137 Медицинское страхование

Медицинское страхование обеспечивает получение медицинской помощи, объем и характер которой определяются условиями договора медицинского страхования.

Мед.страх - совокупность видов страх, предусматрив.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование — составная часть государственного страхования, обеспечивающая всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование — дополнение к обязательному страхованию, обеспечивающее гражданам получение услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Субъекты медицинского страхования:

• гражданин;

• страхователь;

• страховая медицинская организация;

• медицинское учреждение.

Каждый гражданин, заключая договор медицинского страхования, получает страховой медицинский полис, имеющий силу на всей территории Российской Федерации и дающий право на выбор лечебного медицинского учреждения и врача (независимо от места проживания).

Плательщики страховых взносов в Фонд обязательного медицинского страхования:

• хозяйствующие субъекты (независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности);

• граждане, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, предпринимательской деятельностью без образования юридического лица;

• граждане, занимающиеся в установленном законом порядке частной практикой (адвокаты, частные детективы и охранники, нотариусы);

• граждане, использующие труд наемных работников:

• лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы.

Размер страховых взносов устанавливается законодательством РФ в процентах к начисленной оплате труда, денежной и натуральной форме, в том числе по договорам подряда и поручения.

Страховые взносы не начисляются на выплаты, носящие единовременный характер:

• компенсацию за неиспользованный отпуск;

• выходное пособие при увольнении;

• компенсационные выплаты (суточные по командировкам, выплаты в возмещение ущерба);

• стоимость выданной спецодежды и других средств индивидуальной защиты;

• стоимость рациона бесплатного питания, дотацию на обеды, стоимость путевок на

санитарно-курортное лечение, оплачиваемые за счет фонда потребления;

• стоимость бесплатно предоставляемых квартир, топлива, проездных билетов;

• поощрительные выплаты, включая премии, производимые за счет фонда оплаты труда;

• денежные награды, присужденные за призовые места на соревнованиях, смотрах, конкурсах и т.п.;

• дивиденды, начисленные на акции, и т.д.

В Российской Федерации действуют Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Фонд обязательного медицинского страхования относится к внебюджетным фондам. Для него характерны:

• оплата страхователями страховых взносов в установленных размерах и в определенные сроки;

стандартный, одинаковый для всех застрахованных уровень страхового обеспечения.

Обязательное медицинское страх-е.

Мед.страх - совокупность видов страх, предусматрив. обязанности страх-щика выплатить страх обеспечение в размере частичной или полной компенсации расходов застрах лица, связанных с обращением застрах в мед учрежедение, за помощью и услугами. Есть ОМС и ДМС.

Принципы: 1)всеобщность (все граждане имеют право на полную мед. помощи)

2) государств-сть – ср-ва ОМС аккумулируются во внебюдж. фонде ФОМС.

3)некомерч. характер - прибыль от операций по ОМС направл в фин резервы системы ОМС

4)обязательность - юр.л. и органы местного самоупр обязаны платить страх взносы по установл. ставкам. ФФОМС – 3,1%% ТФОМС – 2%

Участники ОМС: 1)страх-ли (юр.л., местные органы исполнит власти)

2)застрах.

3)страх-щики - СМО, имеющие лицензию на осущ ОМС

4)учреждения, оказывающие мед. услуги

Отличия ОМС от других отраслей:

1)в рамках омс не произв-тся ден-е выплаты населению, оно бесплатно получает мед помощь;

2)в орг-ции ОМС участвуют комерч. компании - СМО, кот-ым в соотв с законом отведена роль страх-щика. В системе омс их деятел. должна носить некоммерч. характер, неиспольз-е ср-ва резервируются. 3)в финансир-ие омс участвуют средства бюджетов

4) ОМС РФ явл-тся всеобщим. Страх взносы платятся за каждого застрах чел-ка.

Цель ОМС - сбор и капитализация страх взносов, а так же предоставление за счет них мед. помощи в гарантир-х размерах.

Гос-во устанавл. тарифы взносов, определяет круг страх-телей и создает спец. гос фонды для аккумуляции взносов.

Фин-е ср-ва ОМС формируются за счет обязат-х взносов различных категорий страх-телей.

Страх взносы уплач-тся работодателями со всех выплат, начисленных в пользу работников в ден. и натур. форме.

Орг-ция омс

Источниками формирования ср-в. ФФОМС явл-тся: 1) ассигнования из фед.бюдж; 2) страх взносы в размере 5%; 3)доход от капитализации страх взносов.

Функции ФФОМС:

1)предоставление дотаций ТФОМС на выполнение территориальных программ омс

2)осуществление выравнивания фин-х условий деят-сти ТФОМС

3)финансир-ние отдельных целевых мед программ

4)финансир-ние расходов на соц поддержку отдельных категорий по обеспечению лекарствами

5)фин-е обеспеч. гос задания по оказанию доп мед помощи

ТФОМС - второй уровень орг-ции омс. Они имеют филиалы. Созд-тся органами власти субъектов РФ. Фин-е ср-ва формируются за счет источников:

1)части стр-х взносов, уплачиваемых п-тиями

2)ср-ва бюджетов субъектов РФ, перечисляемых за неработающее население.

Задача ТФОМС - обеспечение фин сбалансир и устойчивости системы ОМС.

Территор-е программы оказания гражданам бесплатной помощи утверждают органы исполнит власти субъектов РФ.

ТФОМСы не собирают страх взносов, не осущ оплату мед услуг и не перечисл.

СМО - 3 уровень орг-ции. ОМС. СМО получают ср-ва от ТФОМС по душевным нормативам в зависимости от кол-ва и половозрастной структуры населения. Ср-ва на обеспечение лекарствами отдельных граждан ТФОМС выделяет, исходя из численности лиц, имеющих право на их получение.

СМО может одновременно проводить ОМС и ДМС. При этом ср-ва учитывают раздельно и СМО не имеют права осущ другие виды страх деят-сти.

Обязат. страх резервы на ведение ОМС включают:

1)резерв оплаты мед.услуг, идущий на оплату счетов выставл-х мед-ми учрежд за обслуж гр.

2)резерв финансир предупредит-х мероприятий

3)запасной резерв, образуемый для покрытия превышения расх. на оплату мед. помощи, если будет не хватать ср-в основного резерва на оплату мед.услуг.

Размер страх резервов устанавл. ТФОМС по единым нормативам в %, к фин ср-вам, передаваемым СМО на проведение страх-ния.

Договоры, заключ-е СМО бывают 4-х видов:

1)Д. страх-ния с п-тиями, орг-циями, местной администрац, кот-е обязаны платить страх взносы в ТФОМС.

2)Д. с ТФОМСами на финансир. ОМС населения в соотв с кол-вом и категорией застрах-х. Финансир. Осущ-тся по дифференцир. среднедушевым нормативам, кот-е отражают стоимость территор прогр. ОМС на 1 жителя.

3)Д. с мед. учрежд на оплату услуг, предоставл. гражданам застрах-м в данной СМО.

4)индивид. Д. ОМС с гр-ми, т.е. полисы ОМС на основании кот-х предоставл. бесплатная мед. помощь.

Добровольное медицинское страх-е.

ДМС - форма орг-ции страх на случай потери здоровья, предоставляющая гражданам возможность полной или частичной компенсации расходов на мед обслуживание и потерю трудового дохода во время болезни, в дополнение к системе гос здравоохр или ОМС. ДМС осущ-тся в соотв с ФЗ РФ «Об орг-ции страх.дела в РФ», « О мед страх граждан РФ»

ДМС осущ на коммерч основе. ДМС основано на 2 принципах: 1) добровольность, 2) доступность.

Страх-тели - юр.и физ.л. Застрах – физ.л. Страх-щики - СМО, кот-е имеют гос лицензию на проведение ДМС.

Цель ДМС – при наступлении страхового случая страховщик должен обеспечить оплату всех счетов. Т.е. предоставл гражданам гарантии получения мед. помощи путем страх возмещения.

Задачи ДМС: 1) социальные: а) охрана здоровья населения РФ; б) развитие сферы мед обслуж; в) обеспечение воспроизводства населения;

2) Экономические: а) финансир здравоохр; б)улучшение его мат\\ базы; в) защита доходов граждан и их семей; г) перераспр ср-в, идущих на оплату мед услуг, между различными группами населения.

Особенности ДМС: 1) явл-тся отраслью коммерч страх; 2) использует принцип страх эквивалентности; 3) программы ДМС не регламентируется гос-вом; 5) обеспечивает гражданам возможность получения мед. услуг сверх установленных в рамках ОМС.

Объектом ДМС явл-тся риск возникновения затрат на мед. обслуживание застрахованного.

Страх случай - обращение застрах лица за мед помощью. Число страх случаев не ограничено.

Страх покрытие определяется: а) твердоустановленой страх. Е, в пределах кот-ой оплачивается годовой объем конкретных мед расходов. б) перечнем страх случаев, при кот-х гарантируется полная оплата лечения. в) перечнем мед расх с лимитом отв-сти страх-щика по каждому виду расходов.

ДМС гарантирует оплату след расходов:

1) связанны с амбулаторным лечением: врачебная помощь, анализ и диагностика, лекарства, необх-е лечебные ср-ва.

2) стационарное лечение: доставка; диагностика; операции.

3) затраты на стоматологические услуги

Страх выплаты не производится в след случаях: 1) заболевание явилось результатом несч случая вследствие военной службы или военных действий.

2) если лечение производилось методами не традицион медицины;

3) заболевания вследствие преднамеренных действий застрах.

Договоры ДМС должны заключаться без предварительного мед освидетельствования. Он предполагает несколько этапов введения в действия страх. гарантий:

1) формальное начало договора. Определено датой подписания договора.

2) материальное начало страх защиты. Предполагает уплату страх премии и выдачи страх полисов, а так же вручение именной страх карточки, которая дает право получит страх услуги в конкретном мед учрежд, которое указано в договоре.

3) технич начало страх защиты. Предполагает, что страховщик начинает нести полную отв-сть по принятым на себя обязат-вам.

В ДМС существует преддоговорный период, который устанавл с целью 1) избежать заключение договора, чтобы оплатить болезнь, которую застрах уже ожидает.

2) обеспечить страх-щику определённый период накопления ср-в по договору.

Преддоговорный период можно отменить в случаях: 1) при предъявлении документов о мед освидетельствовании ; 2) при уплате более высокой премии.

Сроки договора: а) на неопределенный срок; б) на опред. срок ( 1- 10 лет); в) на конкретный краткосрочный период (туристич поездка).

Страхователь имеет право вносить изменения в договор.

По договору устанавливается 1 из 3 возможных покрытий страхователя: 1) условия полной страх ответственности, страховщик обеспечивает оплату как стационарных, так и амбулаторных услуг. 2) на условиях гарантированного предоставления мед.услуг при амбулаторном лечении. 3) на условиях гарантированного предоставления услуг при стационарном лечении.

Наступление страх случаея в ДМС не явл. завершением страх договора. Договор ДМС заранее предусматривает возникновения нескольких страх случаев.

Урегулирование страх.случая в ДМС имеет особенности:

1) Страх случай растянут во времени и совпадает с периодом не трудоспособности застрах;

2) Длительность страх случая устанавливается врачом или мед учреждением;

3) Мед услуги должны быть предоставлены лечебными учрежд или врачами, аккредит-ми страховщиком.

4) Медикаменты и лекарства должны быть выписаны по рецепту.

Оплата мед. услуг в ДМС может осущ 2 способами: 1) традиционным – мед учредж выписывает счет клиенту, а он: а) сам оплачивает счет и предоставл его страх-щику и б) сразу направляет счет страх-щику для оплаты; 2) оплата услуг без участия клиента, т.е. мед.учреждение или врач направляет счет на оплату предоставленных услуг непосредственно страх.компании.

ДМС не получило широкого распространения среди индивид-х страх-телей.

Договор можно расторгнуть досрочно и страхователю в таком случае возвращается часть страх. взносов, кот-ая пропорциональна не истекшему сроку договора.

В системе ДМС преобладают коллективные формы страх. за счет ср-в работодателей.