Додаток 4 ЗРАЗОК ДОЗВОЛУ НА СПЕЦІАЛЬНЕ ВОДОКОРИСТУВАННЯ

Державне управління охорони навколишнього природного середовища в Чернігівській області

ДОЗВІЛ

НА СПЕЦІАЛЬНЕ ВОДОКОРИСТУВАННЯ

Укр №___________ А/Чрн

Начальник Держуправління

(підпис)

(П.І.Б.)

«___ »____________ 20 р.

М.П.

Термін дії дозволу продовжений до:

«___ »____________ 20 р.

(підпис)

М.П.

Термін дії дозволу продовжений до:

р.

(підпис)

М.П.

(назва підприємства, об’єкта)

1. Виданий «____ »_______ 20 р.

на термін до «____ »_______ 20 р.

Продовження додатка 4 Укр. № А/Чрн.

Термін дії дозволу продовжений до «___ »__________ 20__ р.

2. Матеріали, що подані на розгляд:

3 Реквізити водокористувача:

а) підприємство, організація, господарство:________________________

б) головне управління, об’єднання:______________________________

в) міністерство, відомство:______________________________________

г) поштова адреса та телефон водокористувача або проектної організації, що клопоче про видачу дозволу на спеціальне водокористування:

4. Назва і код водного об’єкта та водогосподарської дільниці (джерела

водопостачання та приймача стічних вод):__________________________

5. Характеристика водокористування:

а) мета водокористування (водопостачання та його вид, скидання стічних вод, зрошення, гідроенергетика та інше):_______________________________

б) основні показники діяльності об’єкта-водокористувача (виробнича

потужність, площа зрошення, чисельність та інше):__________________

в) назва і місцезнаходження водозабірних, підпірних споруд і випус

ків стічних вод (для підземних джерел вказується глибина і продуктивність свердловин):__________________________________________________

г) способи очищення стічних вод, склад і продуктивність очисних

споруд (м³/добу; м³/рік):_________________________________________

д) наявність і характеристика обладнання для обліку використання

вод і їхнього лабораторного аналізу:_______________________________

Продовження додатка 4

Водокористування дозволяється при дотриманні таких умов :

а) забір води із_________ локальних діючих свердловин для власних

госппитних і виробничих потреб та передачі вторинним водокорис

тувачам у загальному об'ємі:________ м³/добу,____________ тис. м³/рік,

— з підземних джерел__________ м³/добу,_______________ тис. м³/рік,

з них:

— на власні потреби___________ м³/добу,_______________ тис. м³/рік,

у тому числі:

— на госппитні потреби___________ м³/добу,____________ тис. м³/рік

— з підземних джерел__________ м³/добу,_______________ тис. м³/рік,

— на виробничі потреби___________ м³/добу,____________ тис. м³/рік

— з підземних джерел__________ м³/добу,_______________ тис. м³/рік

б) об'єми і категорії води, отриманої від інших підприємств, не більше: м³/добу,____________ тис. м³/рік.

в) сезонне водоспоживання і водовідведення:______________________

г) можливе обмеження водоспоживання у маловодні роки:__________

д) використання води в системі оборотного (повторного) водокористування:

______________________ м³/добу,______________________ тис. м³/рік

е) об'єми та категорії води, яка передається іншим підприємствам та організаціям, відводиться на ЗПЗ, накопичувачі та інше:

______________________ м³/добу,______________________ тис. м³/рік є) кількість стічних вод, що скидаються у водний об'єкт, по кожному випуску окремо, не більше:________________

ж) якісна характеристика стічних вод на випусках (мг/л):____________

з) гранично допустиме скидання речовин із стічними водами у водні

об'єкти (г/годину, т/рік):_________________________________________

и) вимоги до витратовимірювальної апаратури:____________________

і) режим експлуатації водосховищ:________________________________

ї) умови сплаву лісу і сплаву деревини в пучках і кошелях без суднової тяги:_____________________________________________________________

й) інші умови:__________________________________________________

Продовження додатка 4 Після закінчення терміну дії дозволу на спецводокористування використання водних ресурсів кваліфікується як самовільне, забрана вода буде вважатися понадлімітною.

Зазначене є порушенням ст.ст. 44 (п. 9), 49 Водного кодексу України та тягне за собою відповідальність відповідно до ст. 110 Водного кодексу України. Керівник підприємства або інші уповноважені посадові особи за самовільне спецводокори- стування можуть бути притягнуті до адміністративної відповідальності, що передбачається ст. 48 Кодексу України про адміністративні правопорушення.

Цей дозвіл є єдиним документом, на основі якого здійснюється спец- водокористування.

Для продовження терміну дії дозволу на спецводокористування за місяць до його закінчення необхідно звернутись в Держуправління охорони навколишнього природного середовища в Чернігівській області за адресою

м. Чернігів, вул. Малясова, 12.

Дозвіл складено в 2-х примірниках.

Спеціаліст відділу регулювання нормування та лімітування природних ресурсів

(підпис) (прізвище)

Термін дії дозволу:

ПОГОДЖЕНО:

1. З органами державного санітарного нагляду на строк: