§ 3. Субъект преступлений

Российское законодательство признает в качестве субъекта преступления только физическое лицо. Для французской и американской правовых систем характерно признание субъектом уголовной ответственности также юридических лиц, что не будет подвергаться отдельному анализу в рамках данного исследования.

Рассматриваться будут следующие вопросы:

1. Общая характеристика субъекта преступления, совершаемого при оказании медицинских услуг, в России, США и Франции.

2. Проблема неосторожного сопричинения.

3. Субъект незаконного производства аборта.

4. Должностное лицо медицинского учреждения как субъект преступления против жизни и здоровья человека при оказании медицинских услуг.

1. Общая характеристика субъекта преступления, совершаемого при оказании медицинских услуг, в России, США и Франции. Согласно ст. 19 УК РФ субъектом преступления может являться вменяемое физическое 268лицо, достигшее установленного уголовным законом возраста .

Статьи Особенной части УК РФ не содержат указания на медицинского работника в качестве специального субъекта преступления. В литературе высказывается мнение о нецелесообразности выделения самостоятельной главы УК РФ, в которой будут сформулированы составы преступления, совершаемые медицинскими работниками, так как критерием разделения на главы Особенной части УК РФ является объект преступления, а не его субъект^[251][252]. Кроме того, преступления в сфере медицинской деятельности осуществляются не только медицинскими работниками, но и иными лицами.

В то же время представляется, что введение новых составов преступлений, связанных с биоэтикой, может потребовать выделения преступлений против прав и свобод пациента в отдельную главу УК РФ^[253].

Статьи 109 и 118 УК РФ предусматривают общего субъекта, однако в случае совершения соответствующего преступления медицинским работником ему вменяется ч.

Примечательно, что ч. 3 ст. 109 УК РФ предусматривает уголовную ответственность за причинение смерти по неосторожности двум или более лицам, однако в статье не содержится указания на причинение смерти по неосторожности двумя или более лицам вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Однако судебная практика идет по пути квалификация деяний медицинский работников, в результате которых наступила смерть двух или более лиц, именно по ч. 3 ст. 109 УК РФ.

Так, анестезиолог-реаниматолог Б. приступил к интубации трахеи О., которой была назначена операция кесарево сечение, надлежащим образом не убедившись в отсутствии в желудке потерпевшей остатков пищи, не приняв мер к снижению кислотности желудочного сока, не выполнив комплекс обязательных мер, исключающих попадание содержимого желудка в дыхательные пути.

Б. не обеспечил соблюдение алгоритма при возникшей трудности интубации трахеи, а именно: не прекратил проведение наркоза, не вывел больную на самостоятельное дыхание, не вызвал другого компетентного анестезиолога и не стал проводить, как альтернативу, проводниковую анестезию (перидуральную анестезию).

Б. произвел еще четыре несостоятельные попытки интубации трахеи О. На последней попытке интубации произошла регургитация (вытекание) желудочного содержимого с попаданием в дыхательные пути. В результате произошла смерть роженицы. Гипоксия на фоне преждевременной отслойки плаценты, асфиксия и отек головного мозга привели к смерти новорожденного.

Деяния Б. были квалифицированы по ч. 3 ст. 109 УК РФ (см. п. 1 Приложения 4) .

Статьи 125 и 124 УК РФ содержат указание на специального субъекта, однако применяются не только к медицинским работникам.

В США ответственность за причинение смерти или вреда здоровью по неосторожности медицинскими работниками наступает на общих основаниях, как и для других субъектов (например, § 210.4 Примерного уголовного кодекса, § 13-1102 главы 11 Уголовного кодекса штата Аризона - причинение смерти по неосторожности; § 211.1 Примерного уголовного кодекса, § 13-1203 главы 12 Уголовного кодекса штата Аризона - нападение).

В штатах США в случае, если в действиях субъекта, помимо причинения вреда здоровью или смерти, имеется незаконное занятие медициной, ему вменяются обе статьи, так как последний состав преступления является самостоятельным (в отличие от аналогичного преступления по ст. 235 УК РФ).

Занятие медицинской деятельностью во Франции является фактически монополией врачей. Предметная характеристика медицинской деятельность позволяет привлечь к ответственности любое лицо, которое практикует признанные государством или непризнанные методики лечения (ст. L. 4161-1 Кодекса здравоохранения Франции).

Как и в США, состав незаконного занятия медицинской деятельностью во Франции является самостоятельным, при причинении вреда здоровью или смерти пациента деяние квалифицируется по двум статьям (ст. 221-6 или ст. 222-19 либо 222-20 Уголовного кодекса Франции и ст. L. 4161-1 Кодекса здравоохранения Франции).

2. Проблема неосторожного сопричинения. Она возникает в связи с тем, что в ряде случаев в лечении больного участвует несколько медицинских работников. При причинении вреда здоровью или смерти человека деяния каждого из них должны анализироваться по отдельности с

учетом того, мог ли конкретный субъект предотвратить наступление преступных последствий, какие обязанности им были нарушены, насколько эти нарушения повлияли на состояние больного (см., например, п. 3, 7, 21, 27, 28, 37 Приложения 4).

Из зарубежной практики наиболее ярким примером является решение Суда высшей инстанции Парижа от 3 сентября 2003 г. по делу о смерти ребенка 19 месяцев в больнице Труссо (Trousseau), по которому имелось 11

271

подсудимых .

Ребенок А.О. был экстренно госпитализирован на машине скорой помощи в связи с полной непереносимостью пищи и обезвоживанием. Далее, вместо неотложной передачи в отделение гастроэнтерологии, ребенок был направлен в отделение пульмонологии, где он был вверен дежурной медсестре, после этого - медсестре отделения и аспирантке. Впоследствии ребенка брали под наблюдение и иные лица, назначались различные предписания, свидетельствующие о несогласованности действий персонала.

1. Медсестра И.П. осуждена за причинение смерти по неосторожности (ст. 221-6 Уголовного кодекса Франции). В ее действиях был установлен недостаток наблюдения за ребенком, так как она не взвесила его при поступлении, не внесла ряд медицинских данных в его карту и не приняла во внимание другие факты, указывающие на обезвоживание, от которого наступила смерть ребенка.

²⁷¹ Tribunal de Grande Instance de Paris, N 9926423046 //

URL:http://www.google.ru/url?sa=t&rct=j&q=Tribunal+correctionnel+de+Paris+du+3+septembre+2003+Assistanc e+Publique+des+H%C3%B4pitaux+Publics&source=web&cd=3&ved=0CFUQFjAC&url=http%3A%2F%2Fwww. laryngo.com%2Fdocuments%2Factualit%25E9%2FTGI%2520Paris%252003.09.03.doc&ei=0-

QsUO6KOOXd4QStgIHYDg&usg=AFQjCNEQmCvnUClR-Vb6z8AYeAkKTNBFGw (дата обращения:

20.03.2013).

2-4. Медсестры Г.П. и М.Ж., помощница медсестры Н.Л. осуждены за причинение смерти по неосторожности и за прямое поставление в непосредственную опасность причинения смерти или телесных повреждений, которые могут привести к увечью или инвалидности (ст. 221-6 и 223-1 Уголовного кодекса Франции), а также за соучастие в незаконном занятии профессией медсестры. Они нарушили статьи Кодекса здравоохранения Франции, касающиеся правил занятия профессией медсестры (ст. L.4311-1, L.4311-2, L.4311-4), что повлекло оказание помощи некомпетентным персоналам, которое внесло вклад в смерть ребенка.

5. Врач Д.Г. осуждена за причинение смерти по неосторожности. Было установлено, что ее медицинские осмотры и медицинские наблюдения являлись неполными, был допущен ряд искажений и неточностей в данных наблюдений. Были прекращены необходимые вливания ребенку, о чем врач Д.Г. не сообщила доктору К.Т., покинув работу на один час ранее положенного времени. Совокупность этих ошибок создала опасную для жизни ребенка ситуацию.

6. Доктор медицины К.Т. оправдана по статье причинение смерти по неосторожности. Являясь специалистом по педиатрии и исполняя обязанности начальника клиники, она не присутствовала, когда ребенок был перемещен в отделение пульмонологии из отделения неотложной помощи. Она не была проинформирована о проблемах в отношении ребенка, поскольку об этом не упоминалось в докладе врача Д.Г. Также она не была проинформирована о прекращении вливаний и ухудшении состояния ребенка. По своей должности она не обязана была сама запрашивать информацию о пациенте.

7. Начальница службы медсестер М.М. осуждена за прямое поставление в непосредственную опасность причинения смерти или телесных повреждений, которые могут привести к увечью или инвалидности. Она по должности должна была избегать искажения задач медсестер и их

помощников. Она должна была не ждать получения, а сама запрашивать необходимую информацию и предотвратить совершение нарушений. М.М. совершила нарушение обязанностей, предусмотренных Постановлением N 93-345 от 15 марта 1993 г. о профессиональных обязанностях и осуществлении профессии медсестры^[254].

8. Начальник клиники М.Р. осуждена за прямое поставление в непосредственную опасность причинения смерти или телесных повреждений. Она не несла ответственности за организацию отделения пульмонологии, не имела медицинских функций и потому должна быть оправдана за причинение смерти по неосторожности. Тем не менее она как начальник клиники, должна была знать о деформации задач медсестер на протяжении многих лет. Непринятие мер создало опасность для ребенка.

9. Юридическое лицо «Государственная помощь - больницы Парижа» осуждено за причинение смерти по неосторожности и за прямое поставление в непосредственную опасность причинения смерти или телесных повреждений. Ответственность признается, так как нарушение совершено начальником клиники М.Р., то есть органом или представителем юридического лица, а также профессором факультета медицины Г.Т. (ст.

10. Профессор Г.Т. осужден за причинение смерти по неосторожности. Начальник отделения не может ссылаться ни на незнание о поступлении пациента в отделение, ни на недостаток информации, так как должен был организовать функционирование отделения относительно ответственности каждого работника согласно положениям Кодекса здравоохранения Франции.

11. Медсестра А.В. оправдана по статье причинение смерти по неосторожности. Являясь старшей медсестрой в отделении пульмонологии, она не имела лечебных функций. Она не могла вмешаться в процесс лечения и наблюдения за ребенком. Поэтому в ее действиях нет ни вины, ни причинной связи со смертью ребенка.

3. Субъект незаконного производства аборта. Субъект преступления, предусмотренного ст. 123 УК РФ, является специальным - лицо, не имеющее высшего медицинского образования соответствующего профиля (необходимого для производства прерывания беременности).

В литературе высказывается точка зрения о несправедливости данного ограничения и предлагается наказывать врачей с соответствующим образованием при нарушении правил проведения абортов^[255].

В США законодательные требования штатов о производстве аборта только врачом были признаны не противоречащими Конституции США, хотя и необязательными (см. Connecticut v. Menillo^[256][257]). Производство аборта лицом, не являющимся врачом, в случае если закон штата содержит соответствующее предписание, наказывается как незаконная медицинская

275

практика .

Согласно параграфу 20-208 раздела 20 Кодекса здравоохранения штата Мэриленд аборт должен производиться лицензированным врачом, такое же положение содержится § 16-12-141статьи 5 главы 12 раздела 16 Свода законов штата Джорджия.

Однако наступление ответственности за незаконное производство аборта связывается не только со статусом лица, но и с нарушением лицом

законодательных требований к его проведению (§16-12-140 и 16-12-141 главы 12 раздела 16 Свода законов штата Джорджия; § 26-22-3 раздела 26 Свода законов Алабамы).

Согласно статье L. 2212-2 Кодекса здравоохранения Франции прерывание беременности осуществляется только врачом. Во Франции лицо, не являющееся врачом и прервавшее беременность при наличии согласия женщины, наказывается по ст. L. 2222-2 Кодекса здравоохранения Франции. Если лицо является врачом, имеющим соответствующее образование, и прерывает беременность с согласия потерпевшей, но с несоблюдением условий о сроке и месте проведения аборта, то оно наказывается по той же статье. Статьями L. 2222-3 и L. 2222-3 предусматриваются наказания за иные нарушения положений закона, касающихся прерывания беременности, совершенные специальным субъектом - врачом.

4. Должностное лицо медицинского учреждения как субъект преступления против жизни и здоровья человека при оказании медицинских услуг. Должностные преступления медицинских работников являются трудными для изучения. Причина этого в том, что наряду с организационно-распорядительными или административно-хозяйственными полномочиями, врач, который занимает какую-либо должность (главврач, заведующий отделением и т.п.), исполняет и чисто лечебные функции.

Следует признать абсолютно справедливым указание на то, что существует необходимость разграничения профессиональных и должностных обязанностей врача. В связи с этим представляется неверным привлекать врачей к ответственности за должностные преступления, в частности за халатность (ст. 293 УК РФ), в случае выполнения ими исключительно лечебных обязанностей^[258]. П.С. Яни приводит следующий пример: «Если в ходе операции, проводимой главврачом клиники, наступила

по причине профессиональных упущений хирурга смерть пациента, то это должно быть квалифицировано по ч. 2 ст. 109 УК РФ, а не по ст. 293 УК РФ, хотя в ином качестве - не как оперирующий хирург - главврач является

277должностным лицом» .

В то же время согласно примечанию 1 к ст. 285 УК РФ должностными лицами могут быть признаны только медицинские работники государственных и муниципальных учреждений.

Часть 2 ст. 293 УК РФ предусматривает ответственность за халатность, то есть неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью или смерть человека. Максимальное наказание достигает пяти лет лишения свободы. Часть 3 ст. 293 УК РФ предусматривает ответственность за халатность, повлекшую по неосторожности смерть двух или более лиц. Максимальный срок лишения свободы достигает семи лет.

В то же время, анализ приговоров, вынесенных по ст. 293 УК РФ, свидетельствует о том, что по сути многие деяния, подвергающиеся уголовно-правовой оценке, ничем не отличаются от преступлений против жизни и здоровья. Как правило, в таких преступлениях сочетается ненадлежащее исполнение и профессиональных, и должностных обязанностей. Таким образом, уголовная ответственность ужесточается в отношении лиц, занимающих административные должности в государственных и муниципальных учреждениях, а не в частных клиниках, что нельзя признать соответствующим Конституции РФ^[259][260].

Так, Е., исполняющий обязанности заведующего отделения, не осмотрел больного сам и не поручил его осмотр никому из врачей-хирургов,

диагноз больному не поставил, необходимые исследования ему не назначил, тактику лечения не определил. В результате больной скончался. Е. был осужден по ч. 2 ст. 293 УК РФ (см. п. 31 Приложения 4). Подобное бездействие могло быть квалифицировано как неоказание помощи больному или как причинение смерти по неосторожности.

Заведующая отделением З., выявив у несовершеннолетней Ф. туберкулез легких, не сообщила ей о заболевании, не поставила в известность ее родственников. Данные сведения также не были переданы на педиатрический участок и туберкулезный кабинет, З. не проконтролировала подчиненный ей средний и младший медицинский персонал, и не организовала дополнительное обследование Ф.

В результате у Ф. через полгода резко ухудшилось самочувствие, при проведении повторного флюорографического обследования ей был поставлен диагноз: «Двусторонний диссиминированный туберкулез в стадии инфильтрации и распада легких». При своевременно назначенном лечении исход заболевания был бы благоприятным и Ф. была бы полностью излечима. З. осуждена по ч. 1 ст. 293 УК РФ (см. п. 32 Приложения 4).

Указанное бездействие могло рассматриваться как неоказание помощи больному. Вызывает сомнения возможность оценки указанного последствия в качестве «существенного нарушения конституционного права Ф. на охрану здоровья и медицинскую помощь».

Нейрохирург Г., выполняя обязанности дежурного врача, осмотрел малолетнего О., направил его на рентгенологическое исследование, однако установил неправильный диагноз «закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени, ушиб ствола головного мозга, линейный перелом свода черепа с переходом на основание, отек головного мозга». Г., не принял мер по направлению пациента для производства компьютерной или магнитно-резонансной томографии, нейросонографии, что исключило возможность установления правильного диагноза и проведения адекватного в

данном случае - оперативного - лечения. Г. направил О. в стационар, избрав при этом неправильную тактику ведения больного - консервативное лечение, не проконтролировал правильность и своевременность выполнения средним и младшим медицинским персоналом данных им назначений и указаний, допустил нарушение в обязательном динамическом наблюдении пациента, то есть не наблюдал ребенка каждый час, как это положено в отношении младенцев. О. скончался от закрытого линейного перелома свода и основания черепа, сопровождавшегося эпидуральной гематомой со сдавлением головного мозга.

Сторона обвинения квалифицировала действия Г. по ч. 2 ст. 293 УК РФ и ч. 2 ст. 124 УК РФ, однако суд переквалифицировал указанные действия по ч. 2 ст. 109 УК РФ, что представляется правильным (см. п. 18 Приложения 4).

Выводы. 1. Субъектом преступного посягательства на здоровье граждан при оказании медицинских услуг может быть физическое (Россия) или физическое и юридическое лицо (Франция, США).

2. В рассмотренных странах к медицинским работникам применяются статьи о причинении смерти или вреда здоровью по неосторожности, которые предусматривают общего субъекта преступления. В Российской Федерации ответственность медицинских работников за указанные деяния наступает по квалифицированному составу преступления, предусмотренному ч. 2 ст. 109 или ч. 2 ст. 118 УК РФ.

Представляется, что ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей как обстоятельство, ужесточающее наказание, связано с официальным признанием профессионального статуса лица государством и закреплением за ним определенных прав и обязанностей. Однако в случае, если в Российской Федерации будет принято предметное определение медицинской деятельности, это повлечет признание субъектов, практикующих неразрешенные методики, лицами, занимающимися медициной, что потребует к ним равного подхода и возможности вменения

признака ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.

3. Неоказание помощи больному и оставление в опасности предполагает наличие специального субъекта (ст. 124 и 125 УК РФ, ст. 223-6 УК Франции), обязанного оказывать помощь, однако таким субъектом может быть не только медицинский работник.

4. Статья 123 УК РФ предусматривает ответственность за незаконное производство аборта специальным субъектом - лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля. В США и во Франции предусмотрена уголовная ответственность за нарушение правил производства аборта как врачами, так и иными лицами.

5. При совершении медицинским работником халатности (ст. 293 УК РФ) следует учитывать, что данное деяния предполагает выполнение врачом именно должностных обязанностей, а не обязанностей по лечению пациента.

В то же время, анализ приговоров, вынесенных по ст. 293 УК РФ, свидетельствует о том, что по сути многие деяния, подвергающиеся уголовно-правовой оценке, ничем не отличаются от преступлений против жизни и здоровья. Как правило, в таких преступлениях сочетается ненадлежащее исполнение и профессиональных, и должностных обязанностей. Таким образом, уголовная ответственность ужесточается в отношении лиц, занимающих административные должности в государственных и муниципальных учреждениях, а не в частных клиниках, что нельзя признать конституционным.