Рекомендуемый образец

АКТ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ (ЦЕЛЕВОЙ) № от г.

1. Дата проведения экспертизы________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество специалиста-эксперта___________________________________________

3.

4. Наименование медицинской организации_______________________________________

5. Номер счета за медицинские услуги_____________________________________________

6. № полиса обязательного медицинского страхования________________________________________

7. Номер медицинской карты (амбулаторного или стационарного больно­го)

8. Окончательный (клинический) диагноз основного заболевания_______________________________________

9. Диагноз сопутствующего заболевания_______________________________________

10. Сроки лечения с по__________________________________

11. Стоимость лечения___________________________________________

12. Длительность заболевания_______________________________________

13. Фамилия, имя, отчество лечащего врача_____________________________________________

14. Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация

Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов медицин­ских услуг, предоставленных к оплате, и их соответствие записям в пер­вичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской орга­низации (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)

ВЫВОДЫ:

Не подлежит оплате (сумма, код дефекта / нарушения штраф (сумма, код дефекта / нарушения))_______________________________________

Подлежит оплате____________________________________________

"_ "_____________ 200__ г. Специалист-эксперт__________

(подпись) Руководитель СМО/ТФОМС:_ Руководитель МО:_________________________________.

М.П. подпись, Ф.И.О., М.П. подпись, Ф.И.О.,

дата подписания дата подписания

Рекомендуемый образец

РЕЕСТР АКТОВ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

№_____ от "______ "____ 201__________________________________ г.

Медицинская организация_______________________________________

Сумма по счету______________________________________________

1. Количество проверенной медицинской документации______________________________________

(медицинских карт амбулаторного / стационарного больного, прочей учетно-отчетной документации)

2. Выявлено несоответствие счета записям на сумму_________________________________________ руб.

3. Выявлено дефектов медицинской помощи / нарушений при оказа­нии медицинской помощи:__________________________________________

Далее указываются все выявленные дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи в соответствии с Переч­нем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи {приложение 8 к настоящему Порядку) с указанием конкретной суммы.

Всего не подлежит оплате сумма____ руб. Штраф в размере_________________________ руб.

Всего подлежит оплате:___ руб.

Итого к оплате:_______________ руб.

Специалист-эксперт экономист страховой медицинской организации

"__"________ 201__ г.

Руководитель медицинской организации_______________________________________

М.П.