§ 1. Незаконное занятие медицинской практикой

Статья 235 УК РФ предусматривает ответственность за занятие частной медицинской практикой лицом, не имеющим лицензии на избранный вид деятельности, если это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью человека (ч.

Наибольшие проблемы при квалификации деяния по указанной статье вызывает установление того, что:

1. Практика является медицинской.

2. Практика осуществляется без лицензии.

3. Имеется причинная связь между незаконной медицинской практикой и причинением вреда здоровью или смерти.

1. Медицинское содержание практики. Для установления того, что деятельность является медицинской, требуется обратиться к ее определению. Как уже отмечалось, Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» содержит сложное определение медицинской деятельности (которую следует рассматривать как синоним практики), отсылая правоприменителя к толкованию спорных терминов, что значительно затрудняет его работу.

При этом в ряде случаев возникает вопрос о разграничении медицинской деятельности, осуществляемой с дефектами, и деятельности, не имеющей отношения к медицине. Также следует определить, к какому виду медицины относится рассматриваемая деятельность: официальной, народной или нетрадиционной.

Так, в 2009 г. Приморский районный суд г. Санкт-Петербурга вынес приговор в отношении руководителей ООО «Дашенька» (ранее ООО «Колыбелька») Е. и А., которые были признаны виновными в незаконном

занятии частной медицинской практикой, вследствие которой умерли 6 новорожденных детей, а двум был причинен вред здоровью (части 1 и 2 ст. 235 УК РФ) (см. п. 51 Приложения 4).

Было установлено, что Е. и А. организовывали роды на дому, которые проходили в бассейне. При родах они использовали надувной бассейн, проводили обследования рожениц, стимулировали родовую деятельность. В случаях, когда новорожденные не подавали признаков жизни, подсудимые осуществляли реанимационные мероприятия.

В соответствии с заключением комиссионных судебно-медицинских экспертиз данная практика была расценена как специальная медицинская деятельность в области акушерства и гинекологии, в ходе которой было допущено большое количество дефектов оказания медицинской помощи.

Принятие родов в воде является широко известным методом, о полезности которого давно идут споры. Научно обоснованным этот метод считать вряд ли можно, и прежде всего из-за недостаточной его изученности, малочисленности эмпирических данных. Об этом заявил в своем интервью академик РАМН Э.К. Айламазян^[282].

То есть официальной медициной такую практику назвать нельзя. К методикам народной медицины, разрешенным к применению в России, такая деятельность также не относится.

Единственным критерием, позволяющим отнести подобную деятельность к медицинской, является ее цель - осуществление родовспоможения, поддержание и сохранение здоровья женщины и новорожденного ребенка. То, что такая деятельность нарушает существующие законодательные правила, не меняет ее цели.

Такой вывод основывается на предметном определении медицинской деятельности, предполагающем, что под медицинской деятельностью

следует понимать любую деятельность, направленную на улучшение, восстановление и поддержание здоровья, а также деятельность, связанную с проведением хирургических операций, прерыванием беременности, родовспоможением и некоторые иные действия, связанные с вмешательством в организм человека.

Именно такое определение содержится в законодательстве штатов США и в Кодексе здравоохранения Франции (см. § 2 главы 1), тогда как в российском законодательстве оно отсутствует.

Однако российские суды фактически признают медицинской деятельность, направленную на излечение, родовспоможение, поддержание здоровья и т.п., то есть используют именно предметный подход.

Представляется, что предметное определение медицинской деятельности должно быть закреплено в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», после чего следует указать на наличие разновидностей медицинской деятельности (официальная, народная и нетрадиционная медицина) и формальные требования к их осуществлению.

В российской доктрине разработаны определения медицинской помощи и медицинской деятельности с использованием их предметной характеристики. Так, достаточно удачной представляется позиция А.А. Мохова, который определяет медицинскую помощь как «комплекс взаимосвязанных и взаимообусловленных мероприятий, направленных на диагностику, профилактику и лечение заболеваний человека, предотвращение нежелательной беременности, осуществляемых специально подготовленными для этого лицами (врач, фельдшер, медсестра)»^[283]. Думается, что данное определение может быть применимо и к медицинской деятельности в целом.

Элементы предметной характеристики представлены в определении медицинской деятельности, предлагаемом Н.К. Елиной: «Медицинская деятельность - это медицинская помощь, т.е. совокупность действий по оказанию услуг и (или) выполнению работ по укреплению (поддержанию, профилактике) и сохранению (лечению, восстановлению, диагностике)

303организма человека в целом, а также его отдельных органов и тканей» .

В то же время другие дефиниции, предлагаемые в литературе, представляются слишком широкими, например, понимание медицинской деятельности в качестве комплексной системы общественной деятельности, включающей в себя организацию и управление системой обеспечения граждан медицинской помощью, непосредственное осуществление такой

304

помощи, а также контроль ее качества .

Представляется, что в законе следует закрепить следующее определение:

«Медицинской является деятельность, включающая в себя:

а) мероприятия по диагностике, лечению или профилактике болезней, травм или иных дефектов физического или психического здоровья человека, которые являются действительными или мнимыми, облегчению боли, поддержанию и восстановлению физического или психического здоровья, в том числе с использованием лекарственных средств, различных приборов и инструментов, а также психологического или физического воздействия на пациента;

б) мероприятия по расшифровке данных лабораторных анализов, а также по консультированию относительно лечения, профилактики, восстановления, поддержания, сохранения или укрепления здоровья; ^[284][285]

в) родовспоможение, искусственное прерывание беременности, предупреждение нежелательной беременности;

г) осуществление любых хирургических операций на человеке, в том числе эстетических;

д) иное медицинское вмешательство в организм человека с иной значимой для индивида целью, не направленное на улучшение или поддержание его здоровья, но способное существенно на него повлиять;

е) консультации относительно указанных действий».

Данное определение является удобным для правоприменителя и будет способствовать формированию единства правоприменительной практики, ее предсказуемости^[286]. При необходимости до внесения изменений в законодательство его можно сформулировать в Постановлении Пленума Верховного Суда РФ.

2. Осуществление медицинской практики без лицензии. Незаконной согласно ст. 235 УК РФ признается медицинская практика, осуществляемая без лицензии.

Следует учитывать, что в Российской Федерации не требуется получения лицензии на занятие народной медициной. При фактическом использовании судами предметного определения медицинской деятельности указанное обстоятельство вызывает неразрешимую проблему: все виды деятельности, относящиеся к официальной медицине, а также к иным видам медицины, которые по своему содержанию относятся к традиционной медицине, но не разрешены к применению Минздравом России (например, практика принятие родов в воде), осуществляемые без лицензии, могут наказываться по ст. 235 УК РФ. При этом исключается привлечение к уголовной ответственности за занятие народной медициной без разрешения,

выдаваемого органом исполнительной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья.

Трудности применения ст. 235 УК РФ связаны также с тем, что субъект, непосредственно оказывающий медицинские услуги, в большинстве случаев не совпадает с субъектом, обязанным получить лицензию. Согласно п. 1 Положения о лицензировании медицинской деятельности 2012 г., оно «определяет порядок лицензирования медицинской деятельности, осуществляемой на территории Российской Федерации медицинскими и иными организациями, а также индивидуальными предпринимателями». На медицинских работников, исполняющих свои трудовые обязанности в организациях и учреждениях, требование о получении лицензии не распространяется. Фактически это означает, что по ст. 235 УК РФ к ответственности могут быть привлечены руководитель организации, индивидуальный предприниматель или частное лицо, осуществляющее деятельность в нарушении требования о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя, которые непосредственно занимаются медицинской деятельностью.

В штатах США лицензия на занятие медицинской деятельность выдается непосредственно медицинскому работнику. Согласно § 12-36-129 статьи 36 раздела 12 Свода законов Колорадо, лицо, которое занимается, предлагает или делает попытку заниматься медициной или профессией ассистента врача без действующей лицензии совершает мисдиминор 2-го класса и наказывается по § 18-1.3-501 Уголовного кодекса штата Колорадо, то есть может быть приговорен к тюремному заключению на срок от 3 до 12 месяцев, к штрафу от 500 до 1000 долларов или к обоим видам наказания. В случае совершения второго и последующего нарушения лицо наказывается как за фелонию 6 класса согласно § 18-1.3-401 Уголовного кодекса штата Колорадо, то есть к лишению свободы от 1 года до 18 месяцев.

Согласно ст. L. 4161-1 Кодекса здравоохранения Франции незаконно занимается медициной лицо:

- не имеющее диплома, сертификата или иного необходимого согласно закону документа;

- нарушающее условие, предусмотренное п. 2 ст. L. 4111-1

(гражданство), принимая во внимание исключения, предусмотренные законом (ст. L. 4111-7 и L. 4131-4-1 Кодекса здравоохранения Франции);

- наделенное на постоянной основе законными полномочиями по осуществлению медицинской деятельности и оказывающее содействие лицам, незаконно занимающимся медицинской практикой, чтобы помочь им обойти требования раздела 1 книги 1 части 4 Кодекса здравоохранения Франции;

- имеющее диплом, сертификат или иной медицинский документ и осуществляющее медицинскую деятельность, не будучи членом медицинской коллегии, созданной в соответствии с главой 2 раздела 1 книги 1 части 4 Кодекса здравоохранения Франции или во время действия временного запрета, предусмотренного ст. L. 4124-6 (дисциплинарные меры);

- являющееся врачом, упомянутым в ст. L. 4112-7 Кодекса

здравоохранения Франции (т.е. имеющим гражданство одного из государств Европейского Союза) и осуществляющее профессиональные обязанности, не выполнив условий, предусмотренных данной статьей.

Судебная практика свидетельствует о том, что незаконное занятие медициной имеет место как в случае занятия профилактической, так и

306восстановительной медициной .

Запрет на незаконное занятие стоматологией и акушерством содержится отдельно в статьях L. 4161-2 и L. 4161-2 Кодекса здравоохранения Франции, однако ответственность за эти деяния не

³⁰⁶См.: Truchet Didier. Code de la sante publique. 25edition. Paris: Dallos, 2011. P. 468.

отличается от ответственности, предусмотренной за незаконное занятие медицинской деятельностью.

Согласно ст. L. 4161-5 Кодекса здравоохранения Франции незаконное занятие указанными видами деятельности наказывается лишением свободы на срок до двух лет или штрафом в размере 30 тысяч евро.

3. Наличие причинной связи между незаконной медицинской практикой и причинением вреда здоровью или смерти. Законодательство штатов США и Кодекс здравоохранения Франции предусматривают формальный состав незаконного занятия медицинской деятельностью.

Статья 235 УК РФ требует наступления последствий в виде вреда здоровью или смерти человека. Возникает вопрос о том, является ли именно безлицензионное осуществление медицинской практики причиной вреда?

Так, Б. работала в детской городской поликлинике медицинской сестрой в должности массажиста и при отсутствии лицензии на оказание медицинских услуг вне учреждения системы здравоохранения согласилась за вознаграждение проводить массаж Л. на дому. Во время проведения очередного массажа Б. применила чрезмерные усилия при разгибании и сгибании в тазобедренном коленном суставе и отведении бедра Л. и причинила потерпевшей закрытый перелом левого бедра со смещением отломков (вред здоровью средней тяжести). Б. была осуждена по ч. 1 ст. 235 УК РФ (см. п. 52 Приложения 4).

Представляется, что отсутствие лицензии у медицинской сестры, работающей в должности массажиста, на оказание частных медицинских услуг не имеет никакого отношения к причиненному вреду.

Французские ученые отмечают тот факт, что ст. L. 4161-1 Кодекса здравоохранения Франции охраняет не напрямую общественное здоровье, а

монополию медицинских работников в данной сфере^[287]. Следует согласиться с тем, что данное преступление не относится к качеству оказываемых услуг, но к «качеству» (отсутствию разрешения) их субъекта^{[288][289][290]}. Нарушение имеет место даже в том случае, если результат лечения положителен и пациент

309

выздоровел .

Незаконное занятие медицинской практикой направлено против порядка получения разрешения на медицинскую деятельность, и только опосредованно - против здоровья граждан. В связи с этим представляется достаточным существование в КоАП РФ запретов на занятие медицинской практикой без лицензии и народной медициной - без разрешения (ст. 6.2).

Если в результате осуществления частной медицинской практики без лицензии был причинен крупный ущерб гражданам, организациям или государству либо извлечен доход в крупном размере или в особо крупном размере, действия лица следует квалифицировать по соответствующей части ст. 171 УК РФ (п. 5 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 18 ноября 2004 г. № 23 «О судебной практике по делам о незаконном предпринимательстве и легализации (отмывании) денежных средств или иного имущества, приобретенных преступным путем»).

Выводы. 1. В целях равной правовой охраны различных видов медицинской деятельности представляется необходимым закрепить в законе следующее определение:

«Медицинской является деятельность, включающая в себя:

а) мероприятия по диагностике, лечению или профилактике болезней, травм или иных дефектов физического или психического здоровья человека,

которые являются действительными или мнимыми, облегчению боли, поддержанию и восстановлению физического или психического здоровья, в том числе с использованием лекарственных средств, различных приборов и инструментов, а также психологического или физического воздействия на пациента;

б) мероприятия по расшифровке данных лабораторных анализов;

в) родовспоможение, искусственное прерывание беременности, предупреждение нежелательной беременности;

г) осуществление любых хирургических операций на человеке, в том числе эстетических;

д) иное медицинское вмешательство в организм человека с иной значимой для индивида целью, не направленное на улучшение или поддержание его здоровья, но способное существенно на него повлиять;

е) консультации относительно указанных действий».

2. Незаконное занятие частной медицинской практикой посягает на порядок осуществления экономической деятельности и прямо не влияет на качество оказываемых медицинских услуг.

В связи с этим, представляется достаточным существование в КоАП РФ запретов на занятие медицинской практикой без лицензии и народной медициной - без разрешения (ст. 6.2). Статью 235 УК РФ следует декриминализовать.

Если в результате осуществления частной медицинской практики без лицензии был причинен крупный ущерб гражданам, организациям или государству либо извлечен доход в крупном размере или в особо крупном размере, действия лица следует квалифицировать по соответствующей части ст. 171 УК РФ.