Приложение 6 (с изменениями от 16 августа 2011 г.) АКТ РЕЭКСПЕРТИЗЫ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКС­ПЕРТИЗЫ / ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (нужное подчеркнуть)

№___ от__________________ г.

На основании приказа директора территориального фонда обязатель­ного медицинского страхования_______________________________ (название)

от "__ "__________ 201__ г.

Экспертами (специалист-эксперт/эксперт качества медицинской помощи нужное подчеркнуть):________________________ (должность) ____________________________________

(ФИО) ______________ (должность)____________________ (ФИО)

проведена реэкспертиза по результатам МЭЭ/ЭКМП (нужное подчерк­нуть), проведенной СМО______________________________________________

наименование СМО

Адрес местонахождения СМО______________________________________________

Дата проведения проверки__________________________________________

Проверка проведена за период с "__ "_____ 201__ г. по "________________________________ "_____ 201__ г.

в медицинской организации_______________________________________

наименование медицинской организации, город, район Принято к оплате____ счетов за пролеченных застрахованных

из них: стационарной помощи -__________________________________________________,

медицинской помощи в дневном стационаре -__________________________________________________,

амбулаторно-поликлинической помощи -__________________________________________________.

СМО проведена МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть) ____________________________________________ случаев

(_______ %):

из них: стационарной помощи - __________________________________________________ случаев

(_______ %),

медицинской помощи в дневном стационаре -____________________________________________ случаев

(_______ %),

амбулаторно-поликлинической помощи - __________________________________________________ случаев

(________ %).

При этом СМО выявлено ______________ случаев (____________________________________ %) нарушений,

допущенных при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи.

1. Проведена реэкспертиза________ случаев (______ %).

2. При реэкспертизе_______ случаев, признанных СМО удовлетворитель­

ными, экспертное заключение специалистов ТФОМС совпало с экс­пертным заключением СМО в___________________________________ случаях (___________________________________ %), а

именно:

2.1. По________________ случаям (__________ %) специалистами

территориального фонда обязательного медицинского страхования вы­явлены нарушения, допущенные медицинской организацией, но не выяв­ленные СМО.

Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:

- N п/п, N полиса обязательного медицинского страхования, период лечения, количество койко-дней (посещений, услуг, УЕТ), тариф за­конченного случая, диагноз (основной, сопутствующий), категория (работающий, неработающий);

- дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицин­ской помощи в соответствии с приложением 8 к настоящему Порядку, допущенные медицинской организацией, но не выявленные СМО:

- экспертное заключение специалистов территориального фонда обязательного медицинского страхования формулируется согласно дого­вору со СМО с указанием номера пункта перечня нарушений и сумм финансовых санкций, наименования нарушений.

Сумма по счету ________ руб., сумма финансовых санкций _________________

руб.

3. Проведена реэкспертиза случаев с выявленными СМО нарушения­ми в медицинской организации и оказании медицинской помощи за­страхованным лицам.

По______________ случаям (______ %) экспертное заключение СМО сов­

пало с экспертным заключением специалистов территориального фонда обязательного медицинского страхования, а именно:

3.1.

фонда обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные специалистами СМО при МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть).

Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:

- № п/п, № полиса обязательного медицинского страхования, период лечения, количество койко-дней (посещений, услуг, УЕТ), тариф, диагноз (основной, сопутствующий), категорию (работающий, неработающий);

- суть выявленного СМО нарушения;

- экспертное заключение, принятое СМО с указанием суммы недоплаты;

- нарушение, допущенное СМО при организации и проведении МЭЭ / ЭКМП.

Экспертное заключение специалистов территориального фонда

обязательного медицинского страхования формулируется согласно дого­вору с СМО с указанием номера пункта перечня нарушений и сумм финансовых санкций, наименования нарушений.

Сумма по счету____________________ руб.

Необоснованно удержанная СМО с медицинской организации сум­ма руб.

Сумма финансовых санкций______ руб.

4. Выводы: Экспертное заключение СМО и территориального фонда

обязательного медицинского страхования совпало в ____ случа­ях (_________________________________________________ %), выявлено нарушений, допущенных СМО в организации и про­ведении МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть) в _________________________________________________ случаях (_________________________________________________ %), в

том числе по видам нарушений с указанием количества и сумм.

5. Предложения: Подлежит восстановлению медицинской организа­

ции отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сум­ма в размере ___ руб.

Подлежит перечислению за счет собственных средств СМО насчет ТФОМС финансовые санкции в размере_______________________________________ руб.

Подлежит возврату медицинской организацией в доход бюджета тер­риториального фонда обязательного медицинского страхования сумма в размере руб

Подпись специалистов, проводивших реэкспертизу:

__________________________ ФИО__________ подпись _____________________________ ФИО__________ подпись _____________________________ ФИО_ подпись Директор территориального фонда обязательного медицинского страхования

__________________________ ФИО__________ подпись

С актом ознакомлены:

Руководитель СМО____________________________ ФИО______ подпись

М.П.

Руководитель медицинской организации _______________________________________________ ФИО_______________________________________________

подпись

Рекомендуемый образец

От__________________________________________

(наименование медицинской организации) Претензия в

(территориальный фонд ОМС)

Считаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную страхо­вой медицинской организацией______________________________________

(наименование СМО)

согласно акт(а, -ов) МЭЭ / ЭКМП N______ от_________________________________ 201_ г.

специалиста-эксперта / эксперта качества медицинской помощи___________________________________________

(Ф.И.О.)

по следующим причинам:

1. № полиса обязательного медицинского страхования________________________________________

Сумма взаиморасчета_____________________________________

Обоснование несогласия_________________________________________

Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по __________________________________________________

застрахованным (-ому) лицам (-у) на общую сумму______________________________________ рублей.

Приложения: 1) Материалы внутреннего и ведомственного контроля ка­чества медицинской помощи на_____________________________ лист(е, -ах);

2) _______________________________________________

3) _______________________________________________

Руководитель

медицинской организации __________________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

"___ "_________________ 201_ г.

М.П.

ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

(протокол оценки качества медицинской помощи)

Наименование проверяющей организации_______________________________________

Медицинская карта (амбул. / стац.) больного №________________________________________________,

лечащий врач______________________________________________

№ полиса обязательного медицинского страхования__________________________________________ Пол

Дата рождения________________

Адрес застрахованного лица

Наименование медицинской организации

Счет № от "

201 г.

Длительность лечения (к/дни) всего_______ Стоимость всего_________________________________ руб.

Эксперт качества медицинской помощи

Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи: "_"____________________________________________ 201_ г.

Поступление: экстренное, плановое.

Исход случая: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение,

смерть, самовольный уход, переведен (направлен) на госпитализацию

(куда), другое __________________________________________________

Операция_________________________, дата "_________________________________ "_______ 201_ г.

Диагноз клинический заключительный:

основной__________________________________________

осложнение________________________________________

сопутствующий_____________________________________

Диагноз патологоанатомический:

основной__________________________________________

осложнение________________________________________

сопутствующи й_________________________________________________

I. СБОР ИНФОРМАЦИИ (расспрос, физикальное обследование, лабора­

торные и инструментальные исследования, консультации специалистов,

консилиум).________________________________________

Обоснование негативных следствий ошибок в сборе информации:

II. ДИАГНОЗ (формулировка, содержание, время постановки)

основной__________________________________________

осложнение________________________________________

сопутствующи й_________________________________________________

Обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе:

III. ЛЕЧЕНИЕ (хирургическое, в т.ч. родовспоможение, медикаментозное,

прочие виды и способы лечения)

Обоснование негативных последствий ошибок в лечении:

IV. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ (обоснованность поступления, длительности ле­чения, перевод, содержание рекомендаций)

Обоснование негативных последствий ошибок в преемственности лече­ния: __________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи:

НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ОШИБКИ, ПОВЛИЯВШИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Представитель медицинской организации:_______________________________________

(должность) подпись, Ф.И.О., дата подписания

Эксперт качества медицинской помощи:

подпись, Ф.И.О., дата подписания

М.П