Субъекты обязательного медицинского страхования

Застрахованные лица

Застрахованными лицами являются граждане РФ, иностран­ные граждане, постоянно или временно проживающие в РФ, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляющих в РФ трудовую деятельность в соответствии со ст.

1. Лица, работающие по трудовому договору или граждан­ско-правовому договору, предметом которого является выполне­ние работ, оказание услуг по договору авторского заказа, а также авторы произведений, получающие выплаты и иные вознаграж­дения по договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, по издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предо­ставлении права использования произведения науки, литературы, искусства.

2. Лица, самостоятельно обеспечивающие себя работой (ин­дивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практи­кой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие).

3. Лица, являющиеся членами крестьянских (фермерских) хо­зяйств.

4. Лица, являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, занимающиеся традиционными отраслями хозяй­ствования.

5. Неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры, независимо от основания назначения пенсии;

в) граждане, обучающиеся по очной форме обучения в про­фессиональных образовательных организациях и образователь­ных организациях высшего образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с Законом РФ "О занятости населения в Российской Федерации";

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребён­ком до достижения им возраста 3 лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми- инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж) иные не работающие по трудовому договору и не указан­ные в подпунктах "а"-"е" п.

В качестве критериев отнесения физических лиц к категории застрахованных можно назвать:

- принадлежность к тому или иному гражданству (гражданин РФ, иностранец или апатрид);

- факт проживания в РФ (в пределах или за пределами РФ);

- занятость (работающий или неработающий);

- род занятий (наемный работник, индивидуальный предпри­ниматель, занимающийся частной практикой нотариус, адвокат, член крестьянского (фермерского) хозяйства и т.п.);

- в отдельных случаях - наличие определённого статуса, например, статуса беженца или высококвалифицированного спе­циалиста или члена его семьи (для иностранных работников).

Прежде всего, следует определиться с признаком граждан­ства.

Все работающие граждане РФ, проживающие на её террито­рии, подлежат ОМС. Это касается лиц, работающих по трудово­му договору, по гражданско-правовому договору, предметом ко­торого является выполнение работ, оказание услуг, по договору авторского заказа или лицензионному договору, а также лиц, са­мостоятельно обеспечивающих себя работой, и других.

Отдельно стоит остановиться на иностранных гражданах и лицах без гражданства, которые имеют статус высококвалифици­рованных специалистов и членов их семей в соответствии с ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в РФ".

Высококвалифицированным специалистом признается ино­странный гражданин, имеющий опыт работы, навыки или дости­жения в конкретной области деятельности, если условия привле­чения его к трудовой деятельности в РФ предполагают получение им заработной платы (вознаграждения):

- в размере не менее одного миллиона рублей из расчета за 1 год (365 календарных дней) - для высококвалифицированных специалистов, являющихся научными работниками или препода­вателями, в случае их приглашения для занятия научно­исследовательской или педагогической деятельностью по имею­щим государственную аккредитацию образовательным про­граммам образовательными организациями высшего образова­ния, государственными академиями наук или их региональными отделениями, национальными исследовательскими центрами ли­бо государственными научными центрами, а также для высоко­квалифицированных специалистов, привлечённых к трудовой де­ятельности резидентами промышленно-производственных, ту­ристско-рекреационных, портовых особых экономических зон (за исключением индивидуальных предпринимателей);

- в размере не менее чем 700 000 рублей из расчёта за 1 год (365 календарных дней) - для иностранных граждан, привлечён­ных к трудовой деятельности резидентами технико­внедренческой особой экономической зоны (за исключением ин­дивидуальных предпринимателей);

- без учёта требования к размеру заработной платы - для иностранных граждан, участвующих в реализации проекта "Сколково" в соответствии с ФЗ "Об инновационном центре "Сколково";

- в размере не менее двух миллионов рублей из расчёта за 1 год (365 календарных дней) - для иных иностранных граждан.

К членам семьи высококвалифицированного специалиста от­носятся его супруг (супруга), дети (в том числе усыновленные), супруги детей, родители (в том числе приёмные), супруги роди­телей, бабушки, дедушки, внуки. Речь идёт только о тех членах семьи, которые прибыли в РФ как иностранные граждане вместе с высококвалифицированным специалистом.

Подробно статус высококвалифицированных специалистов и членов их семей определяет ФЗ "О правовом положении ино­странных граждан в РФ", в соответствии с которым высококва­лифицированный специалист и прибывшие в РФ члены его се­мьи, являющиеся иностранными гражданами, должны иметь дей­ствующий на территории РФ договор (полис) ОМС либо право на основании соответствующего договора, заключённого работо­дателем или заказчиком работ (услуг) с медицинской организа­цией, на получение первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи.

Страхователи

Закон определяет круг страхователей, являющихся субъектами ОМС. Страхователи делятся на две группы:

- группа 1 (страхователи для работающих граждан);

- группа 2 (страхователи для неработающих граждан).

Группа 1 - страхователи для работающих граждан:

- работающих по трудовому договору (в том числе руково­дители организаций, являющиеся единственными участниками (учредителями), членами организаций, собственниками их иму­щества);

- работающих по гражданско-правовому договору, предме­том которого являются выполнение работ, оказание услуг, по до­говору авторского заказа, а также авторов произведений, полу­чающих выплаты и иные вознаграждения по договорам об от­чуждении исключительного права на произведения науки, ли­тературы, искусства, по издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведения науки, литературы, искусства;

- самостоятельно обеспечивающих себя работой (индивиду­альные предприниматели, занимающиеся частной практикой но­тариусы, адвокаты, арбитражные управляющие);

- являющихся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

- являющихся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, проживающих в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования.

Страхователями для работающих граждан являются:

- лица, производящие выплаты и иные вознаграждения фи­зическим лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

- индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой (нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие).

Группа 2 - страхователи для неработающих граждан, кото­рыми являются органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государ­ственной власти субъектов РФ.

Страховые взносы уплачиваются за всех неработающих граждан, к которым относятся:

- дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

- неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

- граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профес­сионального и высшего профессионального образования;

- безработные граждане, зарегистрированные в органах службы занятости;

- один из родителей или опекун, занятые уходом за ребёнком до достижения им возраста 3 лет;

- трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми- инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

- иные не работающие по трудовому договору граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в органи­зации оказания медицинской помощи лиц.

Страховщик - Федеральный фонд обязательного медицин­ского страхования (ФФ ОМС) создан для реализации государ­ственной политики в области ОМС граждан как составной части государственного социального страхования.

Он осуществляет свою деятельность в соответствии с Кон­ституцией РФ, федеральными конституционными законами, фе­деральными законами, указами и распоряжениями Президента РФ, постановлениями и распоряжениями Правительства РФ, нормативными правовыми актами уполномоченного федераль­ного органа, а также Уставом, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 29 июля 1998 г. N 857.

ФФ ОМС является некоммерческой организацией. Согласно Уставу, ФФ ОМС создан в виде государственного некоммерче­ского финансово-кредитного учреждения.

Как самостоятельное юридическое лицо ФФ ОМС имеет са­мостоятельный баланс, обособленное имущество, счета в учре­ждениях Центрального банка России и других кредитных органи­зациях, печать со своим наименованием, штампы и бланки уста­новленного образца.

К органам управления ФФОМС относятся:

1) правление ФФОМС;

2) председатель ФФОМС.

Правление ФФОМС является коллегиальным органом, опреде­ляющим основные направления деятельности Федерального фон­да и осуществляющим текущий контроль за его деятельностью.

Основные функции правления:

- утверждение перспективных планов работы Федерального фон­да;

- рассмотрение проектов бюджета Федерального фонда обяза­тельного медицинского страхования и отчетов о его исполнении, утверждение годовых отчетов о результатах деятельности Феде­рального фонда медицинского страхования;

- рассмотрение нормативных актов по совершенствованию си­стемы обязательного медицинского страхования, разрабатывае­мых ФОМС;

- утверждение норматива средств на содержание ФОМС, разра­ботка рекомендаций по определению норматива средств на со­держание территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций;

- формирование ревизионной комиссии.

Состав правления утверждается Правительством РФ, срок полномочий правления составляет 3 года. Численный состав определяется в количестве 11 человек. В состав правления входят руководитель уполномоченного федерального органа исполни­тельной власти и председатель Федерального фонда по должно­сти. Конкретный состав правления утверждается Правительством РФ по представлению руководителя уполномоченного федераль­ного органа исполнительной власти.

В состав правления также могут включаться представители федеральных органов законодательной и исполнительной ветвей власти, представители общероссийских объединений работодате­лей, профсоюзов и других общественных организаций.

Основными задачами Федерального фонда являются:

• обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках БП ОМС;

• аккумулирование финансовых средств бюджета ФФ ОМС для обеспечения финансовой стабильности систе­мы ОМС.

В целях выполнения основных задач ФФ ОМС осуществляет:

1) выравнивание финансовых условий деятельности терри­ториальных фондов ОМС в рамках БП ОМС;

2) разработку в установленном порядке вносит предложе­ния о размере взносов на ОМС;

3) в соответствии с установленным порядком аккумулиро­вание финансовых средств бюджета ФФ ОМС;

4) выделение в установленном порядке средства ТФ ОМС, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения ТП ОМС;

5) совместно с ТФ ОМС контроль за рациональным ис­пользованием финансовых средств в системе ОМС, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;

6) в пределах своей компетенции организационно - методическую деятельность по обеспечению функцио­нирования системы ОМС;

7) вносит в установленном порядке предложения по со­вершенствованию законодательных и иных норматив­ных правовых актов по вопросам ОМС;

8) участвует в разработке БП ОМС;

9) сбор и анализ информации, в том числе о финансовых средствах системы ОМС, и представляет соответствую­щие материалы в уполномоченный федеральный орган;

10) организацию в установленном порядке подготовку специалистов для системы ОМС;

11) изучение и обобщает практику применения норматив­ных правовых актов по вопросам ОМС;

12) обеспечение в установленном порядке организации научно-исследовательских работ в области ОМС;

13) участие в установленном порядке в международном сотрудничестве по вопросам ОМС;

14) ежегодно представляет в уполномоченный федераль­ный орган проекты федеральных законов о бюджете ФФ ОМС на очередной финансовый год и плановый период и о его исполнении за отчетный финансовый год;

15) защиту информации ограниченного доступа.

Управление Фондом осуществляется коллегиальным органом - правлением и постоянно действующим исполнительным орга­ном - председателем ФФ ОМС. Правление утверждает перспек­тивные планы работы ФФ ОМС, рассматривает проекты бюджета фонда и отчетов о его исполнении, утверждает годовые отчеты о результатах деятельности фонда. Председатель ФФ ОМС назна­чается на должность и освобождается от должности Правитель-

ством РФ по предложению Министра здравоохранения РФ.

Контроль за финансовой деятельностью Фонда осуществляет ревизионная комиссия. Порядок организации проверок деятель­ности Фонда устанавливается уполномоченным федеральным ор­ганом.

Ликвидация и реорганизация ФФ ОМС осуществляется в случае принятия соответствующего федерального закона. Приказом Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 13 но­ября 2003 г. N 542/58 утверждена отраслевая отчетная форма N 62 "Сведения о реализации Программы государственных гаран­тий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи". Данная форма отчетности содержит следующую информацию:

- сведения об учреждениях здравоохранения, участвующих в реа­лизации территориальной программы государственных гарантий;

- суммы финансовых средств по видам медицинской помощи, выделенных за счет всех источников финансирования на выпол­нение территориальной программы государственных гарантий;

- объемы медицинской помощи, оказанной населению;

- виды медицинской помощи, финансируемой из бюджета;

- сведения о реализации целевых программ.

В бюджете Федерального фонда на очередной финансовый год и на плановый период предусматриваются бюджетные ассиг­нования:

1) на финансовое обеспечение высокотехнологичной меди­цинской помощи, не включенной в базовую программу обяза­тельного медицинского страхования, оказываемой гражданам Российской Федерации федеральными государственными учре­ждениями, функции и полномочия учредителя которых осу­ществляют федеральные органы исполнительной власти;

2) на софинансирование расходов субъектов Российской Фе­дерации, возникающих при оказании высокотехнологичной ме­дицинской помощи, не включенной в базовую программу обяза­тельного медицинского страхования, гражданам Российской Фе­дерации.

Перечень медицинских организаций частной системы здраво­охранения, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного ме­дицинского страхования, гражданам Российской Федерации утверждается уполномоченным федеральным органом исполни­тельной власти на основании установленных им критериев отбо­ра медицинских организаций частной системы здравоохранения.

Финансовое обеспечение высокотехнологичной медицин­ской помощи, не включенной в базовую программу обязательно­го медицинского страхования, оказываемой гражданам Россий­ской Федерации, осуществляется с учетом объемов этой помощи и средних нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи.

Финансовое обеспечение высокотехнологичной медицин­ской помощи, не включенной в базовую программу обязательно­го медицинского страхования, оказываемой гражданам Россий­ской Федерации федеральными государственными учреждения­ми, осуществляется в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, путем предоставления из бюджета Феде­рального фонда федеральным государственным учреждениям субсидий на финансовое обеспечение выполнения ими государ­ственного задания, утвержденного федеральным органом испол­нительной власти, осуществляющим функции и полномочия учредителя в отношении указанных федеральных государствен­ных учреждений.

Данные субсидии предоставляются на основании соглаше­ния о порядке и об условиях предоставления субсидий, заключа­емого между Федеральным фондом, федеральным органом ис­полнительной власти, осуществляющим функции и полномочия учредителя в отношении федеральных государственных учре­ждений, и федеральным государственным учреждением по форме и в порядке, которые утверждаются уполномоченным федераль­ным органом исполнительной власти.

Неиспользованные остатки средств, в текущем финансовом году, предоставленных из бюджета Федерального фонда феде­ральным государственным учреждениям на финансовое обеспе­чение высокотехнологичной медицинской помощи, невключен- ной в базовую программу обязательного медицинского страхова­ния, используются федеральными государственными учреждени­ями в очередном финансовом году на те же цели.

Контроль за использованием средств осуществляется Феде­ральным фондом и федеральными органами исполнительной вла­сти, осуществляющими функции и полномочия учредителя в от­ношении федеральных государственных учреждений.

2.2.