Додаток 4 ЗРАЗОК ДОЗВОЛУ НА СПЕЦІАЛЬНЕ ВОДОКОРИСТУВАННЯ

ДЕРЖАВНЕ УПРАВЛІННЯ ОХОРОНИ НАВКОЛИШНЬОГО ПРИРОДНОГО СЕРЕДОВИЩА В ЧЕРНІГІВСЬКІЙ ОБЛАСТІ

ДОЗВІЛ

НА СПЕЦІАЛЬНЕ ВОДОКОРИСТУВАННЯ

Укр №____________ А/Чрн

Начальник Держуправління

«____ »____________ 200__ р.

(підпис)

М.П.

(п.і.б.)

Термін дії дозволу продовжений до:

«____ »____________ 200__ р.

(підпис)

М.П.

Термін дії дозволу продовжений до:

«____ »___________ 200___ р.

(підпис)

М.П.

(назва підприємства, об’єкта)

1. Виданий «___ »__________ 200____ р. Укр. № А/Чрн.

на термін до «___ »__________ 200____ р.

Термін дії дозволу продовжений до «____ »___________ 200___ р

2. Матеріали, що подані на розгляд: ________________________________

3. Реквізити водокористувача:

а) підприємство, організація, господарство: _________________________

б) головне управління, об’єднання: ________________________________

в) міністерство, відомство: _______________________________________

г) поштова адреса та телефон водокористувача або проектної організації, що клопоче про видачу дозволу на спеціальне водокористування:

4. Назва і код водного об’єкта та водогосподарської дільниці (джерела водопостачання та приймача стічних вод): _____________________________________________________

5. Характеристика водокористування:

а) мета водокористування (водопостачання та його вид, скид стічних вод, зрошення, гідроенергетика та інше): ________________________________________________________

б) основні показники діяльності об’єкта-водокористувача (виробнича потужність, площа зрошення, чисельність та інше):______________________________________________

в) назва і місцезнаходження водозабірних, підпірних споруд і випусків

стічних вод (для підземних джерел вказується глибина і продуктивність свердловин):

г) способи очищення стічних вод, склад і продуктивність очисних споруд (м³/добу; м³/рік):

д) наявність і характеристика обладнання для обліку використання вод і

їхнього лабораторного аналізу: _____________________________________

Водокористування дозволяється при дотриманні таких умов:

а) забір води із________ локальних діючих свердловин для власних го-

сппитних і виробничих потреб та передачі вторинним водокористувачам в загальному об’ємі: м³/добу, ______________________________

тис. м³/рік,

- з підземних джерел______ м³/добу,_________ тис. м³/рік, з них:

- на власні потреби________ м³/добу,_________ тис. м³/рік, у тому чи

слі:

- на госппитні потреби__________ м³/добу,_______________ тис. м³/рік

- з підземних джерел___________ м³/добу,____________ тис. м³/рік,

- на виробничі потреби__________ м³/добу,_____________ тис. м³/рік

- з підземних джерел____________ м³/добу,_____________ тис. м³/рік

б) об'єми і категорії води, отриманої від інших підприємств, не більше:

________________________ м³/добу,____________________ тис. м³/рік

в) сезонне водоспоживання і водовідведення:________________________

г) можливе обмеження водоспоживання у маловодні роки: ____________

д) використання води в системі оборотного (повторного) водокористування: м³/добу, тис. м³/рік

е) об'єми та категорії води, яка передається іншим підприємствам та

організаціям, відводиться на ЗПЗ, накопичувачі та інше: ___ м³/добу, тис. м³/рік

є) кількість стічних вод, що скидаються у водний об'єкт, по кожному випуску окремо, не більше:

ж) якісна характеристика стічних вод на випусках (мг/л): _____________

з) гранично допустимий скид (ГДС) речовин із стічними водами у водні

об'єкти (г/годину, т/рік): __________________________________________

и) вимоги до витратовимірювальної апаратури: _____________________

і) режим експлуатації водосховищ:__________________________________

ї) умови сплаву лісу і сплаву деревини в пучках і кошелях без суднової тяги:

й) інші умови: ___________________________________________________

Після закінчення терміну дії дозволу на спецводокористування використання водних ресурсів кваліфікується як самовільне, забрана вода буде вважатися понадлімітною.

Зазначене є порушенням ст.ст. 44 (п. 9), 49 Водного кодексу України та тягне за собою відповідальність відповідно до ст. 110 Водного кодексу України. Керівник підприємства або інші уповноважені посадові особи за самовільне спецводокористування можуть бути притягнуті до адміністративної відповідальності, що передбачається ст. 48 Кодексу України про адміністративні правопорушення.

Цей дозвіл є єдиним документом, на основі якого здійснюється спецводокористування.

Для продовження терміну дії дозволу на спецводокористування за місяць до його закінчення необхідно звернутись до Держуправління охорони навколишнього природного середовища в Чернігівській області за адресою: м. Чернігів, вул. Малясова, 12.

Дозвіл складено в 2-х примірниках.

Спеціаліст відділу регулювання нормування та лімітування природних ресурсів

(підпис) (прізвище)

Термін дії дозволу: _______________________________________________

ПОГОДЖЕНО:

1. З органами державного санітарного нагляду на строк: