§ 4. Субъективная сторона преступлений

Изучение субъективной стороны преступлений против жизни и здоровья человека, совершаемых при оказании медицинских услуг, требует уяснения нескольких проблемных вопросов:

1.

2. Разграничение косвенного умысла и неосторожности при посягательствах на жизнь и здоровье при оказании медицинских услуг.

3. Необходимость анализа субъективных факторов при

установлении причинной связи между деянием и наступившим результатом.

4. Субъективная характеристика ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

1. Отношение к причиняемому вреду как к нежелательному последствию. Для основной массы рассматриваемых преступлений характерна неосторожная вина или же неосторожное отношение к последствиям, что вытекает из сущности медицинской деятельности как направленной на излечение пациента. Вред здоровью оказывается нежелательным результатом (ст. 109, ст. 118, ч. 3 ст. 123, ст. 124 УК РФ и

279

др.⁾.

Если субъект имел умысел на причинение вреда здоровью или смерти пациента, такие преступления следует рассматривать отдельно, так как они выходят за рамки оказания медицинских услуг и являются грубым нарушением медицинского долга, а следовательно, подчиняются иным закономерностям.

Неосторожность субъекта может проявляться в форме легкомыслия или небрежности. Следует согласиться с мнением И.М. Тяжковой, которая указывает, что «при легкомыслии виновный сознает потенциальную общественную опасность своего действия или бездействия, полагая, что если

²⁷⁹ См.: Ившин И.В., Чертов А.М. К вопросу об уголовной ответственности медицинских работников за профессиональные преступления против жизни и здоровья // Научные труды I Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. Т. 1, Москва, 25-27 июня 2003 г. / Под ред.

подобное поведение и чревато опасными последствиями, то уж в данном конкретном случае их не будет».

Так, в действиях врача, который не провел достаточных исследований для постановки диагноза и назначил лечение на основании неполных данных

281 и своих предположений, имеется преступное легкомыслие.

При небрежности субъект должен осознавать характер своих действий,

282 то есть тот факт, что им нарушаются определенные правила поведения.

Так, судом было установлено, что Г. и А., «исполняя свои профессиональные обязанности, в нарушение установленных правил осуществления лечебных мероприятий по купированию алкогольного делирия, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий своих бездействий, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должны были и могли предвидеть эти последствия, проявив преступную небрежность, не уделили должного внимания контролю степени фиксации И.»^{[261][262][263][264]}. В результате был причинен тяжкий вред его здоровью (см. п. 27 Приложения 4).

Наличие медицинского образования у субъекта, а также тот факт, что болезненное состояние пациента не развивается необычным для медицинской практики образом, позволяют говорить о том, что, нарушая определенные правила, субъект предвидел или должен был и мог предвидеть наступление общественно опасных последствий, если бы проявил необходимую для медицинского работника внимательность и предусмотрительность.

Выделение в УК РФ ст. 27 вызывает многочисленные споры в литературе^[265]. Неоспоримо, что квалификация преступления, совершенного с двумя формами вины, «требует разграничения деяния, что здесь приобретает относительную самостоятельность, и неосторожной вины по отношению к последствиям деяния»^[266]. Таким образом, составы преступлений, предусматривающие две формы вины, призваны в определенном смысле конкретизировать совершаемое деяние.

Так, ч. 3 ст. 123 УК РФ указывает на то, что смерть причиняется определенным действием. Это, наряду со специальным статусом субъекта, помогает разграничить данный состав преступления со ст. 109 УК РФ. Представляется, что и при незаконном производстве аборта, повлекшем причинение смерти по неосторожности, и при причинении смерти по неосторожности, лицо должно осознавать, что его деяния создают опасность наступления определенных последствий и (или) нарушают определенные правила поведения.

Примерный уголовный кодекс США основывается на строго психологическом подходе; разнообразные психические процессы, выражающие отношение к деянию, сведены в нем к четырем элементам виновности: цели (purpose), знанию (knowledge), неосторожности

(recklessness) и небрежности (negligence). Согласно § 2.02(2) Примерного уголовного кодекса:

1. Лицо действует с целью по отношению к объективному элементу нарушения: а) если такой элемент включает в себя характер поведения или его результат, то лицо сознательно стремится к такому поведению или причинению результата; и б) если такой элемент включает в себя сопутствующие обстоятельства, то лицо знает об их существовании либо верит или надеется, что они существуют.

2. Лицо действует со знанием по отношению к объективному элементу нарушения: а) если такой элемент включает в себя характер поведения или сопутствующие обстоятельства, то лицо знает, что его поведение имеет таковой характер или что такие обстоятельства существуют; и б) если такой элемент включает в себя результат поведения лица, то лицо знает, что практически наверняка его поведение приведет к такому результату.

3. Лицо действует неосторожно по отношению к объективному элементу нарушения, когда оно сознательно игнорирует существенный и неоправданный риск того, что объективный элемент существует или станет результатом его поведения. Риск должен иметь такой характер и степень, что, учитывая характер и цель поведения лица и обстоятельства, которые ему известны, он все равно включает в себя серьезное отклонение от стандартов поведения, которых бы придерживалось законопослушное лицо в ситуации данного субъекта.

4. Лицо действует небрежно по отношению к объективному элементу нарушения, когда оно должно знать о существенном и неоправданном риске того, что объективный элемент существует или станет результатом его поведения. Риск должен носить такой характер и степень, что отказ субъекта его учесть, учитывая характер и цель поведения лица и обстоятельства, которые ему известны, является серьезным отклонением от обязанности проявлять предосторожность, которую разумное лицо соблюдало бы в такой ситуации.

Американская доктрина признает, что последние 2 формы вины имеют

286отношение именно к правонарушениям медицинского персонала .

Примерный уголовный кодекс США описывает следующие нарушения - причинение смерти по небрежности § 210.4 «Negligent Homicide»; ^[267]

нападение (может совершаться при наличии любого из четырех элементов вины) - § 211.1 «Assault»; неосторожное поставление в опасность - § 211.2 «Recklessly Endangering Another Person». Указанные положения об элементах виновности были восприняты законодательством и судебной практикой многих штатов.

Уголовный кодекс Франции содержит сложную иерархию видов неосторожной вины. В нем предусмотрены такие преступления, как причинение смерти по неосторожности (ст. 221-6) и неосторожные телесные повреждения (ст. 222-19 и 222-20). Особенностью французского уголовного законодательства является необходимость решения вопроса о причинной связи преступного деяния и результата в связи с вопросом о вине.

2. Разграничение косвенного умысла и неосторожности при посягательствах на жизнь и здоровье при оказании медицинских услуг. Оно может вызывать существенные затруднения^[268].

В литературе верно указывается на то, что «раскрытие волевого элемента косвенного умысла через форму “.не желало. эти последствия»” - неудачно»^[269]. По мнению А.И. Рарога, не следует понимать данную формулировку как активное нежелание последствий, то есть отношение к ним является скорее положительным^[270].

наступят обстоятельства, которые их предотвратят, или же вообще не

290 считает, что последствия будут причинены.

Представляется, что судами не всегда учитываются данные о б стоятельства.

Ярким примером является приговор, вынесенный в отношении Х., который имея среднее медицинское образование и подготовку по различным видам массажа, после истечения срока действия лицензии продолжил осуществлять занятие медицинской практикой. Несмотря на осведомленность Х. о наличии у П. аллергической реакции на лекарственный препарат новокаин из группы местных анестетиков (куда входит и лидокаин), он самостоятельно исполнил три сеанса внутримышечных паравертебральных инъекций в дозе шести миллилитров 10% раствора лидокаина и одного миллилитра лекарственного средства кеналог-40. После третьего сеанса инъекций у П. произошла аллергическая реакция в виде анафилактического шока, что повлекло ее смерть (см. п. 49 Приложения 4).

Указанное деяние было квалифицировано по ч. 2 ст. 235 УК РФ, что представляется недостаточно обоснованным по следующим причинам.

Х. обладал медицинским образованием, следовательно, он знал или должен был знать о том, какие последствия может повлечь аллергическая реакция. Х. был осведомлен об имеющейся у пациентки аллергии на лекарственный препарат. Таким образом, можно констатировать, что Х. предвидел наступление вреда, однако тяжесть его, очевидно, не мог оценить однозначно.

Неопределенность последствий аллергической реакции вполне укладывается в содержание косвенного умысла, который, по мнению П.А. ^[271]

Дубовца, «всегда является неопределенным, так как воля субъекта

291направлена не на причинение конкретного вреда, а на иные цели» .

Судя по обстоятельствам дела, Х. хотел получить материальное вознаграждение, и смерть пациентки вряд ли была тем результатом, к которому он стремился.

Х. не мог рассчитывать (хотя бы и самонадеянно) на то, что последствия его деяния будут предотвращены, но относился к ним безразлично.

На первый взгляд, расчет на предотвращение смерти мог проявиться в таких возможностях, как обращение в медицинское учреждение, вызов скорой помощи и т. п. Однако представляется, что сама по себе возможность обращения за медицинской помощью для потерпевшего не может исключать наличия косвенного умысла, так как она существует практически во всех случаях.

Таким образом, речь может идти о наличии в действиях Х. косвенного умысла на причинение смерти.

3. Необходимость анализа субъективных факторов при установлении причинной связи между деянием и наступившим результатом. При оценке деяний, причинивших вред здоровью или смерть пациента, возникает вопрос об оценке первоначальной тяжести заболевания, возможности его диагностики и правильного лечения, а также иные вопросы, требующие комплексного рассмотрения как объективных, так и субъективных признаков состава преступления^[272][273].

Так, за причинение смерти по неосторожности был осужден анестезиолог-реаниматолог М. При проведении интубации М. нанес повреждение пациентке (перфорацию гортани). Установить его причинение

при удалении интубационной трубки М. не удалось, поскольку на трубке никаких посторонних примесей, свидетельствующих о перфорации, не осталось. После этого М. отсутствовал в больнице, так как у него были выходные.

У пациентки развилось тяжелое болезненное состояние в виде гнойно­воспалительного заболевания. Ни лечащий врач, ни лор-врач, осмотревшие пациентку после операции, не смогли установить правильный диагноз, в результате не было назначено адекватное лечение, и пациентка скончалась (см. п. 15 Приложения 4).

Несмотря на то, что именно повреждение, нанесенное М., повлекло за собой развитие тяжелого состояния пациентки и ее смерть, следует также учесть ряд иных объективных и субъективных факторов. К числу первых относятся следующие: а) нанесенное анестезиологом-реаниматологом М. повреждение изначально не было смертельным; б) опасность для жизни возникла позднее в результате ненадлежащего исполнения своих обязанностей лечащим врачом и лор-врачом, которые неполно обследовали пациентку и не установили верный диагноз; в) М. не описал в истории болезни хода анестезии и состояния больной, не сдал официально ее под наблюдение дежурным врачам, хотя с учетом индивидуальных особенностей больной состояние слизистой глотки является весьма травматичным; г) отсутствие наблюдения со стороны дежурных врачей само по себе не явилось причиной наступления смерти, так как больную осматривали в последующем лечащий врач и лор-врач, которые были обязаны и имели возможность оказать надлежащую помощь больной; д) сам М. не был обязан и не мог осматривать пациентку, так как у него были выходные.

Субъективные факторы: а) М. осознавал, что состояние слизистой глотки больной является травматичным; б) М. не должен был и не мог установить наличие повреждения глотки из-за отсутствия на интубационной трубке посторонних примесей, то есть полагал, что, несмотря на

повышенный риск его причинения, интубация прошла успешно; в) М. не должен был и не мог предвидеть, что лечащий врач и лор-врач в случае возникновения последующих осложнений не установят верный диагноз и не окажут пациентке необходимую помощь.

Таким образом, с объективной стороны деяние М. явилось одной из причин ухудшения состояния больной и последующего летального исхода, который, однако, не наступил бы, если бы не виновное бездействие лечащего врача и лор-врача; с субъективной стороны М. не мог предвидеть возможность наступления смерти.

Представляется, что при рассмотрении данного дела суд сконцентрировался на факте причинения повреждения анестезиологом и нарушения им обязанностей по оформлению документации и не учел значения бездействия иных врачей, а также недостаточно учел субъективные признаки деяния, совершенного М.

Необходимость комплексного учета объективных и субъективных признаков преступления наиболее наглядно проявляется во французском уголовном законодательстве.

В ч. 1 ст. 121-3 Уголовного кодекса Франции указывается, что нет преступления или деликта^[274]без умысла на его совершение.

Умысел требует, чтобы лицо осознавало ситуацию, в которой оно действует. Кроме того, требуется наличие воли, которая включает в себя желание совершить определенный поступок, а также желание наступления опасного результата, в случае, если таковой требуется по закону^[275].

Важно отметить, что осознание как элемент умысла включает в себя не только осознание фактических обстоятельств поступка, но и знание права. После реформы Уголовного кодекса Франции, в него были внесены дополнения, согласно которым «лицо не несет уголовной ответственности,

если оно доказало, что вследствие ошибки в праве, которую было невозможно избежать, оно полагало, что может законно совершить данный поступок» (ст. 122-3).

Так, по мнению Апелляционного суда Парижа, компания «Политран» (societe Polytrans) не являлась виновной в незаконном занятии фармацевтической деятельностью (ст. L. 4223-1 Кодекса здравоохранения Франции) по причине ошибки в праве, так как при выпуске лекарственных средств на рынок она ошибочно полагала, что они являются пищевыми добавками, опираясь на указания, данные в словаре препаратов. Однако, Кассационный Суд Франции, отменяя данное решение, указал на тот факт, что ст. 122-3 Уголовного кодекса исключает наступление уголовной ответственности не просто при отсутствии преступной воли, но в случае, если обвиняемый докажет, что ошибка в праве была неизбежна, и вследствие

295этого он полагал, что его действия законны .

Законом может быть предусмотрена неумышленность (non-intention) или безразличное отношение к социальным ценностям, которые предполагают, что субъект не желает умышленно достигнуть преступного

296результата .

Существует иерархия неумышленных форм вины:

а) простая вина (faute simple) - наименее тяжкая вина, описанная в ч. 3 ст. 121-3 Уголовного кодекса Франции: вина в форме неосторожности (imprudence), небрежности (negligence), нарушения (manquement) обязанности соблюдать осторожность и безопасность, предусмотренной законом или регламентарным актом. Ответственность наступает, если установлено, что лицо не соблюдало нормальную предосторожность, которую должно было соблюсти согласно своим обязанностям и средствам, которыми оно располагало; ^[276][277]

б) квалифицированная вина (fautes qualifiees):

- намеренная вина (faute deliberee): после реформы Уголовный кодекс Франции был дополнен положением, согласно которому, если это специально предусмотрено законом, то имеет место деликт намеренного поставления в опасность (ч. 2 ст. 121-3 УК Франции). Считается, что преступник должен в полной мере осознавать риск, которому подвергаются третьи лица и сознательно и преднамеренно нарушать обязанность заботы и безопасности^[278]. К намеренной вине также относится очевидно намеренное нарушение определенной обязанности соблюдать осторожность или безопасность, предусмотренной законом или регламентарным актом (ч. 4 ст. 121-3 УК Франции)^[279];

- явная вина (faute caracterisee): Законом от 10 июля 2000 г. в Уголовный Кодекс Франции была введена новая категория вины, промежуточная между простой и намеренной. Речь идет о поставлении другого в конкретную опасность такой степени, что с ней нельзя не считаться (ч. 4 ст. 121-3).

Также Законом от 10 июля 2000 г. в Уголовный кодекс Франции было внесено важное дополнение, требующее наличие причинной связи между виной и наступившим ущербом^[280].

В случае простой вины ответственность наступает, если физическое лицо своим поступком прямо причинило вред. Если физическое лицо лишь создало или внесло вклад в создание ситуации, которая привела к причинению вреда или не приняло меры, позволяющие избежать причинения

вреда (непрямой вред), уголовная ответственность наступает, только если лицо нарушило очевидно намеренно определенную обязанность соблюдать осторожность или безопасность, предусмотренную законом или регламентарным актом либо в его действиях имеет место явная вина.

Юридические лица в случае наличия простой вины несут ответственность и за прямой и за непрямой вред^[281]; таким образом, их ответственность является более широкой.

Вопрос об установлении прямой или косвенной причинной связи рассматривался в связи с анализом объективной стороны преступления. Наступление уголовной ответственности в перечисленных случаях зависит от вида неосторожной вины.

4. Субъективная характеристика ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Ненадлежащее исполнение лицом своих профессиональных обязанностей, как признак квалифицированных составов преступления, предусмотренных ч. 2 ст. 109 и ч. 2 ст. 118 УК РФ, имеет объективную характеристику и предполагает наличие определенных правил осуществления медицинской деятельности и их неисполнение.

В то же время представляется, что при рассмотрении преступлений, совершаемых при оказании медицинских услуг, следует учитывать не только статус медицинского работника и сам факт нарушения профессиональных правил, но и мотивы и цели, которыми руководствовался субъект преступления.

В связи с этим более точной представляется возможным использовать формулировку ч. 1 ст. 293 УК РФ, в которой говорится про ненадлежащее исполнение своих обязанностей «вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе».

Мотивы и цели преступлений, посягающих на жизнь и здоровье при оказании медицинских услуг, можно разделить на две группы:

1. Выражающие недобросовестное отношение субъекта к своим обязанностям (желание уйти с работы раньше положенного времени; неприязнь по отношению к пациенту и т.п.).

Так, врач Ш. отказался госпитализировать пациента с тяжелой травмой головы, ссылаясь на то, что тот не является гражданином Российской Федерации (см. п. 7 Приложения 4). Врач В., достоверно зная от врача- хирурга С., что в отделение поступает экстренный больной, нуждающийся в оказании незамедлительной медицинской помощи, по личным мотивам покинул хирургическое отделение, не поставив в известность медицинский персонал о своем уходе, и отсутствовал без уважительных причин некоторое время, занимаясь решением личных вопросов (см. п. 35 Приложения 4).

2. Выражающие нейтральное или положительное отношение субъекта к своим обязанностям при игнорировании существующих медицинских правил (ошибочная убежденность в том, что пациент может вылечиться дома без госпитализации, а также в том, что не стоит применять сильные лекарства или назначать операцию и т.д.).

Так, врачи Ч. и Ш. ошибочно посчитали, что для срочного оперативного вмешательства в отношении пациентки имелись все основания: диагноз «острый живот» и в хирургии, и в гинекологии подразумевает под собой экстренное оперативное вмешательство (см. п. 28 Приложения 4).

Представляется, что вменение медицинскому работнику квалифицированного состава преступления обоснованно только при наличии мотивов и целей, относящихся к первой группе.

Выводы. Рассмотрев субъективную сторону преступления при оказании медицинских услуг по российскому, американскому и французскому уголовному праву, необходимо отметить, что:

1. Для основной массы рассматриваемых преступлений характерна неосторожная вина или же неосторожное отношение к последствиям, что вытекает из сущности медицинской деятельности как направленной на излечение пациента.

Если субъект имел умысел на причинение вреда здоровью или смерти пациента, такие преступления следует рассматривать как грубое нарушение медицинского долга, выходящее за рамки нормального процесса оказания медицинских услуг.

2. Медицинские работники являются субъектами, обладающими специальными знаниями, поэтому у них существует бо льшая возможность предвидения наступления общественно опасных последствий их поведения.

3. Разграничение косвенного умысла и легкомыслия по российскому уголовному праву предполагает обращение ко всем обстоятельствам дела, а также к мотивам медицинского работника. При установлении легкомыслия должно быть определено, какие факты свидетельствовали о расчете на избежание преступных последствий.

4. При оценке причинной связи между деянием, причинившим вред здоровью или смерть пациента, и наступившим результатом требуется комплексное рассмотрения как объективных, так и субъективных признаков состава преступления.

5. Соблюдение принципа справедливости требует описания квалифицирующего признака составов преступления, предусмотренных ч. 2 ст. 109 и ч. 2 ст. 118 УК РФ, с учетом его субъективной характеристики как «ненадлежащее исполнение своих обязанностей вследствие

недобросовестного к ним отношения».

Данный факт должен устанавливаться на основании мотивов и целей преступления, выражающих недобросовестное отношение субъекта к своим обязанностям (желание уйти с работы раньше положенного времени; неприязнь по отношению к пациенту и т.п.).