Персонифицированный учёт в сфере обязательного медицинского страхования

Персонифицированный учёт в сфере ОМС (далее - персонифицированный учёт) - это организация и ведение учёта сведений о каждом застрахованном лице в целях реализации прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках БП ОМС и ТП ОМС.

Целями персонифицированного учёта являются:

1. Создание условий для обеспечения гарантий прав застра­хованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи надлежащего качества и в соответствующем объёме в рамках БП ОМС и ТП ОМС.

2. Создание условий для проведения контроля за использова­нием средств ОМС.

3. Определение потребности в объёмах медицинской помощи в целях разработки БП ОМС и ТП ОМС.

Персонифицированный учёт, сбор, обработка, передача и хранение сведений осуществляются ФФ ОМС и ТФ ОМС, Пен­сионным фондом РФ и его территориальными органами, СМО, медицинскими организациями и страхователями для неработаю­щих граждан в соответствии с полномочиями, предусмот­ренными в ФЗ "Об ОМС...".

С целью персонифицированного учёта ФФ ОМС и ТФ ОМС осуществляют информационное взаимодействие со страховате­лями для неработающих граждан, с Пенсионным фондом РФ и его территориальными органами, СМО, медицинскими и иными организациями, в соответствии с ФЗ "Об ОМС...".

Порядок ведения персонифицированного учёта определяется ФОИВ, уполномоченным Правительством РФ.

Персонифицированный учёт сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застра­хованным лицам

В сфере ОМС ведётся персонифицированный учёт сведений о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи.

При ведении персонифицированного учёта сведений о за­страхованных лицах осуществляются сбор, обработка, передача и хранение следующих сведений о застрахованных лицах:

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Пол.

3. Дата рождения.

4. Место рождения.

5. Гражданство.

6. Данные документа, удостоверяющего личность.

7. Место жительства.

8. Место регистрации.

9. Дата регистрации.

10. СНИЛС.

11. Номер полиса ОМС застрахованного лица.

12. Данные о СМО, выбранной застрахованным лицом.

13. Дата регистрации в качестве застрахованного лица.

14. Статус застрахованного лица (работающий, неработаю­щий).

Персонифицированный учёт сведений о застрахованных ли­цах ведётся в форме ЕРЗЛ, являющегося совокупностью его цен­трального и региональных сегментов.

При ведении персонифицированного учёта сведений о меди­цинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществ­ляются сбор, обработка, передача и хранение следующих сведе­ний:

1. Номер полиса ОМС застрахованного лица.

2. Медицинская организация, оказавшая соответствующие услуги.

3. Виды оказанной медицинской помощи.

4. Условия оказания медицинской помощи.

5. Сроки оказания медицинской помощи.

6. Объёмы оказанной медицинской помощи.

7. Стоимость оказанной медицинской помощи.

8. Диагноз.

9. Профиль оказания медицинской помощи.

10. Медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу, и применённые лекарственные препараты.

11. Применённые медико-экономические стандарты.

12. Специальность медицинского работника, оказавшего ме­дицинскую помощь.

13. Результат обращения за медицинской помощью.

14. Результаты проведённого контроля объёмов, сроков, ка­чества и условий предоставления медицинской помощи.

Сведения о застрахованном лице и об оказанной ему меди­цинской помощи могут предоставляться как в письменной, так и в электронной форме при условии гарантии их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и ис­кажений. В этом случае юридическая сила представленных доку­ментов подтверждается электронной цифровой подписью, в соот­ветствии с действующим законодательством РФ. Решение о воз­можности предоставления информации в электронной форме принимается совместно участниками информационного обмена.

Сведения о застрахованном лице и об оказанной ему меди­цинской помощи относятся к информации ограниченного досту­па и подлежат защите, в соответствии с действующим Законода­тельством РФ.

Взаимодействие медицинской организации с территори­альным фондом ОМС и страховой медицинской ор­ганизацией при ведении персонифицированного учёта сведе­ний о медицинской помощи, оказанной застрахованным ли­цам

Медицинские организации предоставляют сведения о меди­цинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в ТФ ОМС и СМО в соответствии с порядком ведения персонифицированного учёта, установленным ФОИВ, уполномоченным Правительством РФ.

Данные персонифицированного учёта сведений о медицин­ской помощи, оказанной застрахованным лицам, предоставляют­ся медицинскими организациями в СМО в объёме и сроки, кото­рые установлены Договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

СМО и медицинские организации, в соответствии с правила­ми организации государственного архивного дела, хранят копии документов на бумажном и электронном носителях.

После истечения срока, установленного для хранения копий документов на бумажном и электронном носителях в СМО, дан­ные копии подлежат уничтожению на основании акта об их уни­чтожении, утверждаемого руководителем СМО.

Медицинские организации, СМО и ТФ ОМС определяют ра­ботников, допущенных к работе с данными персонифицирован­ного учёта сведений о медицинской помощи, оказанной застра­хованным лицам, и обеспечивают их конфиденциальность в со­ответствии с требованиями, установленными действующим Зако­нодательством РФ по защите персональных данных.

Взаимодействие страховой медицинской организации и территориального фонда ОМС при ведении персонифициро­ванного учёта сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам

СМО предоставляют сведения о медицинской помощи, ока­занной застрахованным лицам, полученные от медицинских ор­ганизаций, в ТФ ОМС в соответствии с порядком ведения персо­нифицированного учёта.

Данные персонифицированного учёта сведений о медицин­ской помощи, оказанной застрахованным лицам, предоставляют­ся СМО в ТФ ОМС в объёме и сроки, которые установлены До­говором о финансовом обеспечении ОМС, но не позднее 20 (Два­дцатого) числа месяца, следующего за отчётным.

Ведение персонифицированного учёта сведений о медицин­ской помощи, оказанной застрахованным лицам, в ТФ ОМС осу­ществляется на бумажных и (или) электронных носителях. При несоответствии сведений на бумажных носителях сведениям на электронных носителях приоритет имеют сведения на бумажных носителях.

Взаимодействие территориального органа Пенсионного фонда РФ, страхователя для неработающих граждан и терри­ториального фонда ОМС при ведении персонифицированно­го учёта сведений о застрахованных лицах

Территориальный орган Пенсионного фонда РФ ежеквар­тально, не позднее 15 (Пятнадцатого) числа 2 (Второго) месяца, следующего за отчётным периодом, предоставляет в соответ­ствующий ТФ ОМС сведения о работающих застрахованных ли­цах.

Страхователь для неработающих граждан ежемесячно, не позднее 5 (Пятого) числа каждого месяца, предоставляет в соот­ветствующий ТФ ОМС фонд сведения о неработающих застрахо­ванных лицах.

Территориальные органы Пенсионного фонда РФ, страхова­тели для неработающих граждан осуществляют обмен информа­цией с ТФ ОМС в электронном виде в порядке, определяемом со­глашениями об информационном обмене, и по форме, утвержда­емой ФФ ОМС и Пенсионным фондом РФ.

ТФ ОМС в течение 15 (пятнадцати) рабочих дней со дня по­лучения сведений о застрахованном лице вносят их в региональ­ный сегмент ЕРЗЛ.

Контрольные вопросы

1. Где и кем оговариваются объём и сроки лечения пациента в системе ОМС?

2. Что такое ЭКМП?

3. Определение МЭК.

4. Определение МЭЭ.

5. Требования к врачу-эксперту.

6. Как проводится контроль качества оказанной медицинской

помощи?

7. Порядок обжалования претензий к медицинским организа­циям.

8. Какие сведения собираются на застрахованное лицо для

персонифицированного учёта?

9. Как проводится персонифицированный учёт сведений за­

страхованных лиц в системе ОМС?

10. Как проводится персонифицированный учёт сведений о медицинской помощи застрахованным лицам в системе ОМС?

11. Что является целью персонифицированного учёта данных пациента?