§ 2. Объективная сторона преступлений

Выделение в составе преступления объективных и субъективных признаков характерно как для российской, так и для американской и французской правовых систем^[176].

Объективная сторона^[177]как элемент состава преступления легче поддается исследованию, чем сторона субъективная и позволяет определить другие элементы и признаки состава^[178]. Вместе с тем, при рассмотрении преступлений, совершаемых при осуществлении медицинской деятельности, возникает ряд специфических трудностей, предопределяемых ее социальной значимостью, а также организационными и технологическими условиями ее осуществления. Анализу, в частности, подлежат:

1. Определение и уголовно-правовое значение понятий

неблагоприятного исхода, врачебной ошибки, несчастного случая.

2. Разграничение преступных действий и бездействия при оказании медицинских услуг, правовое закрепление обязанностей медицинских работников.

3. Проблемы установления причинной связи между деянием и причинением вреда здоровью или смерти пациента, причинная связь при бездействии, причинность и вероятность неблагоприятного исхода лечения.

4. Понятие, социальное и правовое значение уголовно-правового запрета неоказания помощи больному в связи с вопросом о разграничении преступного действия и бездействия.

5. Экстренная медицинская помощь за пределами рабочего времени, вне медицинской организации и проблемы неоказания помощи больному.

6. Незаконное прерывание беременности.

7. Согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства.

8. Ненадлежащее исполнение лицом своих профессиональных обязанностей как признак квалифицированного состава преступления.

Следует подчеркнуть, что анализ признаков объективной стороны будет проводиться с учетом признаков субъективной стороны преступления, так как их разграничение в ряде случаев является затруднительным.

1. Определение и уголовно-правовое значение понятий неблагоприятного исхода, врачебной ошибки, несчастного случая. В литературе широко используются понятия «дефект» и «неблагоприятный исход» при рассмотрении деяний, совершенных при оказании медицинских услуг^[179]. Среди таких дефектов или неблагоприятных исходов выделяют: 1) врачебную ошибку; 2) несчастный случай; 3) наказуемое правонарушение^[180].

Под несчастным случаем обычно понимается неблагоприятный исход, связанный со случайными обстоятельствами, которые врач не мог

192предвидеть и предотвратить .

В понятие врачебной ошибки вкладывается различное - порой противоположное - содержание. По мнению А.А. Мохова и И.Н. Моховой, «врачебная ошибка - это невиновное причинение вреда здоровью или жизни лица в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий лицом (лицами), призванными оказывать такого рода помощь в соответствии с законом, договором, специальным правилом или сложившейся практикой»^{[181][182][183]}. А.В. Кудаков считает, что «врачебная ошибка - это избрание медицинским работником опасных для жизни или здоровья пациента методов и средств диагностики и лечения, вызванное незнанием или самонадеянным игнорированием специальных юридически значимых требований, предъявляемых к профессиональному поведению в

194 сложившейся ситуации».

Также широко используется понятие «ятрогения», понимаемое как вред, причиненный в результате действий врача. Субъективная сторона причинения такого вреда описывается в литературе по-разному, как и в случае определения понятия врачебной ошибки^[184].

Специальные исследования проблемы ятрогений и врачебных ошибок помогают классифицировать дефекты оказания медицинской помощи, выделив среди них виновно совершенные деяния и деяния, в которых отсутствует вина лица, оказывающего медицинские услуги, а также определить последствия совершения таких деяний.

отсутствием законодательного определения указанных понятий, представляется, что их использование не является обязательным для анализа объективной, а также субъективной стороны соответствующих деяний. В дальнейшем будут использованы устоявшиеся понятия, содержащиеся в уголовном законе и уголовно-правовой доктрине, применимые ко всем

196

преступлениям .

2. Разграничение преступных действий и бездействий при оказании медицинских услуг, правовое закрепление обязанностей медицинских работников. Деяние в составе преступления может выражаться в форме волевого и осознанного действия или бездействия. Л.Р. Клебанов справедливо отмечает, что бездействие «по своим социальным и

197

юридическим свойствам тождественно действию» .

Деяние должно получить как предметную, так и юридическую характеристику. Так, деяние в форме действия предметно связывается с активным поведением лица, с совершением определенных телодвижений, произнесением различных слов, иногда в него включается использование

198

сил природы, устройств, механизмов. С юридической точки зрения, совершенные телодвижения могут рассматриваться как одно или несколько деяний, в зависимости от формулировки уголовно-правового запрета.

Бездействие определяется как волевое и пассивное поведение, которое заключается в нарушении лежащей на лице обязанности совершить определенное действие, которое оно должно было и могло совершить^{[185][186][187][188]}.

Т.И. Нагаевой пишет о том, что «Особенная часть содержит и нормы, согласно которым наличие обязанности является условием противоправности

200

не только бездействия, но и действия».

Если же рассмотреть вынесенные приговоры по преступлениям, совершенным при оказании медицинских услуг, станет очевидно, что суд обращается к анализу обязанностей медицинского работника или же к обязанностям иных субъектов, содержащимся в законодательстве, регулирующем медицинскую деятельность, во всех случаях (см.

Деяние, посягающее на жизнь или здоровье человека при оказании медицинских услуг, практически во всех случаях является сложной комбинацией действий и бездействий медицинского работника. При этом совершение неверного с медицинской точки зрения действия предполагает факт несовершения необходимого действия (см., например, п. 5, 18, 19, 23 Приложения 4).

Требуется установить, что обязанность совершить определенное действие не просто существовала, но и являлась достаточно точной и конкретной. Важную роль в этом играют различные инструкции,

201

содержащиеся в подзаконных актах , хотя следует признать, что степень конкретизации содержащихся в них обязанностей существенно различается в зависимости от тех лечебных и диагностических вопросов, которые следует решать медицинскому работнику^{[189][190][191]}. Правильность действия медицинского

работника в отсутствие нормативного правового акта определяется на основании общепризнанных в медицинской науке и практике правил^[192].

Так, Приказ Министерства здравоохранения РФ от 25 ноября 2002 г. № 363 «Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови»^[193]содержит указания на необходимость пошагового проведения определенных действий и фактически не оставляет места для усмотрения медицинского работника (см. п. 11 Приложения 4).

В то же время, например, в Приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30 декабря 2009 г. № 1044н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими диагностики или лечения с применением хирургических и/или рентгенэндоваскулярных методов»^[194][195]можно обнаружить всего лишь несколько общих правил, относящихся к работе медицинских учреждений и порядку принятия решения по поводу лечения больного. Тактика лечения согласно Приказу определяется консилиумом врачей. То есть, формально закрепив процедуру, данный акт содержание лечения отдает на усмотрение группы специалистов, что является вполне естественным с учетом многообразия сердечно-сосудистых заболеваний и методик их лечения.

Переходя к анализу американского опыта следует прежде всего отметить, что согласно американской уголовно-правовой доктрине виновно совершенное деяние (nctas reus) является обязательным условием уголовной 206

ответственности .

В американской уголовно-правовой литературе специально

рассматривается вопрос о бездействии. Несовершение действия рассматривается в качестве бездействия в тех случаях, когда лицо имеет возможность и способно его совершить, и существуют разумные ожидания 207

совершения такого действия .

В американской доктрине, как и в российской, подчеркивается, что для наступления уголовной ответственности за бездействие требуется наличие юридической обязанности совершить определенное действие, при этом большое внимание уделяется источникам данной обязанности^{[196][197][198]}. В медицинских преступлениях обязанность действовать связана с особой деятельностью, в которую вовлечены медицинские работники и которая, таким образом, формирует общественные ожидания относительно их 209

поведения .

Во французской литературе указывается, что поведение, которое составляет нарушение, может являться действием либо бездействием^[199]. Отдельному анализу подвергается неисполнению обязанности медицинским работником, что иногда текстуально выводится за пределы действия и бездействия^[200]. Следует отметить, что большое внимание уделяется не только обязанностям по оказанию медицинской помощи, но и по организации лечения. Нарушение последних может быть признано деянием, причинившим смерть.

Так, к уголовной ответственности за причинение смерти по неосторожности был привлечен Больнично-университетский центр Ниццы. Суд установил наличие организационной ошибки, выразившейся в отсутствии старшего врача в отделении, что повлекло непринятие своевременных и надлежащих медицинских мер и наступление смерти больной. Решение было подтверждено Кассационным судом Франции^[201].

3. Проблемы установления причинной связи между деянием и причинением вреда здоровью или смерти пациента. Причинная связь при бездействии; причинность и вероятность неблагоприятного исхода лечения. Различные теории причинной связи подробно освящены в отечественной и зарубежной литературе^[202]. Тем не менее применительно к преступлениям против жизни и здоровья человека, совершаемым при оказании медицинских услуг, установление причинной связи может вызывать существенные трудности.

Так, оказание медицинских услуг предполагает вероятность (большую или меньшую) неблагоприятного исхода лечения^[203]. Возникает вопрос, какова должна быть вероятность благоприятного исхода, чтобы медицинский работник мог быть привлечен к уголовной ответственности за ненадлежащее исполнение своих обязанностей.

В российской литературе приводятся примеры прекращения уголовных дел при выявленных дефектах оказания медицинской помощи по причине того, что адекватная медицинская помощь не исключала наступления смерти.

На основании этого исключалось наличие прямой причинной связи между деянием медицинского работника и наступившими последствиями^{[204][205][206]}.

Следует согласиться, что в данном случае причинно-следственную связь следует рассматривать не с точки зрения причинности в медицине, а с 216

точки зрения социальных аспектов причинности . То есть причинность при бездействии имеет место в случае, если преступление совершается специальным субъектом, обязанным действовать определенным образом и своими действиями не допустить наступления преступных последствий. При этом причинная связь между бездействием и результатом отсутствует, если субъект не мог предотвратить его наступления.

В американской литературе также указывается на то, что проблема причинности не является только лишь вопросом механической связи, но скорее проблемой политики, касающейся наложения или отказа от 217

ответственности .

Так, врач-терапевт Б. была осуждена по ч. 2 ст. 109 УК РФ, так как не проводила пациентке Т. лечения от язвенной болезни. Суд признал Б. виновной в причинении смерти по неосторожности, несмотря на то, что в приговоре содержалась расплывчатая формулировка экспертного заключения о том, что «при своевременном и правильном установлении диагноза и соответствующем корректном лечении язвенной болезни желудка, не исключено, что неблагоприятный исход заболевания у Т. можно было бы предотвратить. Однако, учитывая сопутствующие заболевания и возраст больной, категорично утверждать это не представляется возможным»^[207](см. п. 4 Приложения 4).

Анестезиологи-реаниматологи Ч. и П. не поставили правильный диагноз пациентке К. и не проводили адекватного лечения. Вина подсудимых была признана, несмотря на то, что «при “менингококкцемии” высок процент смертности, а потому гарантировать благополучный исход при своевременном лечении нельзя»^[208][209]. В то же время назначение неверной диагностической процедуры, которая могла вызвать ухудшение состояния больной, в больнице, в которую потерпевшая была экстренно переведена, не рассматривалось судом как деяние, способствовавшее наступлению смерти. По мнению суда, действия врачей в больнице, в которую потерпевшая поступила в крайне тяжелом состоянии, не могли повлиять существенным образом на ее здоровье (см. п. 3 Приложения 4).

Согласно американской доктрине и судебной практике причинность устанавливается на основании теории «если бы не» («but for»; «sine qua non»). При этом причина не может рассматриваться как таковая в уголовно­правовом смысле, если она внесла лишь минимальный вклад в наступление преступного результата; в то же время необязательно, чтобы она являлась

220

«существенной причиной» преступных последствий .

Так, по делу Eversley v. State^[210]рассматривался вопрос о наличии причинной связи между бездействием матери, отказавшейся от медицинской помощи для своего двухмесячного ребенка, и его смертью от пневмонии. Мать покинула госпиталь, несмотря на заверения врача и медсестры о том, что ее младенцу требуется медицинская помощь. Позже она уверяла, что причиной смерти стало заболевание, а не ее поведение.

Как подчеркнул Верховный Суд Флориды, штат обязан был доказать, что если бы мать обратилась за медицинской помощью, смерть ребенка не наступила бы.

Эксперт со стороны матери показал, что уровень смертности детей с подобным типом пневмонии составляет 25%. Эксперт со стороны государства показал, что смертность достигает 1% при лечении

222 антибиотиками.

Суд подчеркнул, что возможно установление причинности на основании медицинских показаний, если такие показания дополнены другими доказательствами. Показания эксперта являются приемлемыми, если он может доказать, что, по его мнению, событие может привести к смерти или что оно, вероятно, стало причиной смерти.

По мнению Суда, данное утверждение не противоречит тому, что штат должен доказать причину смерти за пределами обоснованных сомнений (beyond a reasonable doubt), так как данный стандарт доказывания не означает, что каждое звено в цепи доказательств должно быть так доказано именно таким образом. Весомость показаний эксперта определяется присяжными.

В результате, Суд пришел к выводу о том, что между бездействием матери и смертью ребенка имеется причинная связь.

Что касается причинения смерти, то необходимо отметить, что в англо­американской доктрине было выработано правило одного года и одного дня (Year-and-a-Day Rule), согласно которому смерть не может вменяться субъекту, если со дня нанесения повреждения прошел один год и один день. В настоящее время данное правило отменено практически во всех штатах^[211][212].

Во французской литературе указывается на ряд приговоров, по которым суды отказывали в привлечении к уголовной ответственности из-за 224неопределенности причинной связи .

Молодая девушка была осмотрена в отделении гинекологии, где ей установили наличие нароста, который со временем, по словам врача должен был рассосаться. Врач не выразил никаких опасений по поводу диагноза, даже позволил себе несколько непристойных шуток. Девушка умерла через несколько месяцев от рака матки. Суд указал на то, что «эксперты не смогли установить, что постановка правильного диагноза и назначение лечения были способны спасти жизнь пациентки»^[213][214]. Было признано отсутствие причинной связи между деянием врача и наступившей смертью.

Иной пример. Женщина умерла после операции в связи с послеоперационными осложнениями. Судом были установлены многочисленные дефекты оказания медицинской помощи. Однако суд указал на то, что «нет никаких доказательств того, что ранняя диагностика спасла бы больную, так как смертность при подобных медицинских вмешательствах очень высока. в связи с этим отсутствует причинная связь между смертью и дефектами оказания медицинской помощи»^[215].

При наличии определенной прямой или косвенной причинной связи согласно французскому законодательству возможно привлечение врача к уголовной ответственности в зависимости от вида неосторожной вины (см. параграф 4 данной главы).

Если пациент находится в опасном для жизни состоянии, а врач не предпринимает необходимых мер, налицо определенная, но косвенная причинная связь.

Девочке удаляли миндалины под общим наркозом. Возникли послеоперационные осложнения, о которых медсестры неоднократно сообщали как хирургу, так и анестезиологу, но они не приняли меры к оказанию надлежащей помощи. Причинная связь была признана

227

косвенной .

Прямая причинная связь налицо, когда жизни пациентов ничего не угрожало и только действия медицинских работников могли привести к их смерти.

Два пациента, отравленные угарным газом, были размещены в барокамере. Врач и медсестра оставили их без присмотра, затем приступили к декомпрессии слишком быстро, в нарушение установленных норм ее использования. Оба больных умерли от эмболии^[216][217].

Подводя итог, следует отметить, что решение вопроса о наличии либо отсутствии причинной связи между деянием субъекта, оказывающего медицинские услуги, и наступившим результатом в виде вреда здоровью или смерти человека требует прежде всего установления фактического состояния больного на момент начала оказания медицинской помощи или на тот момент, когда таковая должна была и могла быть оказана.

Если имелась разумная вероятность того, что в случае надлежащего оказания медицинской помощи вред здоровью не будет причинен или смерть не наступит, причинная связь между деянием и наступившими последствиями налицо.

При этом критерии разумной вероятности должны быть выработаны судебной практикой.

Представляется, что суд вправе не признать наличие причинной связи не только в случае, если оказание медицинской помощи не могло предотвратить наступление вреда здоровью или смерти, но и в тех ситуациях, когда больной поступил в лечебное учреждение в крайне тяжелом состоянии, непосредственно угрожающем смертью или наступлением определенного вреда здоровью, а дефекты лечения или диагностики не представляли собой существенного нарушения признанных правил диагностики и лечения (см. п. 3 Приложения 4 - в отношении медицинского персонала ДГБ № 1).

4. Понятие, социальное и правовое значение уголовно-правового запрета неоказания помощи больному в связи с вопросом о разграничении преступного действия и бездействия. А.В. Наумов отмечает, что возникающие в судебной практике трудности квалификации деяния по ст. 124 УК РФ связаны обычно с определением бездействия (то есть факта оказания или неоказания помощи больному), а также со спецификой

229

субъекта указанного преступления .

Судебная практика свидетельствует о том, что ряд преступных бездействий медицинских работников квалифицируется по ч. 2 ст. 109 или ч. 2 ст. 118 УК РФ, другие же посягательства, хотя и имеют сходную предметную характеристику, рассматриваются как неоказание помощи больному.

Так, по ч. 2 ст. 109 УК РФ квалифицировано бездействие врача, который не произвел полного обследования пациента, не поставил правильный диагноз хронической язвы желудка, перфорации с развитием серозно-фибринозного перитонита и желудочного кровотечения, не назначил ^[218]

адекватное лечение, что повлекло наступление смерти пациента (см. п. 4 Приложения 4).

По ч. 2 ст. 118 УК РФ квалифицированы бездействие врача и медсестры, которые, приняв решение о фиксации больного с диагнозом «алкогольный делирий», не проконтролировали степень фиксации больного к кровати для недопущения нарушения кровообращения и соответствующих последствий и проигнорировали его просьбы об ослаблении вязок, в результате чего произошло нарушение функций конечностей. Впоследствии больному была установлена 2 группа инвалидности (см. п. 27 Приложения 4).

По ч. 2 ст. 124 УК РФ квалифицировано бездействие врача, который, не проведя в полном объеме обследования, проигнорировав выставленный бригадой скорой медицинской помощи диагноз «перитонит? прободная язва? кишечная непроходимость?», исключил наличие у больного медицинских показаний к экстренному хирургическому вмешательству. Не получив соответствующей медицинской помощи, больной покинул лечебное заведение, после чего наступила его смерть (см. п. 34 Приложения 4).

Статьи 109 и 118 УК РФ описывают объективную сторону преступления как «причинение», которое, по господствующему в доктрине уголовного права мнению, может быть совершено как путем действия, так и путем бездействия^[219]. В ст. 124 УК РФ используется понятие «неоказание помощи». В литературе существуют споры о том, может ли данное деяние совершаться только путем бездействия или же и путем действия, и путем бездействия ^[220].

В настоящий момент из-за отсутствия четких критериев разграничения ст.109, 118 и 124 УК РФ правовая оценка подобных деяний медицинского

работника становится произвольной. Возникает ситуация неопределенности, которая может существенно затронуть права медицинского работника. При этом под определенностью уголовного закона следует понимать «такое соответствие его текста воле законодателя, которое позволяет различным субъектам правоприменения, действуя в различных ситуациях, неоднократно получать на основе толкования текста закона однородные описания

232

законодательной воли» .

Следует также учитывать, что ч. 1 ст. 124 УК РФ предусматривает наступление уголовной ответственности при наличии последствия в виде средней тяжести вреда здоровью (причиненного по неосторожности). Отдельная статья, предусматривающая ответственность за причинение средней тяжести вреда здоровью, в настоящее время в УК РФ отсутствует.

Часть 2 ст. 124 предусматривает возможность назначения наказания сроком до четырех лет лишения свободы. В то же время санкция ч. 2 ст. 109 УК РФ предусматривает максимальное наказание в виде лишения свободы на срок трех лет. По ч. 2 ст. 118 УК РФ наказание в виде лишения свободы достигает одного года.

В связи с этим представляется, что введение в уголовный закон ст. 124 УК РФ предполагает констатацию более высокой степени общественной опасности данного деяния, чем деяний, предусмотренных ст. 118 и 109 УК РФ.

На наш взгляд, случаи неоказания помощи больному следует ограничить отказом госпитализировать лицо при наличии серьезной угрозы для его жизни или здоровья, отказом врача от оказания экстренной помощи и проч.

В ст. 124 УК РФ не указывается, что больной должен находиться в состоянии, опасном для жизни, или что его здоровью должна угрожать ^[221]

серьезная опасность, в связи с чем данная статья может применяться как при наличии, так и при отсутствии такой опасности.

Статья 125 УК РФ позволяет привлечь к уголовной ответственности субъекта, пренебрегшего долгом заботы (в том числе медицинского работника), в том случае, если вред здоровью причинен не был. Однако она ограничивается только теми случаями, когда лицо находится в опасности.

Если при этом произошло причинение вреда здоровью или смерть, суду требуется установить наличие или отсутствие причинной связи между указанными последствиями и бездействием медицинского работника, включая возможность благоприятного исхода при своевременном лечении^[222].

Так, фельдшер скорой помощи П., получив вызов, выехала в хутор Б., где в результате ДТП пострадал С., который получил повреждения в виде кровоподтеков и ссадин, ушиба головного мозга с кровоизлияниями под мягкие мозговые оболочки, перелома ребер, ушиба сердца, кровоизлияний в прикорневых отделах легких. Прибыв на место ДТП, П. недооценив состояние пострадавшего, привезла его в терапевтическое отделение больницы, где поместила его в палату и оставила без присмотра. Находясь в палате, С. скончался. Должных лечебно-диагностических мероприятий, соответствующих стандартам оказания медицинской помощи при сочетанной травме, ни на месте ДТП, ни в больнице произведено не было.

Действия подсудимой П. были квалифицированы по ст. 125 УК РФ (см. п. 59 Приложения 4). Суд не принял во внимание факт наступления смерти потерпевшего, не установил возможность благоприятного исхода в случае проведения лечения.

Согласно принципу 6 Кодекса медицинской этики Американской медицинской ассоциации врач имеет право выбирать, кому оказывать

медицинскую помощь, за исключением экстренных случаев, особенно если больной потерял сознание^[223][224].

В США принят закон об экстренной медицинской помощи, который предусматривает оказание помощи экстренной пациенту в случае, если он не

235может за нее заплатить .

Параграф 519 главы 23 раздела 12 Свода законов Вермонта предусматривает обязанность лица оказать помощь другому лицу, находящемуся в опасности. Субъект, который предоставляет необходимую помощь, не несет ответственности за причиненный ущерб, если в его действиях не содержится грубой небрежности и если он не получит или не будет рассчитывать получить вознаграждение^[225][226].

Часть 1 § 73-25-37 главы 25 Раздела 73 Свода законов штата Миссисипи «Профессии и виды деятельности» предусматривает, что медицинский работник, который добросовестно и с разумной осторожностью оказывает неотложную помощь любому пострадавшему на месте чрезвычайной ситуации или при транспортировке пострадавшего до точки, где медицинская помощь может быть оказана, не несет ответственность за ущерб пострадавшему, причиненный в результате любого действия, совершенного добросовестно и при осуществлении разумного ухода. Подобные законы (так называемые законы о добром самарянине)

237существуют и в других штатах .

Намеренное неоказание помощи человеку, находящемуся в опасности, без риска для себя или третьего лица, если лицо могло ее оказать или своими

действиями, или обратившись за помощью, наказывается по ч. 2 ст. 223-6 УК Франции. Опасность должна быть неизбежной и требовать незамедлительных действий. Согласно сложившейся правоприменительной практике лицу должны угрожать серьезные последствия, такие как смерть 238или тяжкие телесные повреждения .

Неоказание помощи является умышленным деянием, требуется осознание опасности, которой подвергается человек. Незнание может проистекать, например, из диагностической ошибки. Если врача попросили о помощи по телефону, и он единственный, кто может оценить существование опасности для больного, врач не вправе отказаться от оказания помощи, если только предварительно не убедится, что его немедленного вмешательства не требуется. Так, врач, который был вызван к четырехмесячному ребенку по телефону и выяснил, что описанные родителями симптомы не были достаточно серьезными и не требовали от него более быстрого прибытия, был оправдан²³⁹.

Согласно статье R. 4127-9 Кодекса здравоохранения Франции и статье 9 Кодекса медицинской этики²⁴⁰любой медицинский работник должен оказать помощь больному или лицу, получившему травму, которое находится в опасности, или убедиться, что такое лицо получит необходимую помощь. Это положение применяется к лицу, внесенному в список медицинских работников, а также к медицинским работникам, осуществляющим медицинскую деятельность согласно закону или международному договору, а также к студентам-медикам, замещающим или помогающим врачам в порядке, предусмотренном законом (ст. R. 4127-9 Кодекса здравоохранения Франции и ст. 9 Кодекса медицинской этики).

durable.gouv.fr/IMG/spipdgmt/pdf/guigue cle18b5cf-1.pdf(дата обращения: 20.03.2013).

http://www.lexinter.net/JF/responsabilite_ penale_des_medecins.htm(дата обращения: 20.03.2013).

²⁴⁰Code de deontologie medicale. URL: http://www.conseil-national.medecin.fr/article/le-code-de-deontologie- medicale-915(дата обращения: 20.03.2013).

5. Экстренная медицинская помощь за пределами рабочего времени, вне медицинской организации и проблемы неоказания помощи больному. Часть 2 ст. 11 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» устанавливает обязанность медицинских работников оказывать помощь в экстренных случаях. При этом согласно п. 13 статьи 2 Закона медицинским работником является «физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность».

Таким образом, обязанность оказания экстренной медицинской помощи в любом месте в любое время возлагается только на лиц, имеющих соответствующее образование и работающих по специальности (осуществляющих медицинскую деятельность). Данная обязанность не распространяется на врачей-пенсионеров, врачей, работающих в научных журналах и временно неработающих, на студентов медицинских вузов^[227].

В то же время медицинские работники высказывают опасения относительно возможности оказания помощи больному, если их специализация не соответствует характеру заболевания или травмы^[228]. Часть медицинских работников боится, что в таком случае их могут привлечь к ответственности за незаконное занятие медицинской практикой (так как у

них нет лицензии на данный вид помощи) или за причиненный в экстренной ситуации вред (сломанные ребра при массаже сердца и т.п.).

По результатам анкетирования 63 медицинских работников (см. Приложение 2) на вопрос о том, должно ли любое лицо с медицинским образованием нести уголовную ответственность за неоказание помощи больному без уважительных причин (ст. 124 УК РФ) при наличии возможности ее оказания и необходимой квалификации, независимо от того, находится ли лицо на пенсии или не работает по специальности, временно не работает, находится в отпуске, 11 (17%) респондентов ответили, что ответственность должно нести любое лицо с медицинским образованием без каких-либо ограничений и исключений; 19 (30%) - что только лица, работающие по специальности, независимо от нахождения в отпуске или окончания рабочего дня; 22 (35%) - что только лица, работающие по специальности, и только в рабочее время; 6 (10%) респондентов

затруднились ответить. Еще 5 (8%) медицинских работников предложили иные мнения на этот счет, включая идею о разграничении различных случаев неоказания помощи больному.

По данным анкетирования 32 сотрудников органов внутренних дел, органов Следственного комитета РФ, Прокуратуры РФ (см. Приложение 3) на тот же вопрос 5 (16%) респондентов высказались о необходимости привлекать к уголовной ответственности любое лицо с медицинским образованием без каких-либо ограничений и исключений; 19 (59%) высказали мнение о том, что ответственность должны нести только лица, работающие по специальности, независимо от нахождения в отпуске или окончания рабочего дня; 6 (19%) считают необходимым возложить обязанность по оказанию помощи на лиц, работающих по специальности только в рабочее время; 1 (3%) респондент указал на необходимость конкретизации различных ситуаций неоказания помощи и 1 (3%) респондент затруднился ответить.

Представляется, что в Российской Федерации по примеру США должны быть предусмотрены положения, освобождающие медицинского работника от гражданско-правовой ответственности в случае оказания бесплатной экстренной помощи на месте происшествия, за исключением случаев грубой неосторожности.

Кроме того, требуется предусмотреть специальный случай, исключающий привлечение медицинского работника к уголовной ответственности за неосторожное причинение вреда здоровью или смерти пациенту, при одновременном наличии следующих обстоятельств:

- вне медицинской организации;

- оказание помощи за пределами рабочего времени;

- безвозмездно;

- для устранения непосредственной угрозы жизни человека, возникшей в связи с внезапным острым заболеванием, состоянием, обострением хронических заболеваний.

Представляется, что подобные дополнения могут быть внесены в текст УК РФ. До их внесения соответствующие разъяснения вправе дать Пленум Верховного Суда РФ.

При этом должен рассматриваться вопрос о выполнении врачом долга заботы с точки зрения среднего врача указанной специальности с таким же опытом при сходных обстоятельствах^[229].

Статья 235 УК РФ предусматривает уголовную ответственность не за единичное деяние, а за деятельность, осуществляемую без лицензии. Тем не менее существуют приговоры, вынесенные по факту проведения одного лечебного сеанса (см. п. 53 Приложения 4). В связи с этим Пленуму Верховного Суда РФ следует разъяснить, что не является незаконным занятием медицинской практикой безвозмездное оказание экстренной

помощи лицу вне медицинской организации за пределами рабочего времени медицинским работником без лицензии.

6. Незаконное прерывание беременности. Согласно ч. 1 ст. 56 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» «каждая женщина самостоятельно решает вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при наличии информированного добровольного согласия». Правила, которые должны соблюдаться при искусственном прерывании беременности предусмотрены указанным Законом (ч. 2-8 ст. 56), а также подзаконными

244

актами .

В литературе указывается на имеющую место конкуренцию ст. 123 и ст. 111 УК РФ, так как прерывание беременности рассматривается как

245

причинение тяжкого вреда здоровью . В действительности, логика уголовного закона такова, что прерывание беременности как причинение такого вреда может рассматриваться только в случае отсутствия согласия женщины на данное действие, хотя некоторые авторы предлагают

246

дополнительные критерии разграничения данных преступлений .

В российской доктрине существуют споры относительно момента окончания незаконного производства аборта. А.В. Наумов указывает, что данное преступление «признается оконченным с момента производства операции по изгнанию плода, независимо от того, причинен ли вред ^{[230][231][232]}

247

здоровью женщины» , другие авторы считают, что преступление следует считать оконченным с момента прерывания беременности, третьи - с момента изгнания плода из утробы матери или же с момента гибели

248плода .

Следует согласиться с мнением о том, что «четкое указание на момент окончания незаконного производства аборта в диспозиции ст. 123 УК РФ или примечании к ней позволило бы избежать ошибок в квалификации» ^{[233][234][235]}.

В США правовое регулирование производства аборта за последние десятилетия подверглось существенному реформированию, расширилось право на производство аборта по желанию женщины^[236].

Возможность производства аборта по желанию женщины связывается со сроком беременности или жизнеспособностью плода.

Параграф 16-12-140 главы 12 раздела 16 Свода законов штата Джорджия содержит понятие уголовно наказуемого аборта: совершение аборта в нарушении предписания § 16-12-141 путем выдачи любого медикамента или иной субстанции или использования инструмента или другим способом для провокации выкидыша или аборта. Часть 1 п. «b» § 16­12-141устанавливает, что запрещено производство аборта после первого триместра беременности вне лицензированной больницы или лицензированном амбулаторном хирургическом центре, или в медицинском учреждении, получившем лицензию Департамента здравоохранения. Часть 1 п. «с» § 16-12-141 запрещает искусственное прерывание беременности при сроке беременности 20 недель и более, кроме случаев, когда плод имеет

несовместимые с жизнью аномалии либо необходимо предотвратить смерть беременной женщины или причинение серьезного вреда ее здоровью, а также предотвратить смерть плода.

Согласно § 26-22-3 раздела 26 Свода законов Алабамы запрещается намеренное или неосторожное производство аборта и склонение к аборту, когда нерожденный ребенок жизнеспособен. Исключения содержатся в той же статье, в частности, если аборт производится врачом, который разумно полагает, что это необходимо для предотвращения смерти беременной женщины или существенного и необратимого нарушения основных функций ее организма.

В США запрещены определенные тактики проведения аборта. Так, аборт, при котором лицо, его осуществляющее, частично достает живой человеческий зародыш прежде, чем закончить жизнь плода (partial-birth abortions), совершенный лицензированным врачом, наказывается лишением свободы на срок до двух лет или штрафом (§ 1531 раздела 18 Свода законов США)^[237].

Согласно статье L. 2212-1 Кодекса здравоохранения Франции женщина имеет право на аборт до конца двенадцатой недели беременности. Иные требования, включая возможность прерывания беременности по медицинским показаниям, содержатся в книге 2 части 4 Кодекса здравоохранения Франции.

7. Согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства. Необходимость получения добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство является важнейшим условием его правомерности, что вытекает из права индивида на

телесную неприкосновенность. Данная проблема широко освещена в научных публикациях^[238].

Согласно ч. 1 ст. 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи является необходимым предварительным условием медицинского вмешательства.

Согласно ч. 3 ст. 20 гражданин или его законный представитель имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных Законом. При отказе от медицинского вмешательства должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.

В США по делу Schloendorff v. Society of New York Hospital^[239]было установлено, что каждый взрослый человек в здравом уме имеет право

определять, что должно быть сделано с его телом; хирург, который выполняет операцию без согласия пациента совершает нападение, за которое он несет ответственность. Это правило не применяется в экстренных случаях, когда пациент находится в бессознательном состоянии и медицинское вмешательство необходимо до того, как его согласие может быть получено.

Необходимость информированного согласия на медицинское вмешательство закреплена в части 46 раздела 45 Свода федеральных правил^{253 [240]}, а также в законодательстве штатов (например, § 12-37-105 статьи 37 раздела 12 свода законов штата Колорадо).

Часть 1 ст. L. 1111-4 Кодекса здравоохранения Франции устанавливает, что лицо вправе принимать решения о своем здоровье вместе со своим врачом, учитывая предоставленную ему информацию. Часть 4 ст. L. 1111-4 устанавливает, что если лицо не может выразить свою волю, запрещено проводить медицинское вмешательство, за исключением экстренных случаев, без консультации с членами семьи или доверенным лицом.

Согласно ч. 6 ст. L. 1111-4 Кодекса здравоохранения Франции врач обязан принять меры для установления согласия лица на медицинское вмешательство несовершеннолетнего или лица, находящегося под опекой.

7.1. Правовое значение информированного согласия при оказании медицинских услуг, направленных на достижение целей, не связанных с улучшением здоровья. Анализируя различные виды медицинских услуг, можно прийти к выводу, что некоторые из них направлены не только на улучшение физического или психического здоровья человека, но и на

достижение иных целей, неразрывно связанных с вмешательством в организм человека.

К таким услугам можно отнести прерывание беременности по социальным показаниям или с согласия женщины на сроке беременности до 12 недель, эстетические операции, экскорпоральное оплодотворение, операции по перемене пола и т.п. Допустимость причинения вреда здоровью при оказании подобных услуг требует дополнительного обоснования^[241][242].

Если пациент дал согласие на медицинское вмешательство с целью реализации своих законных прав и соблюдены все требования, предъявляемые к данному виду вмешательства, причинение вреда здоровью пациента не может считаться противоправным.

В этой связи чрезвычайно важным представляется включение в заявление от имени пациента, составляющего добровольное согласие, следующей фразы: «Возможный вред от медицинских вмешательств для меня менее значим, чем обстоятельства, которые его побудили меня

256согласиться на эти медицинские вмешательства» .

М.В. Киселева на основании медицинских данных приходит к выводу, что «производство аборта без причинения вреда для здоровья женщины невозможно»^[243]. Однако ст. 123 УК РФ запрещает только незаконное производство аборта, то есть действия, совершенные лицом, не имеющим высшего образования соответствующего профиля. Прерывание беременности надлежащим субъектом и в надлежащие сроки остается разрешенным, хотя и

способно серьезно навредить здоровью женщины, так как в данном случае медицинское вмешательство направлено на защиту иных прав личности.

Существенные трудности, однако, могут возникнуть в случае, если медицинское вмешательство, не имеющее целью улучшения здоровья, производится в отношении несовершеннолетнего. Так, во французской литературе было высказано мнение о том, что Уголовный кодекс Франции не исключает привлечения к ответственности врача, сделавшего ребенку обрезание с согласия родителей по религиозным мотивам и без медицинской необходимости. Подобное деяние представляет нарушение физической неприкосновенности ребенка и по сути является насилием, ответственность за которое может наступать по ст. 222-9 или 222-13 УК Франции^[244]. Постановка подобного вопроса была вызвана принятием резонансного решения немецким судом и последующим принятием закона, разрешающего обрезание детей по религиозным мотивам^{[245][246][247]}. Так как во Франции подобный закон отсутствует, это рождает для врача ситуацию правовой

260неопределенности .

7.2. Отказ от медицинского вмешательства родителями в отношении несовершеннолетних детей по религиозным мотивам. Вопрос о праве законного представителя на отказ от медицинского вмешательства для своего 261 представляемого в ряде случаев способно вызвать споры.

Подобное поведение родителей может быть квалифицировано как преступление, предусмотренное ст. 125 УК РФ. Однако данные деяния не всегда получают адекватную правовую оценку.

Так, сильный общественный резонанс вызвало вынесение

обвинительного приговора по ст. 125 УК РФ в отношении матери,

отказавшейся от переливания крови своему ребенку в пользу более безопасного лечения^[248]. Мать являлась членом религиозной организации Свидетели Иеговы. Позже ребенок скончался из-за многочисленных врожденных патологий. Суд Ханты-Мансийского автономного округа отменил обвинительный приговор и постановление апелляционной инстанции и прекратил уголовное дело по реабилитирующим основаниям в связи с отсутствием состава преступления. Было доказано, что переливание крови усугубило бы состояние больного ребенка, а его смерть имела причиной закономерное развитие множества заболеваний.

Повышенная защита свободы религиозных убеждений в США стала причиной ожесточенных дебатов после смерти нескольких несовершеннолетних из-за отказа родителей от медицинского вмешательства по мотивам веры.

Ярким примером является законодательство штата Орегон, которое за 16 лет прошло путь от «религиозной защиты» против уголовного преследования за причинения смерти (homicide) для родителей, которые пытались вылечить своего ребенка с помощью молитвы, в случае, если они могли доказать суду, что ими двигала исключительно вера (1995 г.) и ее последующего расширения на другие составы преступления, до полной отмены «религиозной защиты» в 2011 г. и возбуждения ряда уголовных дел^[249]. Подобные проблемы существуют и в других штатах^[250].

Согласно ч. 6 ст. L. 1111-4 Кодекса здравоохранения Франции в случае отказа от медицинского вмешательства родителей, если может иметь

серьезные последствия для здоровья несовершеннолетнего, врач осуществляет необходимое лечение.

Родители могут быть привлечены к ответственности по ст. 223-6 УК Франции за неоказание помощи лицу, находящемуся в опасности, в случае отказа от медицинской помощи, если жизни и здоровью ребенка угрожает 265

опасность .

8. Ненадлежащее исполнение лицом своих профессиональных обязанностей как квалифицирующий признак состава преступления. В литературе указывается, что «под ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей медицинскими работниками следует понимать деяния, совершаемые медицинскими работниками в форме действия или бездействия в процессе оказания медицинской помощи больным в нарушение нормативно-регламентированных либо (не получивших жесткого нормативного закрепления, но выработанных медицинской наукой и практикой) общепринятых, общепризнанных и являющихся в силу этого общеобязательными в медицине, правил оказания

266 медицинской помощи, которые влекут за собой негативные последствия».

Также высказано мнение о том, что «преступления медицинских работников характеризуются повышенной общественной опасностью, так как их совершение представляет собой грубое нарушение медицинского долга с возможными неблагоприятными последствиями для жизни и здоровья

267людей» .

Анализ судебной практики показывает, что любое преступное посягательство, совершенное в рамках медицинской деятельности врача,

²⁶⁵ Refus de soins et non assistance a personne en danger. URL: http://anabible.webethan.com/spip.php?page=print- article&id_article=5378&lang=fr(датаобращения: 20.03.2013).

²⁶⁶ Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В. Структура и причины ненадлежащего оказания медицинской помощи (по материалам судебно-медицинских экспертиз) // Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву 30-31 мая 2007 г. / Под ред. Ю.Д. Сергеева. М.: НАМП, 2007. С. 536.

²⁶⁷ Тищенко Е.В., Чурляева И.В. Проблемы и перспективы развития законодательства РФ об уголовной ответственности медицинских работников // Уголовное право: стратегия развития в XXI веке: материалы Пятой Международной научно-практической конференции 24-25 января 2008 г. М.: Проспект, 2008. С. 277.

рассматривается в качестве ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Таким образом, наказание повышается исключительно из-за особенной повседневной трудовой деятельности медицинского работника. Представляется, что подобный подход не является справедливым, так как медицинская деятельность по своей сущности неизбежно связана с риском причинения серьезного вреда здоровью или смерти пациента.

Следует также учитывать, что медицинский работник может быть привлечен к уголовной ответственности как за причинение вреда в процессе оказания медицинской помощи, так и за отказ оказать такую помощь. Следовательно, медицинский работник не может избрать иной вариант поведения, не связанный с возможностью привлечения к уголовной ответственности.

По результатам анкетирования, проведенного среди 63 медицинских работников (см. Приложение 2), на вопрос: считаете ли Вы, что причинение

вреда здоровью или смерти пациента вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей должно являться обстоятельством, отягчающим наказание, 11 (17%) респондентов ответили утвердительно; 37 (59%) указали, что такое обстоятельство должно отягчать наказание не во всех случаях; 7 (11%) ответили отрицательно; 8 (13%) респондентов затруднились ответить. На тот же вопрос, заданный 32 сотрудникам правоохранительных органов (см. Приложение 3), 6 (19%) респондентов ответили утвердительно; 11 (34%) указали, что такое

обстоятельство должно отягчать наказание не во всех случаях; 14 (44%) ответили отрицательно; 1 (3%) респондент затруднился ответить.

Представляется, что ненадлежащее исполнение лицом своих профессиональных обязанностей должно рассматриваться как с объективной стороны, так и с субъективной. Необходимо выявить не только тот факт, что медицинский работник исполнял свои профессиональные обязанности и

допустил какие-либо нарушения, но и что эти нарушения были вызваны недобросовестным отношением к выполняемым обязанностям, о чем могут свидетельствовать особые мотивы и цели совершенного деяния (см. § 4 данной главы).

Кроме того, может возникнуть вопрос о возможности вменения данного квалифицирующего признака состава преступления лицу, которое практикует методики, официально не признанные или запрещенные в Российской Федерации.

Представляется, что ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей как обстоятельство, ужесточающее наказание, связано с официальным признанием профессионального статуса лица государством и закреплением за ним определенных прав и обязанностей. Однако в случае, если в Российской Федерации будет принято предметное определение медицинской деятельности, это повлечет за собой признание субъектов, практикующих неразрешенные методики, лицами, занимающимися медициной, что предполагает возможность вменения им признака ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.

Выводы. Несмотря на условный характер разделения признаков преступления на объективные и субъективные, данный подход является практически полезным и используется как в России, так и в США и во Франции. Применительно к анализу объективной стороны посягательств на жизнь и здоровье индивида при оказании медицинских услуг можно отметить следующее:

1. В литературе широко используются понятия неблагоприятного исхода лечения, врачебной ошибки, ятрогении. Специальные исследования, посвященные анализу указанных понятий, помогают классифицировать дефекты оказания медицинской помощи, выделив среди них виновно совершенные деяния и деяния, в которых отсутствует вина лица, оказывающего медицинские услуги, а также последствия их совершения.

В то же время в связи с отсутствием законодательного определения указанных понятий и устоявшегося доктринального определения, представляется, что их использование не является обязательным для анализа объективной, а также субъективной стороны соответствующих деяний.

2. Деяния, посягающие на жизнь или здоровье человека при оказании медицинских услуг, практически во всех случаях являются сложной комбинацией действий и бездействия медицинского работника. При этом совершение неверного с медицинской точки зрения действия предполагает факт несовершения необходимого действия.

По этой причине основное внимание при уголовно-правовой оценке деяний, совершенных при оказании медицинских услуг, должно быть уделено обязанностям медицинских работников, закрепленным в нормативных правовых актах, а при их отсутствии - анализу общепризнанных в медицинской науке и практике правил.

3. Решение вопроса о наличии либо отсутствии причинной связи между деянием субъекта, оказывающего медицинские услуги, и наступившим результатом в виде вреда здоровью или смерти человека требует прежде всего установления фактического состояния больного на момент начала оказания медицинской помощи или на тот момент, когда таковая должна была и могла быть оказана.

Если имелась разумная вероятность того, что в случае надлежащего оказания медицинской помощи вред здоровью не будет причинен или смерть не наступит, причинная связь между деянием и наступившими последствиями налицо.

При этом критерии разумной вероятности должны быть выработаны судебной практикой.

Представляется, что суд вправе не признать наличие причинной связи не только в случае, если оказание медицинской помощи не могло предотвратить наступление вреда здоровью или смерти, но и в тех ситуациях,

когда больной поступил в лечебное учреждение в крайне тяжелом состоянии, непосредственно угрожающем смертью или наступлением определенного вреда здоровью, а дефекты лечения или диагностики не представляли собой существенного нарушения признанных правил диагностики и лечения.

4. Судебная практика свидетельствует об отсутствия четких критериев разграничения ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118 и ст. 124 УК РФ, в связи с чем квалификация деяний медицинских работников становится произвольной, что противоречит принципу определенности уголовного закона и способно существенно нарушить права медицинских работников.

Анализ санкций указанных статей указывает, что деяние, предусмотренное ст. 124 УК РФ, обладает большей степенью опасности. В связи с этим представляется, что случаи неоказания помощи больному следует ограничить отказом госпитализировать лицо при наличии серьезной угрозы для его жизни или здоровья, отказом врача от оказания экстренной помощи больному и т.п. Подобный разъяснения могут быть закреплены в Постановлении Пленума Верховного Суда РФ.

5. Статья 125 УК РФ позволяет привлечь к уголовной ответственности субъекта, пренебрегшего долгом заботы (в том числе медицинского работника) в том случае, если вред здоровью причинен не был. Однако она ограничивается только теми случаями, когда лицо находится в опасности.

Необоснованными следует считать приговоры, вынесенные по ст. 125 УК РФ в случае, когда больной был оставлен в опасности, после чего наступила его смерть или был причинен вред его здоровью (средней тяжести или тяжкий), если при надлежащем лечении этого можно было избежать.

В подобных случаях возможна квалификация деяния по ст. 124 УК РФ при условии наличия иных необходимых признаков состава преступления.

6. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» возлагает обязанность оказания экстренной медицинской помощи в любом месте в любое время на лиц, имеющих

соответствующее образование, и работающих по специальности (осуществляющих медицинскую деятельность), то есть на медицинских работников. Однако проведенные эмпирические исследования свидетельствуют о том, что медицинские работники опасаются оказывать помощь больному, если их специализация не соответствует характеру заболевания или травмы, а также непосредственно на месте происшествия, предпочитая дождаться прибытия скорой помощи.

С целью стимулирования медицинских работников к оказанию экстренной медицинской помощи больному Пленуму Верховного Суда РФ следует разъяснить, что не является незаконным занятием медицинской практикой безвозмездное оказание экстренной помощи лицу вне медицинской организации за пределами рабочего времени медицинским работником без лицензии.

Также следует предусмотреть специальный случай, исключающий привлечение медицинского работника к уголовной ответственности за неосторожное причинение вреда здоровью или смерти пациенту, при одновременном наличии следующих обстоятельств:

- оказание помощи вне медицинской организации;

- оказание помощи за пределами рабочего времени;

- безвозмездно;

- для устранения непосредственной угрозы жизни человека, возникшей в связи с внезапным острым заболеванием, состоянием, обострением хронических заболеваний.

При этом должен рассматриваться вопрос о выполнении врачом долга заботы с точки зрения среднего врача указанной специальности с таким же опытом при сходных обстоятельствах.

7. Прерывание беременности как причинение тяжкого вреда здоровью может рассматриваться только в случае отсутствия согласия женщины на такое действие.

8. Вопрос о согласии на медицинское вмешательство или на отказ от медицинского вмешательства родителями в отношении малолетнего ребенка должен решаться исходя из интересов последнего. В случае отказа родителей от медицинской помощи ребенку, жизни и здоровью которого угрожает опасность, по религиозным или иным мотивам, может наступить уголовная ответственность за оставление в опасности (ст. 125 УК РФ; ст. 223-6 УК Франции) или за причинение смерти по уголовным кодексам штатов США.

9. Анализ судебной практики показывает, что любое преступное посягательство, совершенное в рамках медицинской деятельности врача, рассматривается в качестве ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Последнее является признаком квалифицированного состава преступлений, предусмотренных ч. 2 ст. 109 и ч. 2 ст. 118 УК РФ.

Подобный подход не является справедливым. Ненадлежащее исполнение лицом своих профессиональных обязанностей должно рассматриваться как с объективной стороны, так и с субъективной. Необходимо выявить не только тот факт, что медицинский работник исполнял свои профессиональные обязанности и допустил какие-либо нарушения, но и что эти нарушения были вызваны недобросовестным отношением к выполняемым обязанностям, о чем могут свидетельствовать особые мотивы и цели совершенного деяния.