§ 1.2. Законодательство о правах граждан на охрану здоровья как правовая основа прокурорского надзора

Фундаментальное значение для регулирования отношений в сфере охраны здоровья граждан имеет Конституция Российской Федерации, в ст. 7 которой определено, что одной из основных задач Российского государства является охрана здоровья людей, создание им условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека.

Конституция Российской Федерации 1993 г. впервые для нашей правовой системы широко и многопланово включает охрану здоровья в сферу конституционного регулирования^[33]. Так, в ее ст. 41 установлено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Правом на охрану здоровья обладают не только граждане Российской Федерации, но и иностранные граждане и лица без гражданства, проживающие и временно находящиеся на территории Российской Федерации. Г осударство гарантирует охрану здоровья каждого человека в соответствии с Конституцией Российской Федерации и иными законодательными актами Российской Федерации, конституциями и законодательными актами субъектов Российской Федерации, общепризнанными принципами и нормами международного права, международными договорами Российской Федерации.

Следует отметить, что в Конституции Российской Федерации не закреплено право человека на здоровье. Ведь прежде чем воспользоваться правом на охрану здоровья, очевидно, что необходимо обладать правом на здоровье как таковым. Следовательно, считаем обоснованной позицию С.В. Расторопова, согласно которой право на здоровье, так же как право человека на жизнь, должно быть закреплено в Конституции Российской Федерации^[34].

Гарантии реализации прав в рассматриваемой сфере являются фундаментальными началами, позволяющими обеспечить их воплощение, направлены на их развитие и создание условий для равноправного их использования, которые находят выражение во всей системе федерального законодательства.

Г осударство гарантирует реализацию прав граждан на охрану здоровья через функционирование трех систем здравоохранения - государственной, муниципальной и частной^[35].

В России признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права.

Регулирование охраны здоровья осуществляется исходя из положений ст. 25 Всеобщей Декларации прав человека^[36], где определено, что каждый человек имеет право на жизненный уровень, включая пищу, медицинский уход, социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья.

Международным пактом об экономических, социальных и культурных правах^[37] определены конкретные направления деятельности государства по обеспечению права на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Европейской социальной хартией от 14.09.2000^[38], ратифицированной Российской Федерацией 03.06.2009 г., установлены дополнительные гарантии обеспечения, защиты и развития права на охрану здоровья, ориентиры для дальнейшего реформирования системы здравоохранения страны. Так, Хартия предписывает государствам устранить причины ухудшения здоровья, предотвращать заболевания, обеспечивать контроль за соблюдением правил безопасности и гигиены на предприятиях. Если сравнить законодательство России с положениями Хартии, то можно отметить, что в целом оно соответствуют нормам названного документа. Однако для реализации в России высоких стандартов, закрепленных в Хартии, требуется постоянное совершенствование правового обеспечения, принятие соответствующей концепции развития законодательства в сфере охраны здоровья.^[39]

Обеспечению прав граждан в сфере охраны здоровья способствуют региональные международные договоры, такие как: Соглашение о сотрудничестве в области охраны здоровья населения (1992)^[40], Соглашение об оказании медицинской помощи гражданам государств - участников Содружества Независимых Г ос- ударств (1997)^[41], Соглашение о сотрудничестве в решении проблем ВИЧ- инфекции (1998)^[42] и т.д., по которым стороны проводят консультации и обмен опытом работы по совершенствованию системы управления здравоохранением, создание рынка медицинских услуг, оказание медицинской помощи гражданам без взаимных компенсаций затрат.

Опираясь на мнения ученых^[43], рассматривающих международные нормы как универсальные международно-правовые стандарты, можно отметить, что нормативное регулирование реализации закрепленного на конституционном уровне права человека на охрану здоровья осуществляется в русле универсальных требований.

Приступая к характеристике особенностей законодательства, регулирующего права граждан на охрану здоровья как элемент правовой основы, прежде всего, следует остановиться на содержании понятия «право на охрану здоровья», позволяющем раскрыть правовую основу прокурорского надзора в рассматриваемой сфере.

В современной юридической науке до сих пор не выработан единый подход к содержанию понятия «право на охрану здоровья».

В ст. 18 Закона об основах охраны здоровья определено, что право на охрану здоровья обеспечивается через совокупность других прав в сфере окружающей среды, труда, быта, отдыха, питания, медицинской помощи.

Правомочия граждан в рассматриваемой сфере характеризуются рядом особенностей, обусловленных их состоянием здоровья, возрастом, социальным статусом и другими фактами. Механизм защиты прав в данной сфере включает прокурорский надзор за соблюдением прав граждан на охрану здоровья. Особое внимание прокурорами уделяется вопросам защиты прав на охрану здоровья несовершеннолетних, инвалидов, ветеранов Великой Отечественной войны как наиболее уязвимых социальных категорий граждан.

При этом само понятие «право на охрану здоровья» в действующем законодательстве не раскрывается, не отражается, какие элементы и правомочия в него ходят. В Законе об основах охраны здоровья перечисляются только основные направления деятельности, с помощью которых обеспечивается право на охрану здоровья, законодатель лишь определил базу для дальнейшего создания массива нормативных правовых актов по обеспечению названного права.

Неясность ключевого для регулирования здравоохранительных отношений термина приводит в процессе реализации норм к появлению разных подходов к определению содержания правомочий, характеризующих «право на охрану здоровья» что, в свою очередь, препятствует установлению однозначного правового режима соблюдения прав граждан на охрану здоровья в Российской Федерации.

Большинство ученых рассматривают право на охрану здоровья через его комплексное содержание, включая в него право на охрану труда, на отдых, на благоприятную окружающую среду и достоверную информацию о ее состоянии, на социальное страхование, а также в целом право на жизнь^[44].

Право на охрану здоровья имеет ряд признаков, относящихся к природе личных и в то же время социально-экономических прав^[45], конкретизируется в таких институтах как: лекарственное обеспечение^[46], страхование, инфекционные заболевания, отдельные виды медицинской деятельности, генная инженерия и др. Право на охрану здоровья является системообразующим институтом отрасли здравоохранения^[47].

С учетом изложенного, по мнению диссертанта, право на охрану здоровья можно определить как совокупность гарантированных государством правомочий, затрагивающих все сферы жизнедеятельности человека (политическую, экономическую, правовую, социальную, научную, медицинскую) посредством реализации соответствующих направлений государственной политики, государственных программ, что обеспечивает удовлетворение важнейшей потребности человека в сфере здравоохранения, в рамках финансовых возможностей государства, не ниже универсальных международных стандартов.

Право на охрану здоровья составляет основное ядро системы прав в сфере здравоохранения. Право на охрану здоровья призвано обеспечивать личности удовлетворение важнейших жизненных нужд, определяющих «качество жизни»^[48], в связи с чем его необходимо рассматривать как сложное и многоаспектное право. В результате анализа имеющихся в доктрине позиций ученых по данному вопросу можно в них усмотреть аналогичные черты. Можно сказать, что различие терминов не означает различие в понимании данной категории, а оценка одного института с разных сторон лишний раз подтверждает необходимость нормативного закрепления данного термина.

Как представляется, определенный научный интерес с точки зрения уяснения содержания рассматриваемого права, особенностей и недостатков его легитимного закрепления имеет сравнительный анализ зарубежных конституционных положений в этой части.

В конституциях разных государств право на охрану здоровья и гарантии его реализации провозглашаются в зависимости от политической системы, социально-экономического уровня развития государства. Так, в Конституции Республики Болгарии это «право на страхование здоровья», в конституциях Албании, Андорры, Армении, Бельгии, Греции, Италии, КНДР и других стран - «право на охрану здоровья», в Турции - «обеспечивается каждому возможность жить, обладая здоровым телом и духом» 1. В Основных законах Великобритании, Германии не содержится прямого упоминания о праве на охрану здоровья. Во Франции «гарантируется всем право на охрану здоровья, отдых, досуг»^{[49] [50]. В Конституции Японии закреплено право всех на «поддержание минимального уровня здоровой жизни, подъем, дальнейшее развитие... народного здоровья»[51].}

Следует отметить конституционное регулирование права на охрану здоровья в Португалии. В ст. 64 Конституции этой страны, кроме провозглашения права на охрану здоровья, закрепляется действенный механизм его реализации, содержащий лишь работающие нормы (о преимущественно бесплатном здравоохранении, содействии физической культуре и спорту, развитии санитарного просвещения и здорового образа жизни, о профилактическом обследовании, лечении и восстановлении здоровья; об адекватных стандартах эффективности и качества социализации расходов на здравоохранение и фармацевтику)^[52]. Аналогичным образом осуществляется конституционное регулирование права на охрану здоровья и медицинскую помощь в Испании.

В конституциях Латвии и Молдовы вместо закрепления права на охрану здоровья и медицинскую помощь устанавливаются корреспондирующие ему обязанности государства по гарантированному минимуму медицинской помощи. Как справедливо замечено А.И. Казанником и А.Н. Костюковым, «такого рода нормы означают фактическое отсутствие права на охрану, ведь при лечении больного медицинская помощь не может быть минимальной, а только в объемах, необходимых для его полного излечения, восстановления здоровья»^[53].

Во всех конституциях стран - членов СНГ регламентировано право на охрану здоровья, при том что реальная ситуация с государственными гарантиями в данной сфере далека от провозглашенных в основных законах^[54].

Отсутствие государственных гарантий по развитию здравоохранения и их декларативное закрепление свидетельствует о формализме рассматриваемой категории социально-экономических прав человека и гражданина.

Тем самым, сравнительный анализ показывает, что, несмотря на некоторые различия, конституционное регулирование отношений в сфере охраны здоровья в европейских государствах и Российской Федерации имеет много общего.

В качестве отличий следует отметить, что конституции государств Южной Европы не содержат таких государственных гарантий, как обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия и ответственность за сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья

людей

Российское законодательство о правах граждан на охрану здоровья, являясь элементом правовой основы прокурорского надзора, представляет собой особую целостную, организованную систему норм, устанавливающих находящиеся под защитой государства права граждан на охрану здоровья, порядок их реализации и защиты, а также корреспондирующие им обязанности, объединенные единством целей и задач, направлений деятельности государства, негосударственных органов, организаций, общественных объединений, индивидуальных предпринимателей, направленных на профилактику, сохранение, укрепление, поддержание и улучшение здоровья населения.

В научной литературе предпринимались попытки систематизировать права пациентов. Например, по хронологическому критерию - на права, реализуемые до, во время и после оказания медицинской помощи; права, реализация которых возможна только в стационарных условиях, и права, реализация которых не зависит от условий оказания медицинской помощи; права, связанные с организацией оказания медицинской помощи; права, связанные с предоставлением пациенту информации и ее защитой^{[55] [56].}

Некоторые ученые предлагают классифицировать права граждан в сфере охраны здоровья следующим образом:

1) в зависимости от источника правового регулирования - на установленные нормами федерального законодательства (право на получение медицинской помощи, на лекарственное обеспечение и др.) и регионального законодательства^[57] (на охрану репродуктивного здоровья и др.);

2) в зависимости от статуса субъекта - на общие и специальные права (инвалидов, детей, ветеранов войны и пр.)^[58];

3) в зависимости от степени влияния на здоровье человека - на прямые (право на различные виды медицинской помощи, профилактику и пр.) и косвенные (право на чистую питьевую воду, окружающую среду, упразднение вредных обычаев)^[59].

Объединяющим моментом представленных классификаций является их тесная связь с законодательством об охране здоровья: в гл. 4 Закона об основах охраны здоровья перечислены те права, которыми наделяется лицо (пациент) при обращении за медицинской помощью и ее получении. Названные права являются элементом межотраслевого правового статуса, определяющего место субъекта в системе отношений по охране здоровья.

По нашему мнению, оптимальный вариант классификации должен основываться на комплексном подходе, при котором необходимо учитывать следующие аспекты: видовое многообразие медицинской помощи, права пациентов, которые регламентируются посредством норм морали, этики, биомедицинской этики, хронологический критерий возникновения права (до, во время и после оказания медицинской помощи), характеристику субъекта (половозрастные показатели, состояние здоровья и др.).

При сочетании названных подходов, учитывающих наличие механизма реализации прав в рассматриваемой сфере, можно выделить основные, специальные и особые права граждан в сфере охраны здоровья, защиту которых осуществляет прокурор.

В первую группу прав, надзор за соблюдением которых осуществляет прокурор, можно включить основные права граждан, закрепленные Конституцией Российской Федерацией, международными правовыми актами, принадлежащие всем людям: право на укрепление здоровья, на благоприятные условия жизнедеятельности, на распоряжение своим здоровьем, право на получение медицинской информации и ознакомление с ней, право на охрану здоровья от инфекционных болезней и др.

Вторую группу составят специальные права в сфере охраны здоровья, которые приобретают лица, обратившиеся за медицинской помощью в учреждения здравоохранения, после приобретения правового статуса «пациент» (право на качественную и доступную медицинскую помощь, выбор врача, получение лечебного питания и др.).

Третья группа - это дополнительные права, которыми наделяются отдельные категории граждан в зависимости от состояния здоровья, возраста, проживания в определенных районах и пр.: инвалиды, дети, коренные малочисленные народы, беременные женщины, военнослужащие и др. (право на санаторнокурортное лечение, лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан, зубное протезирование, репродуктивные права и др.).

Полагаем, что практическая значимость проведения подобной классификации обусловлена необходимостью определения приоритетов прокурорского надзора в сфере соблюдения прав граждан на охрану здоровья. Как справедливо замечено Н.Н. Карповым, «защита прав и свобод человека и гражданина - это квинтэссенция всей деятельности прокуратуры»^[60]. Лишь при неуклонном соблюдении прав граждан на охрану здоровья можно обеспечить верховенство закона, единство и укрепление законности в рассматриваемой сфере, соблюдение охраняемых законом интересов общества и государства.

Некоторые специальные права ввиду отсутствия механизма их реализации фактически являются декларативными. Так, ч. 1 ст. 21 Закона об основах охраны здоровья определено условие для граждан, желающих реализовать свое право на выбор врача - получение согласия врача. При этом в законодательстве не определено, каким образом будет осуществляться получение данного согласия, форма его получения. Получение такого согласия является не допустимым, поскольку, у пациента возникают правоотношения с медицинской организацией, а не с вра-

Ввиду того что названные права пациентов во многом не конкретны, декларативны, а показатели их реализации субъективны, прокурорский надзор в данном направлении значительно усложнен, что также подтверждают 64 % опрошенных респондентов^{1 [61].}

Невозможно, к примеру, прокурору измерить действительность снижения боли пациенту со стороны медицинского персонала, поскольку у всех разное восприятие болевых ощущений, различная реакция на обезболивающие препараты. Право на выбор медицинского учреждения и врача практически невозможно реализовать на практике, поскольку почти всегда имеется превышение количества прикрепленных к поликлинике граждан по сравнению с установленными нормативами. А при нехватке медицинского персонала в районных больницах вопрос о выборе даже не возникает, так как граждане вообще не могут получить консультацию у узкого специалиста, например по нефрологическому профилю. Как прокурору обеспечить пациенту право на получение информации о состоянии своего здоровья, если врач по своему усмотрению определяет объем такой информации, тактичность и деликатность ее изложения, возможные прогнозы развития заболеваний и т. д.? Проблематично решить проблему отказа в выдаче рецепта на лекарственные средства, если масштабы проблемы не поддаются контролю, а обращаются с жалобами только единицы, что нередко является вынужденной мерой медицинской организации, работающей в условиях постоянного фактического дефицита финансирования средств на лекарственное обеспечение. Аналогичным образом сложно решаемым мерами прокурорского реагирования видится также вопрос отказа в госпитализации пациентам по направлениям, которые также не подлежат учету и контролю. Прокурор же практически может вскрыть подобные нарушения лишь при наличии соответствующего обращения.

В качестве недостатка правового регулирования прав пациентов можно назвать отсутствие положений о свободе выбора пациентом мер и средств охраны своего здоровья, механизма обеспечения ряда прав (на информацию о состоянии здоровья, обеспечении медицинской тайны и др.). Лишь некоторыми разрозненными нормами отраслей права (гражданского, уголовного, трудового) обеспечивается защита отдельных прав пациентов.

В то же время вопросам обеспечения качества медицинских услуг стало уделяться больше внимания. Так, за последние годы принято более 20 подзаконных нормативных актов в сфере обеспечения качества и безопасности оказания медицинской помощи, что свидетельствует о поступательной тенденции развития правовой регламентации прав пациентов. Вместе с тем, необходимо разработать четкие правовые механизмы осуществления гарантий и способов защиты прав пациентов, например путем принятия специального закона «О защите прав пациентов в Российской Федерации», который обеспечит правовые механизмы реализации прав пациентов, позволит детализировать порядок и способы их защиты, ответственность, обеспечит оперативное разрешение споров и незамедлительное принятие мер по устранению дефектов оказания медицинских услуг, устранить декларативность прав.

Подобный положительный опыт имеется в большинстве стран Европы (Финляндии, Португалии, Великобритании^[62] и др.). Принятие названного закона определит правовые механизмы реализации прав пациентов, позволит конкретизировать порядок и способы их защиты, ответственность, оперативное разрешение споров и незамедлительное принятие мер по устранению дефектов оказания медицинских услуг, устранить декларативность прав, будет способствовать предупреждению правонарушений.

Возможная детализация компетенции прокурора по обеспечению законности на соответствующем направлении также будет способствовать более эффективному функционированию механизма защиты прав граждан в сфере охраны здоровья.

Рассматриваемый комплекс прав на охрану здоровья характеризуется взаимопроникновением в них элементов других прав и институтов, закрепленных иными отраслями права. Как показал опыт надзорной деятельности диссертанта, одной из сфер оказания специализированной медицинской помощи, где прокуроры выявляют многочисленные нарушения законодательства, является сфера репродуктивных прав. В качестве причин и условий, способствовавших нарушению репродуктивных прав граждан, следует отметить их ненадлежащее правовое регулирование.

Репродуктивные права по своей природе - это личные неимущественные права, они уникальны, поскольку являются производными от права на жизнь, в связи с чем государство должно обеспечить поддержание жизни и содействовать ее продолжению^[63]. Однако из-за несовершенства правового регулирования отношений в сфере охраны репродуктивного здоровья многие граждане лишены возможности реализации своих прав на получение медицинской помощи по лечению бесплодия.

Во исполнение положений Закона об основах охраны здоровья в приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 г. № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» названы шесть способов лечения бесплодия. Рассматривая положения Семейного кодекса Российской Федерации (пп. 1, 2 ч. 4 ст. 51) в аспекте регулирования репродуктивных технологий, можно констатировать его «усеченный» характер, закрепляющий лишь три метода репродуктивной деятельности. Из анализа действующего законодательства об охране здоровья следует, что граждане вправе на безвозмездной основе получить медицинскую помощь по лечению бесплодия с применением ВРТ только в виде экстракорпорального оплодотворения (далее - ЭКО), иные методы применяются в России исключительно на коммерческой основе. В частности, п. IV разд. II постановления Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 г. № 1273 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» предусмотрено предоставление медицинской помощи по лечению бесплодия в виде ЭКО в рамках оказания высокотехнологичной помощи и программы обязательного медицинского страхования. Таким образом, законодателем необоснованно проигнорированы пять возможных способов лечения бесплодия с применением методов ВРТ, что создает значительные препятствия к обеспечению доступности лечения бесплодия.

Применение процедуры ЭКО допустимо при наличии определенных медицинских показаний, в связи с чем граждане, которым показан иной способ лечения бесплодия, необоснованно ограничены в правах, что нарушает принцип равенства всех перед законом, установленный ст. 19 Конституции Российской Федерации, а также ст. 10 Конвенции о ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин, заключенной 18.12.1979 г. (ратифицированной Федеральным законом от 19.06.2004 г. № 52-ФЗ^[64]), предусматривающей обязанность государств- участников гарантировать женщинам право на доступ к средствам, позволяющим реализовать репродуктивные права.

Перечнем медицинских услуг и дорогостоящих видов лечения в медицинских учреждениях России, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.03.2001 г. № 201, установлено, что в социальный налоговый вычет включаются только суммы, затраченные гражданами на лечение бесплодия методом ЭКО.

Подобная практика правового регулирования названной сферы правоотношений не обеспечивает содержательные аспекты единства законности, включающие справедливость, равенство^[65], нуждается в совершенствовании и обеспечении гарантий реализации права на жизнь и охрану здоровья, медицинскую помощь.

Таким образом, имеются существенные недостатки в правовом регулировании прав граждан на охрану здоровья, а также пробелы в законодательстве, в том числе регламентирующем вопросы реализации репродуктивных прав, что негативно влияет на состояние правовой основы прокурорского надзора, затрудняя действие его механизма. Анализ законодательства и материалов прокурорской практики свидетельствует об отсутствии достаточных правовых гарантий реализации прав граждан на охрану здоровья, что создает условия для их нарушения.

Проведенное исследование правовой основы прокурорского надзора позволяет, в свою очередь, определить содержание прокурорско-надзорной деятельности на рассматриваемом направлении, предмет и объекты прокурорского надзора за соблюдением прав граждан на охрану здоровья^[66].