стенд в медицинской организации должны содержать следующую информацию:

- о режиме работы медицинской организации;

- об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказа­ния гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;

- о видах оказываемой медицинской помощи;

- о показателях доступности и качества медицинской помощи;

- о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицин­ской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помо­щи бесплатно;

- о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболева­ний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препара­ты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп насе­ления, при амбулаторном лечении которых лекарственные препа­раты отпускаются по рецептам врачей с 50 % скидкой от свобод­ных цен.

- удельный вес расходов на оказание медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в общем объеме расходов федеральной медицинской организации;

- доля расходов, осуществляемых за счет предоставления плат­ных услуг, в структуре всех расходов на медицинскую помощь, оказываемую в федеральных медицинских организациях.

Показателями деятельности медицинских организаций мо­гут, к примеру, являться доля граждан, получивших обоснован­ный отказ в оказании высокотехнологичной медицинской помо­щи, в общей численности граждан, направленных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи Министерством здравоохранения субъекта РФ; количество обоснованных жалоб, в том числе на отказ в оказании медицинской помощи, предо­ставляемой в рамках территориальной программы ОМС.

Также в соответствии с договором на оказание и оплату ме­дицинской помощи по обязательному медицинскому страхова­нию медицинская организация обязана:

- обеспечить застрахованным лица реализацию права на выбор врача в соответствии с законодательством РФ;

- направлять в страховую медицинскую организацию в срок до 10-го числа текущего месяца заявку на авансирование медицин­ской помощи по утвержденной форме;

- предъявлять страховой медицинской организации в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи;

- проводить ежемесячно сверки со страховыми медицинскими организациями;

- информировать страховую медицинскую организацию о чис­ленности застрахованных лиц и списках застрахованных лиц, вы­бравших медицинскую организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи, о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов медицин­ской помощи.

Медицинские организации обязаны:

- предоставлять пациентам информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с про­граммой государственных гарантий бесплатного оказания граж­данам медицинской помощи;

- обеспечивать оказание медицинской помощи гражданам в рам­ках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам ме­дицинской помощи;

- обеспечивать проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение факторов риска развития забо­леваний и на раннее их выявление;

- проводить пропаганду здорового образа жизни и санитарно­гигиеническое просвещение населения.

Две последних из четырех обязанностей фактически допол­няют перечень обязанностей медицинских организаций, приве­денный в комментируемой статье.

Контрольные вопросы

1. Перечислить субъекты ОМС.

2. Перечислить участников ОМС.

3. Кто является застрахованным лицом? Права и обязанности застрахованного лица.

4. Кто является страхователем? Права и обязанности страхо­вателя.

5. Кто является страховщиком ОМС?

6. ФФ ОМС. Функции, задачи и полномочия.

7. ТФ ОМС. Функции, задачи и полномочия.

8. Какая организация выдаёт лицензию СМО?

9. Роль и задачи СМО.

10. Задачи и полномочия СМО в системе ОМС.

11. Какие медицинские организации участвуют в системе ОМС?

12. Задачи и полномочия медицинских организаций, участ­вующих в системе ОМС.