МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

Медицинское страхование - особая организационная форма со­циальной защиты интересов населения по охране здоровья, цель ко­торой гарантировать гражданам при возникновении страхового слу­чая получение медицинской помощи за счет накопленных средств (в том числе в государственной и муниципальной системах здравоохра­нения) и финансировать профилактические мероприятия (диспансе­ризацию, вакцинацию и др.).

Таким образом, объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской по­мощи при возникновении страхового случая. Страховым случаем считается обращение застрахованного лица во время действия дого­вора страхования в медицинское учреждение с целью получения кон­сультативно-диагностической, лечебно-оперативной или другой ме­дицинской помощи, которая требует предоставления медицинских услуг в пределах перечня, предусмотренного программой страхова- 106

ния, при ухудшении состояния здоровья, остром заболевании, обост­рении хронического заболевания и несчастных случаях. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать при­знаками вероятности и случайности его наступления.

Современное состояние финансирования здравоохранения Ук­раины является крайне недостаточным и не создает предпосылок для осуществления качественной медицинской помощи в необходимых объемах, особенно для социально незащищенных слоев населения. Поэтому введение медицинского страхования является определенной гарантией для таких граждан.

Медицинское страхование подразделяют на беспрерывное стра­хование здоровья и временное страхование выезжающих за рубеж.

К проблемам реформирования системы медицинского обеспече­ния следует отнести:

1)            структурный дефицит, порождаемый тем, що взносы работа­ющих лиц должны компенсировать не только их потребности, но и нужды нетрудоспособного населения, являющегося основным потре­бителем данных услуг;

2)            увеличение отчислений из заработной платы увеличит тене­вой сектор экономики;

size=5 color=black face="Times New Roman">3)            утрата государством контроля над расходами, поскольку раз­меры отчислений и расходов будут определяться преимущественно независимыми фондами медицинского страхования;

4)                сложности при определении механизмов распределения средств между больницами и врачами как лицами, предоставляющи­ми медицинские услуги.

При этом следует согласиться с В.

Практически единственным нормативным актом, регулирую­щим вопросы медицинского страхования в нашем государстве, явля­ется постановление Кабинета Министров Украины «Об усовершенст­вовании Порядка предоставления медицинской помощи иностранцам и лицам без гражданства, временно находящимся на территории Ук­раины» от 17.09.1997 г. № 1021.

Институт медицинского страхования не нов и присущ не только соцстранам. Различные общегосударственные системы медицинского обеспечения (медицинское страхование или предоставление бесплатной медицинской помощи) были введены в Германии в 1881 г., в США - в 1935 г., в Италии и Франции - в 1945 г., в Англии - в 1948 г., в Швеции - в 1962 г. Множество стран не выделяет взносы на обязательное медицин­ское страхование из иных взносов на социальное страхование, а унифи­цированные взносы варьируются от 9 до 20 %. Кроме того, большинство стран осуществляет государственное бюджетное финансирование данной сферы. Так, в Нидерландах рост расходов на охрану здоровья установлен в пределах 1,3 % в год плюс поправка на инфляцию.

Динамика развития добровольного медицинского страхования в Украине наглядно демонстрирует, что популярность его растет, о чем свидетельствует рост заключенных договоров и сумм страховых плате­жей. На сегодняшний день в Украине на рынке добровольного медицин­ского страхования работает около 50 страховых компаний, в том числе ярким примером может служить Страховая компания «Инто», предла­гающая программы медицинского страхования «Инто-Сана».

Средний уровень выплат при добровольном медицинском стра­ховании составляет около 60 %.

Для населения с низким доходом, в том числе и в Украине, чаще всего применяются такие страховки:

-            страхование по одному заболеванию (в США примером может служить онкологическая страховка, поскольку по данному виду забо­левания самое дорогостоящее лечение и велика вероятность наступ­ления);

-             возвратное страхование - это страхование, при котором часть неизрасходованных за определенный период времени средств страхо­вых фондов возвращается страховщиком страхователю либо застра­хованным (данный вид выгоден обеим сторонам договора, поскольку страхователь старается нечасто обращаться к помощи страховой ком­пании для экономии средств на своем счете, а страховая компания не занимается выплатами по мелким рискам);

-            страхование с полной защитой от несчастного случая (7 дней в неделю, 24 часа в сутки);

-            страхование с частичной защитой от несчастного случая (толь­ко в рабочее время, только на время отдыха).

Величина разового страхового взноса зависит от состояния здо­ровья человека, принимаемого на страхование, его возраста и других определяющих факторов, влияющих на вероятность наступления за­болевания в тот или иной период жизни пациента.

При наступлении страхового случая страхователь должен сооб­щить о страховом случае страховщику (в круглосуточную диспетчер­скую службу, телефон которой указывается в полисе) и следовать его указаниям. При несчастном случае следует зафиксировать поврежде­ния у врачей. Иногда, если у страховой компании возникли сомнения, она может направить пострадавшего на дополнительное медицинское обследование.

У страховых компаний существуют договоренности с медицин­скими учреждениями, поэтому чаще всего застрахованный не опла­чивает их услуги. Однако если оплату с него требуют, то обязаны вы­дать чеки, квитанции, которые затем предъявляются к оплате стра­ховщику. Кроме этого страховщику необходимо предоставить заяв­ление на выплату и документы, подтверждающие факт и причины на­ступления страхового события, размер понесенных расходов: пер­вичная медицинская документация (заключение врача, копии рецеп­тов, справку медицинского учреждения, выписку из истории болезни или амбулаторной карты, лист временной нетрудоспособности и др.).

При медицинском страховании туристов существуют различные схемы страхования и получения возмещений. Одна из них - компен­сационное страхование. В случае болезни или несчастного случая пу­тешественник сам оплачивает медицинское обслуживание, а на роди­не, после предъявления счетов, страховая компания компенсирует понесенные расходы. Учитывая дороговизну услуг врачей за рубе­жом, данная схема используется крайне редко.

Сервисное страхование, или ассистанс, предлагают только те компании, которые сотрудничают с иностранными сервисными или страховыми компаниями. В случае наступления страхового события путешественник должен набрать номер диспетчерской службы ком- пании-ассистанс и сказать номер полиса.

Стоимость «заграничной» медицинской страховки также зави­сит от возраста, пола, состояния здоровья, к этому добавляется осо­бенность страны пребывания и продолжительность поездки. Для экс­тремалов, любителей активного отдыха и катания с горы в Куршавеле действуют повышенные тарифы.

Медицинское страхование характеризуется такими признаками:

1)            оплата расходов ограничивается не определенной суммой, а определенной программой медицинского страхования. Выбирая про­грамму страхования, страхователь может выбрать поликлинику, больницу, санаторий «себе по карману», при этом обеспечивается выбор медицинского учреждения и лечащего персонала, контроль и экспертиза качества лечения.

Услуги, которые страховые компании предлагают в рамках доб­ровольного медицинского страхования, можно разделить на четыре основные программы:

-              поликлиника (в том числе обеспечение медикаментами);

-              стационар;

-              неотложная медицинская помощь;

-              стоматология.

2)              в качестве субъектов медицинского страхования выступают гражданин (страхователь), страховая медицинская организация (стра­ховщик) и медицинское учреждение (поликлиника, амбулатория, больница и др.). Т.е. до заключения договора со страхователем стра­ховая компания заключает с медицинским учреждением договор на оказание платных медицинских услуг, и только после этого может предложить пакет услуг страхователю;

3)              ни страхователь, ни выгодоприобретатель (он же застрахо­ванное лицо) никакого возмещения не получают - они получают ме­дицинскую помощь от медицинского учреждения. После этого по вы­ставленному счету страховая медицинская организация (страховщик) оплачивает медицинскому учреждению его услуги;

4)              медицинскую помощь получают только те, кто застрахован. Нельзя передать по необходимости свое право иному лицу, хотя и нуждающемуся в медицинской помощи, но не указанному в страхо­вом полисе;

5)              по общему правилу, для оказания медицинской услуги лицо обязано иметь при себе полис.

В медицинском страховании можно выделить 3 основные груп­пы отношений:

-              между государством в лице фондов и страхователями (отноше­ния по аккумулированию средств);

-             между фондом и лечебно-профилактическим учреждением (отношения по расходованию средств);

-             между общегосударственными и территориальными фондами (по аккумулированию и расходованию средств).

На опыте реформирования медицинского страхования в РФ вы­сказываются идеи об усилении функций территориального органа административного управления здравоохранением, который должен иметь право закрывать нерентабельные медицинские учреждения, ужесточить контроль над деятельностью иных медицинских учреж- дений, создать «собственные» страховые компании и т.п. Предлагает­ся также создавать независимые финансово-кредитные учреждения, аккумулирующие все бюджетные средства здравоохранения и управ­ляющие ими. Было высказано еще одно предложение: создать терри­ториальные бюджетные кассы, которые будут иметь монопольное право страховать население данной территории. Предложено и стра­хование с разумным сочетанием платности и бесплатности социаль­ных услуг. Каждое из указанных предложений имеет свои плюсы и минусы и должно быть всесторонне проанализировано до внедрения единой схемы в масштабах страны.

В РФ и Канаде, например, созданы республиканские и террито­риальные фонды, которые не являются страховщиками, но аккумули­руют средства населения и осуществляют текущее финансирование медицинских учреждений на договорной основе. Им разрешается временно свободные средства использовать для размещения банков­ских депозитов. Кроме того, в РФ они осуществляют медико­экономический анализ эффективности программ медицинского стра­хования, выбор оптимального способа оплаты медицинской помощи.

С другой стороны, некоторые исследователи предлагают, с уче­том предпринимательского характера частной медицинской практи­ки, с целью обеспечения возмещения причиненного в результате ока­зания медицинских услуг вреда физическому лицу, обязать субъекта предоставления медицинских услуг в течение года с момента получе­ния разрешения (лицензии) на медицинскую практику внести на спе­циальный счет в банковское учреждение страховой залог или заклю­чить со страховой компанией договор страхования профессиональной деятельности^[57].

Поскольку Украина избрала европейский вектор развития, то необходимо соответствовать международным и, в том числе, евро­пейским стандартам медицинского обеспечения. В частности, Кон­венциям Международной организации труда «О минимальных нор­мах социального обеспечения» 1952 г. № 102, «О медицинской по­мощи и помощи в связи с заболеванием» 1969 г. № 130, Европейской конвенции о социальной и медицинской помощи 1953 г. и иным нор­мативным актам.