Основные понятия, применяемые в системе обязательного медицинского страхования

Базовая программа ОМС - составная часть программы госу­дарственных гарантий бесплатного оказания гражданам меди­цинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи за счёт средств ОМС на всей территории РФ и устанавливающая единые требо­вания к ТП ОМС.

Гарантия прав пациента - система обязательств, установ­ленных правовым актом или договором, обеспечивающая реали­зацию прав пациента.

Гражданин - лицо, принадлежащее к постоянному населе­нию определённого государства, пользующееся его защитой и наделённое совокупностью политических и иных прав и обязан­ностей.

Информированное добровольное согласие - основное право пациента; необходимое предварительное условие, представляю­щее собой процесс получения разрешения у пациента или его за­конного представителя в виде добровольного принятия предло­женного врачом медицинского вмешательства, разновидности обследования и лечения, построенное на предоставленной в до­ступной форме обстоятельной информации о предстоящем вме­шательстве, вероятных осложнениях, вариантах процедур и усло­вий их оказания, в результате выступающий механизмом защиты прав как пациента, так и врача.

Заболевание - возникающее в связи с воздействием патоген­ных факторов нарушение деятельности организма, работоспо­собности, способности адаптироваться к изменяющимся услови­ям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реак­ций и механизмов организма.

Застрахованное лицо - физическое лицо, на которое рас­пространяется ОМС в соответствии с Законом.

Здоровье - состояние физического, психического и социаль­ного благополучия человека, при котором отсутствуют заболева­ния, а также расстройства функций органов и систем организма.

Качество медицинской помощи - совокупность характери­стик, отражающих своевременность оказания медицинской по­мощи, правильность выбора методов профилактики, диагности­ки, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская деятельность - профессиональная деятель­ность по оказанию медицинской помощи, проведению медицин­ских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освиде­тельствований, санитарно-противоэпидемических (профилакти­ческих) мероприятий, и профессиональная деятельность, свя­занная с трансплантацией (пересадкой) органов и/или тканей, об­ращением донорской крови и/или её компонентов в медицинских целях.

Медицинская информация - сведения о состоянии здоровья пациента и оказываемой ему медицинской помощи, включая дан­ные о наличии заболевания, его диагнозе, прогнозе, способах ди­агностики, лечения и профилактики, риске, связанном с меди­цинским вмешательством, иные сведения медицинского характера.

Медицинская организация - юридическое лицо, независимо от организационно-правовой формы осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятель- ность на основании лицензии, выданной в порядке, установлен­ном действующим законодательством РФ.

Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направлен­ных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включа­ющих предоставление медицинских услуг

Медицинская услуга - медицинское вмешательство или ком­плекс медицинских вмешательств, направленных на профилакти­ку, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабили­тацию и имеющее самостоятельное законченное значение.

Медицинское вмешательство - любое обследование, лече­ние и иное действие, имеющее профилактическую, диагностиче­скую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность, выполняемую врачом либо другим медицинским работником по отношению к конкретному пациенту.

Медико-экономический контроль - установление соответ­ствия сведений об объёмах оказанной медицинской помощи за­страхованным лицам на основании реестров и счетов, предостав­ленных к оплате медицинской организацией, условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, ТП ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату ме­дицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответ­ствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объё­ма предъявленных к оплате медицинских услуг записям в пер­вичной медицинской документации и учётно-отчётной докумен­тации медицинской организации.

Обязательное медицинское страхование - вид обязатель­ного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организа­ционных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застра­хованному лицу медицинской помощи за счёт средств ОМС в рамках БП ОМС и ТП ОМС в объёме, предусмотренном БП ОМС (в пределах ТП ОМС, а в случаях, установленных Законом, и в пределах БП ОМС).

Объект ОМС - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая.

Пациент - физическое лицо, которому оказывается меди­цинская помощь или которое обратилось за оказанием медицин- ской помощи, независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Персонифицированный учёт - организация и ведение учёта сведений о каждом застрахованном лице в целях реализации прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках БП ОМС и ТП ОМС.

Права пациента - права, реализуемые на индивидуальном, коллективном и групповом уровнях в области здравоохранения, в том числе в связи с любым медицинским вмешательством.

Профессиональная медицинская тайна - не подлежащие разглашению сведения о пациенте, факте обращения за медицин­ской помощью, диагнозе и иные сведения о состоянии здоровья и частной жизни, полученные в результате лечения и обследования.

Стандарты медицинской помощи - это нормы, правила и рекомендации, утверждённые на уровне федерального органа ис­полнительной власти (ФОИВ) и определяющие порядок оказания медицинской помощи.

Страхователь - юридическое лицо или дееспособное физи­ческое лицо, заключившее со страховщиком договор страхования либо являющееся страхователем в силу действующего законо­дательства РФ.

Страховщик (англ. Insurer) - юридическое лицо, имеющее лицензию на осуществление страховой деятельности, выданную органом страхового надзора, и принимающее на себя по договору страхования за определённое вознаграждение (страховая премия) обязательство возместить страхователю или другому лицу, в пользу которого заключено страхование (выгодоприобретателю), убытки, возникшие в результате наступления страховых случаев, оговоренных в договоре страхования.

Страховая медицинская организация - юридическое лицо, участвующее в системе ОМС, имеющее лицензию, выданную Центральным Банком РФ, и наделённое отдельными полномочи­ями страховщика ОМС.

Страховое обеспечение - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицин­ской помощи при наступлении страхового случая и по её оплате медицинской организацией.

Страховой медицинский полис - документ, удостоверяю­щий право застрахованного лица на бесплатное оказание меди­цинской помощи на всей территории РФ в объёме, предусмот­ренном БП ОМС.

Страховой риск - предполагаемое событие, при наступле­нии которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской по­мощи.

Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, беремен­ность, роды, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обес­печение.

Страховые взносы - обязательные платежи, которые упла­чиваются страхователями, имеют обезличенный характер и целе­вым назначением которых является обеспечение прав застрахо­ванного лица на получение страхового обеспечения.

Субвенция ("приходить на помощь") - вид денежного посо­бия, выделяемого на определённый срок на конкретные цели; в отличие от дотации, подлежат возврату в случае нецелевого ис­пользования или использования в неустановленные сроки (суб­венции носят целевой характер и не могут быть использованы на другие цели).

Территориальная программа ОМС - составная часть терри­ториальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в по­рядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. ТП ОМС формируется в соответствии с тре­бованиями, установленными БП ОМС

Фармацевтическая организация - юридическое лицо неза­висимо от организационно-правовой формы, осуществляющее фармацевтическую деятельность (организация оптовой торговли лекарственными средствами, аптечная организация).

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени дости­жения запланированного результата и установление причинно­следственных связей выявленных дефектов в оказании меди­цинской помощи.

1.2.