§ 2.3. Объекты прокурорского надзора за соблюдением прав граждан на охрану здоровья

Знание системы государственных и муниципальных органов, осуществляющих контрольные функции в сфере охраны здоровья, и их компетенции позволяет прокурорам правильно организовать работу, максимально использовать возможности указанных органов и в итоге добиваться лучших результатов в надзоре за соблюдением прав граждан на охрану здоровья.

В теории прокурорского надзора под объектами прокурорского надзора понимается круг учреждений, предприятий, организаций, должностных лиц, на которые распространяется то или иное направление надзорной деятельности проку- рора¹. Некоторые авторы отождествляли понятия предмета и объекта надзора, считая их синонимами².

Другие исследователи, напротив, считали предмет и объект прокурорского надзора неравнозначными понятиями^{[173] [174] [175]. Законодательно перечень объектов прокурорского надзора определен в ст. 26 Закона о прокуратуре, к ним относятся федеральные и региональные органы исполнительной власти, органы местного самоуправления, органы военного управления и их должностные лица, органы управления, руководители коммерческих и некоммерческих организаций.}

Прокурору при определении объектов надзора необходимо четко представлять конкретную структуру федеральных органов исполнительной власти, определенную Указом Президента Российской Федерации «О структуре федеральных органов исполнительной власти»^[176] и их территориальных органов.

В качестве ключевой особенности, характеризующей прокурорский надзор в рассматриваемой сфере на современном этапе, следует отметить наличие множественности поднадзорных объектов (что определяется отмеченной выше спецификой предмета надзора). При этом объекты прокурорского надзора, реализующие свои функциональные полномочия в сфере государственного управления, имеют отношение к различным уровням публичной власти.

Учитывая требования ст. 26 Закона о прокуратуре, автор настоящего исследования предлагает следующую систематизацию объектов прокурорского надзора за соблюдением прав граждан на охрану здоровья:

- по характеру полномочий, осуществляемых в сфере охраны здоровья:

органы (их должностные лица), наделенные и не наделенные властными

полномочиями в сфере здравоохранения (например, Министерство здравоохранения Российской Федерации и органы управления, руководители коммерческих и некоммерческих организаций).

В свою очередь, органы (их должностные лица), наделенные властными полномочиями в сфере охраны здоровья, по характеру их полномочий можно подразделить следующим образом:

- по критерию осуществления государственного контроля (надзора), муниципального контроля:

органы федерального и регионального государственного контроля (надзора), органы муниципального контроля и иные органы, должностные лица;

- по критерию наличия административно-юрисдикционных полномочий: наделенные административно-юрисдикционными полномочиями и не наделенные административно-юрисдикционными полномочиями органы и должностные лица (например, Росздравнадзор и управления здравоохранения при органах местного самоуправления);

- по критерию наличия нормотворческих полномочий:

органы и должностные лица, осуществляющие нормотворческую деятельность, и не осуществляющие таковую;

- по критерию наличия разрешительных полномочий:

органы, предоставляющие разрешения (например, органы Росздравнадзора); органы, не предоставляющие разрешения (Фонд обязательного медицинского страхования);

- по критерию уровня публичной власти:

органы, действующие на федеральном уровне (например, Федеральная антимонопольная служба, Росздравнадзор);

органы, действующие на уровне субъектов Российской Федерации (региональные министерства, департаменты здравоохранения и пр.);

органы, действующие на муниципальном (межмуниципальном) уровне (например, муниципальные органы управления здравоохранением).

Невластные объекты надзора (органы управления и руководители коммерческих и некоммерческих организаций в сфере охраны здоровья) можно, разумеется, подразделить следующим образом (по критерию основной цели деятельности организации):

- органы управления и руководители коммерческих организаций (например: 1) оказывающие медицинские услуги и осуществляющие лекарственное обеспечение (лечебно-профилактические организации); 2) оказывающие сопутствующие и посреднические услуги в сфере здравоохранения (организация сопровождения и транспортировки пациентов); 3) оказывающие услуги по защите прав застрахованных, осуществляющие экспертизу медицинской деятельности (страховые медицинские организации); 4) осуществляющие лекарственное обеспечение (фармацевтические организации); 5) определяющие степень утраты здоровья (бюро медико-социальной помощи);

- органы управления и руководители некоммерческих организаций (общества по защите пациентов, саморегулируемые организации).

Проведенная систематизация имеет теоретическое и практическое значение, в том числе с позиции возможного методического обеспечения прокурорсконадзорной деятельности.

Результаты проведенного автором анкетирования среди прокурорских работников свидетельствуют о том, что действующая система органов, осуществляющих контрольные функции в сфере охраны здоровья, нуждается в реформировании. Именно так считают 196 из 243 (80,6 %) опрошенных респондентов. При этом 173 из 243 (или 71,3 %) работников указали, что реформирование системы органов, осуществляющих контрольно-надзорные полномочия в сфере здравоохранения, должно выражаться в детальной регламентации и конкретизации компетенции указанных органов, 40 из 243 (или 16,4 %) работников видят реформирование данной системы в упразднении органов Росздравнадзора с передачей их полномочий органам Роспотребнадзора, 30 из 243 (12,3 %) видят реформирование системы здравоохранения через создание единой прозрачной управленческой системы^[177].

Основной объем государственных контрольно-надзорных функций осуществляют органы исполнительной власти, что свидетельствует о приоритетном значении обеспечения законности в их деятельности с точки зрения соблюдения прав граждан.

Исходя из содержания ст. 72 Конституции Российской Федерации, гл. 3 и 5 Закона об основах охраны здоровья, согласно которым здравоохранение является предметом совместного ведения Российской Федерации и ее субъектов, система органов управления здравоохранением представлена федеральными и региональными органами исполнительной власти, а также муниципальными органами местного самоуправления в порядке разделения полномочий и предметов ведения.

Одним из основных элементов, позволяющих добиться улучшения состояния законности в рассматриваемой сфере, является эффективная и результативная работа органов государственного контроля (надзора) в сфере здравоохранения.

Прокурорами повсеместно выявляются факты ненадлежащего осуществления контроля и надзора за обеспечением качества и безопасности медицинской деятельности, лекарственным обеспечением, обеспечением доступности медицинской помощи и др.¹ В ряде случаев это обусловлено несовершенством правового регулирования отношений по осуществлению контрольно-надзорных функций в сфере охраны здоровья.

В связи с ограниченным объемом диссертационного исследования считаем необходимым рассмотреть лишь основные объекты прокурорского надзора - органы государственного контроля (надзора) в сфере охраны здоровья, а также органы местного самоуправления, что позволит правильно расставить акценты в организации прокурорского надзора.

Рассматривая полномочия Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее - Минздрав России), необходимо отметить, что это федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, ведомственному контролю качества и безопасности медицинской деятель- ности^{[178] [179]. Диапазон возложенных на Минздрав России функций и полномочий достаточно объемен. Одной из основных функций является контроль и надзор за полнотой и качеством осуществления органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования.}

В ходе настоящего исследования нами выявлены просчеты в организации осуществления названной контрольной функции указанного министерства.

Так, Минздравом России ежегодно согласовывается более 60 территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи^[180] (далее - ТПГГ), которые противоречат федеральному законодательству в части занижения объемов оказания медицинской помощи и нормативов финансовых затрат, имеют значительный дефицит финансирования^[181].

При этом, как следует из анализа истребованной в регионах ведомственной переписки Минздрава России с исполнительными органами субъектов Российской Федерации, при ежегодном мониторинге экономического обоснования ТПГГ за 2013 - 2016 гг. Минздрав России отмечает их бездефицитность, что нарушает установленные Конституцией Российской Федерации права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь, ее бесплатное получение в государственных учреждениях здравоохранения.

Наличие дефицита финансирования ТПГГ должно рассматриваться Минздравом России как нарушение п. 5 ч. 4 ст. 81 Закона об основах охраны здоровья, выразившееся в необеспечении сбалансированности объема медицинской помощи финансовыми ресурсами, что подтверждается материалами судебной практики (определения Верховного Суда Российской Федерации от 13.08.2014 г. № 19-АПГ14-2, от 16.07.2014 г. № 7-АПГ14-7, от 11.022015 г. № 88-АПГ14-2^[182], от 21.10.2015 г. № 74-АПГ 15-28^[183] и др.).

Справедливо замечено Н.В. Путило, что «степень реализации социальных прав граждан не должна зависеть от финансового положения страны»^[184].

В связи с этим прокуроры должны на стадии согласования проектов нормативных правовых актов об утверждении ТПГГ отрицательными заключениями пресекать дефицит финансирования, исходя из учета разницы между утвержденной и расчетной стоимостью.

В целях исключения ведомственных расхождений в оценке законности ТПГГ необходимо в Законе об основах охраны здоровья закрепить требование о недопустимости дефицита финансирования территориальных программ.

Изучая компетенцию Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (далее - Росздравнадзор), следует отметить, что названный орган осуществляет деятельность по проверке выполнения региональными органами здравоохранения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности; контроль процесса оказания медицинской помощи, его соответствия стандартам и порядкам оказания медицинской помощи, за обращением лекарственных средств, медицинских изделий, лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности и др.^[185]

Проведенный диссертантом анализ свидетельствует о неполноте реализации данным органом своих функций, направленных на защиту пациентов, являющихся потребителями медицинских услуг, из-за несовершенства положений Федерального закона от 26.12.2008 г. «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля»^[186] (далее - Закон о контроле). Так, ввиду того, что в названном Законе отсутствует дефиниция понятия «потребитель» для целей применения законодательства о государственном контроле, органы Рос- здравнадзора практически не используют полномочие по организации внеплановых проверок по факту нарушения прав потребителей, предусмотренное подп. «в» п. 2 ч. 2 ст. 10 Закона о контроле. При этом названный Закон не ограничивает круг контролирующих органов, которые вправе проводить внеплановую проверку по указанному основанию. В связи с этим данное основание к проведению проверки является общим для всех органов, уполномоченных на осуществление контрольно-надзорных функций, независимо от предмета проверки, наименования органа контроля, предмета ведения и полномочий.

При этом из смысла положений чч. 1 и 2 ст. 40 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 г. № 2300-I «О защите прав потребителей»^[187], Постановления Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 г. № 322 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека»^[188], следует, что, кроме Роспотребнадзора, другие контролирующие органы не уполномочены на проведение внеплановых проверок по данному основанию, что вместе с тем, не поддерживается судебной практикой^[189].

Некоторые авторы придерживаются иной позиции по данному вопросу. Так, Т.В. Ерохина, М.А. Шишов считают возможным организацию внеплановых проверок в сфере охраны здоровья лишь по согласованию с органами прокуратуры^[190].

Органы Росздравнадзора входят в систему субъектов, осуществляющих полномочия в сфере защиты прав потребителей^[191], на них возложено предоставление информации по вопросам защиты прав потребителей в сфере обращения лекарственных средств. Пленум Верховного Суда Российской Федерации разъяснил, что «законодательство о защите прав потребителей применяется также к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг в рамках обязательного медицинского страхования, при оказании государственной социальной помощи, в виде набора социальных услуг»^[192]. В связи с этим проведение проверки по подп. «в» п. 2 ч. 2 ст. 10 Закона о контроле по факту нарушения прав потребителей возможно также в отсутствие условия о возмездности (платности) возникновения потребительских правоотношений^[193].

Однако все же необходимо устранить данную коллизию на законодательном уровне путем закрепления понятия «потребитель» в ст. 2 Закона о контроле следующим образом: «потребителем является гражданин, имеющий намерение заказать или приобрести либо заказывающий, приобретающий или использующий товары (работы, медицинские услуги) исключительно для личных, семейных, домашних и иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности, в том числе при реализации гарантируемых государством прав, свобод, юридических гарантий их реализации».

В результате анализа всех административных регламентов Росздравнадзора^[194] диссертантом установлено их противоречие требованиям п. 2 ч. 2 ст. 10 Закона о контроле, выразившееся в отсутствии основания для проведения проверки факта нарушения прав потребителей.

Лишь в п. 36 Административного регламента Росздравнадзора по исполнению государственной функции в сфере обращения медицинских изделий^[195] в качестве основания внеплановой проверки указано нарушение прав потребителей, что свидетельствует об отсутствии унифицированного подхода к применению Закона о контроле. Кроме этого, некоторые авторы^[196] говорят о необходимости осуществления функций по защите прав потребителей органами Росздравнадзора в медицинской и фармацевтической сферах. Таким образом, при значительной схожести правового регулирования вопросов обращения лекарственных средств и медицинских изделий административные регламенты Росздравнадзора по-разному определяют основания проведения проверки, что способствует нарушениям прав граждан и законов.

Анализ правоприменительной практики органов Росздравнадзора по Дальневосточному федеральному округу свидетельствует, что данное основание по нарушению прав потребителей ими не применяется в качестве основания для проведения проверки. Также в результате анкетирования в 34 субъектах Российской Федерации (г. Санкт-Петербург, Саха (Якутия), Новосибирская, Рязанская, Магаданская, Амурская области, Хабаровский, Алтайский края и др.) 35 % опрошенных из 243 прокурорских работников ответили, что органы Росздравнадзора не уполномочены на проведение проверок по основанию - нарушение прав потребителей.

Сказанное вновь свидетельствует о недостатках действующего законодательства о государственном контроле, необходимости четкого разграничения полномочий органов контроля, устранения дублирования в их работе, которые были отмечены многими авторами^[197].

Требуется принятие специального закона об основах государственного и муниципального контроля^[198], который позволит создать правовую основу, установить единые принципы и механизмы регулирования деятельности контрольно - надзорных органов, вне зависимости от специфики отраслей и видов деятельности подконтрольных субъектов, снизить «исключительность» специального правового регулирования отдельных видов контроля (надзора), установить основные полномочия контрольно-надзорных органов, механизмы межведомственного взаимодействия, создать единое понятийное, методологическое и информационное обеспечение контрольно-надзорной деятельности, предусматривающее определение понятия «потребитель».

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (далее - Роспотребнадзор) осуществляет деятельность по контролю и надзору в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, территорий, защиты прав потребителей и др.^[199]

Анализ компетенции органов Росздравнадзора и Роспотребнадзора свидетельствует о наличии дублирующих полномочий^[200].

Поскольку важная роль в процессе преодоления юридических коллизий принадлежит органам прокуратуры Российской Федерации в рамках предоставленных полномочий^[201], в ходе надзора необходимо учитывать соответствующие способствующие нарушениям прав граждан и законов обстоятельства и принимать меры к их устранению (минимизации).

Фонд обязательного медицинского страхования и его территориальные фонды (далее - ФФОМС) обеспечивает реализацию Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», выполняет функцию обеспечения государственных обязательств на уровне территориальной программы государственных гарантий^[202].

ФФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, реализующим государственную политику в сфере обязательного медицинского страхования граждан^[203].

В соответствии с ч. 1 ст. 87, ст.ст. 88 - 90 Закона об основах охраны здоровья граждан ФФОМС к субъектам государственного, ведомственного, внутреннего контроля не относится. При этом из смысла ч. 3 ст. 64, п. 3 ч. 2 ст. 87 вышеназванного Закона следует, что ФФОМС осуществляет контроль качества и безопасности медицинской деятельности, в том числе за соблюдением объема, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроль качества медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В то же время на органы Росздравнадзора возложена обязанность проведения экспертизы качества медицинской помощи, оказанной пациенту в рамках реализации полномочия по осуществлению государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности^[204].

Таким образом, имеется существенная правовая неопределенность в компетенции субъектов, уполномоченных на осуществление контроля в сфере охраны здоровья, что порождает противоречия, возникающие, в том числе при выборе учреждения, уполномоченного на проведение оценки качества оказания медицинской услуги, а следовательно, осложняет осуществление государственного кон- троля (надзора) и прокурорского надзора. Так, при поступлении в органы прокуратуры обращения гражданина на некачественно оказанные медицинские услуги возникает сложность в выборе органа, уполномоченного на разрешение данного обращения. Кроме этого, на практике нередки случаи, когда заключения по экспертизе качества оказания медицинской помощи, представленные территориальными органами Росздравнадзора и ФФОМС, содержат диаметрально противоположные выводы об отсутствии или наличии дефекта оказания медицинской помощи.

Исполнительные органы власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья осуществляют переданные им Российской Федерацией полномочия по лицензированию медицинской деятельности, деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров. В рамках осуществления ведомственного контроля проводят проверки соблюдения медицинскими организациями порядков и стандартов оказания медицинской помощи и др.

Следует более подробно остановиться на коллизионных вопросах на примере лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности (вследствие особого значения этого механизма для обеспечения прав граждан).

Согласно положениям постановлений Правительства Российской Федерации «О лицензировании медицинской деятельности» и «О лицензировании фармацевтической деятельности» «исполнительные органы власти субъектов Российской Федерации осуществляют лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности в отношении учреждений здравоохранения, кроме оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь»^[205], а также «фармацевтических организаций, осуществляющих розничную реализацию лекарственных препаратов, не подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук»^[206].

Реализация контрольных функций органами государственной власти субъектов Российской Федерации в названной сфере ограничена исключительно вопросами предоставления, переоформления, продления лицензий, осуществления лицензионного контроля, приостановления, возобновления, прекращения действия и аннулирования лицензий (ст. 3 Федерального закона от 04.05.2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (далее - Закон о лицензировании)^[207]. Надзор в указанной сфере охватывает также деятельность контролирующих органов по выдаче заключений, подлежащих предъявлению соискателем лицензии в рамках предварительного лицензионного контроля, выявлению и пресечению правонарушений, связанных с лицензированием.

Таким образом, лицензионный контроль охватывает деятельность исключительно лицензиатов, субъектов, положительно ориентированных на легитимацию своего правового статуса, желающих получить в установленном законном порядке специальное разрешение-лицензию. В связи с этим контрольными полномочиями лицензирующих органов не охватываются субъекты, неправомерно осуществляющие безлицензионную фармацевтическую, медицинскую деятельность в сфере охраны здоровья.

В силу ч. 10 ст. 19 Закона о лицензировании внеплановая проверка лицензирующим органом может быть проведена только в отношении лицензиата при наличии оснований, перечень которых является исчерпывающим.

При поступлении обращения (информации) о фактах безлицензионной фармацевтической или медицинской деятельности не лицензиатов административный орган (орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, органы Росздравнадзора) в отсутствие полномочий на проведение контрольных мероприятий должен направить его в органы полиции для проведения процессуальной проверки в порядке ст.ст. 144 - 145 УПК РФ на предмет выявления фактов фальсификации лекарственной продукции (ст. 235.1 Уголовного кодекса Российской Федерации (далее - УК РФ), незаконного осуществления медицинской, фармацевтической деятельности (ст. 235 УК РФ), производства, хранения, перевозки либо сбыта товаров и продукции, выполнения работ или оказания медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности (ст. 238 УК РФ).

Названные преступления тесно связаны с административными деликтами в сфере безлицензионной деятельности, предусмотренными ст.ст. 14.1 и 19.20 КоАП РФ, которые различаются лишь по тяжести последствий и размеру ущерба, (так называемые смежные составы).

При установлении факта безлицензионной медицинской или фармацевтической деятельности, при недоказанности получения нарушителями прибыли органы полиции на основании п. 1 ч. 2 ст. 28.3 КоАП РФ вправе возбудить производство по делу об административном правонарушении.

Кроме того, для устранения и предупреждения правонарушений в указанной сфере следует организовать надлежащее межведомственное взаимодействие^[208], в результате которого органы исполнительной власти на систематической основе будут информировать прокуроров о фактах безлицензионной деятельности.

Доказывание состава правонарушения по делам данной категории имеет значительную сложность, нередко допускаются процессуальные нарушения^[209], что способствует уклонению правонарушителей от установленной законом ответственности. В результате этого на практике административно-юрисдикционные функции в указанной сфере вынуждены на себя брать органы прокуратуры^, что подтверждают 93 % опрошенных прокурорских работников.

Необходимость проведения прокурорских проверок по фактам безлицензионной деятельности, при отсутствии оснований к проведению процессуальной проверки в порядке ст.ст. 144 - 145 УПК РФ, обусловлена невозможностью организации органами полиции и лицензионного контроля административного расследования в рамках ст. 28.7 КоАП РФ, отсутствием полномочий по привлечению специалистов^[210] для проведения проверки в рамках Закона о государственном контроле и надзоре.

Анализ административных регламентов, ведомственных нормативных правовых актов органов полиции, Росздравнадзора^[211] свидетельствует об отсутствии соответствующих положений, определяющих порядок их взаимодействия в сфере противодействия нарушениям лицензионного законодательства, что не отвечает потребности надлежащей организации межведомственного взаимодействия в целях выявления и пресечения противоправной безлицензионной деятельности, воплощения принципа неотвратимости наказания.

Подобная практика не обеспечивает улучшение состояния законности, поскольку фактически прокурорскими проверками охватывается лишь часть субъектов, осуществляющих деятельность, а основная масса нарушителей остаются вне надзора. Волокита, загруженность работников, выполняющих контрольные мероприятия, требующая постоянного перенаправления документов и материалов проверки, влечет в конечном итоге невозможность привлечения виновных к административной ответственности в результате пропуска сроков давности.

Генеральной прокуратурой Российской Федерации также отмечается проблема слабого лицензионного контроля в России в сфере медицинской и фармацевтической деятельности^[212], которая обусловлена, в частности, несовершенством правового регулирования и необоснованным сужением лицензионных полномочий контролирующих органов.

Подводя итог, следует обратить внимание на объективно назревшую необходимость совершенствования лицензионного и административного законодательства, регулирующего оказание названных видов деятельности.

Одним из вариантов решения данной проблемы могло бы, на наш взгляд, являться расширение пределов компетенции контролирующих органов в части контроля безлицензионной деятельности, проведения административных расследований, организации взаимодействия, что способствовало бы совершенствованию прокурорского надзора и укреплению законности.

Следует «отказаться от широкозахватного надзора за исполнением законов, а взамен сосредоточить усилия на направлениях, делающих заметным общественно полезный результат прокурорских акций»^[213]. Недопустимо довести ситуацию до того, чтобы прокурор превратился в дублера органов государственного контроля либо их заменителя^[214].

Органы местного самоуправления (далее - ОМСУ) в сфере охраны здоровья обладают ограниченным объемом полномочий, проводят мероприятия по профилактике туберкулеза, контроль их выполнения^[215]; мероприятия по созданию условий и развитию службы крови^[216], контролю в области обеспечения санитарной (горно-санитарной) охраны природных лечебных ресурсов, оздоровительных местностей в области охраны и использования особо охраняемых природных тер-

риторий местного значения^[217]. Важно знать, что основная часть полномочий ОМСУ в данной сфере не связана с вопросами местного значения, поскольку охрана здоровья населения - задача общегосударственная^[218].

В последние годы в субъектах Российской Федерации отмечается тенденция по централизации управления, консолидации финансовых средств и управленческих решений в сфере здравоохранения, передаче учреждений здравоохранения в собственность регионов^[219]. В связи с этим прокурорам необходимо анализировать данные о сокращении и передаче муниципальных объектов здравоохранения в региональную собственность, с учетом особенностей каждого субъекта, чтобы не допустить нарушения прав граждан на доступность медицинской помощи. Вместе с тем этот процесс может привести к упразднению местных органов управления здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения, что будет противоречить ч. 2 ст. 41 Конституции Российской Федерации, в соответствии с которой в России должны приниматься меры по развитию муниципального здравоохранения.

ОМСУ не входят в систему органов государственной власти, они созданы для решения местных задач. При этом органы прокуратуры, в силу положений ст. 26 Закона о прокуратуре, осуществляют надзор за соблюдением прав граждан, в том числе ОМСУ.

Анализ судебной практики, связанной с обжалованием действий (бездействия) ОМСУ, уполномоченных на осуществление контрольных функций, показывает, что наибольшее количество дел в данной сфере составляют дела о признании бездействия при осуществлении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности местными органами управления здравоохранения за подведомственными муниципальными учреждениями здравоохранения. Изучив опыт организации деятельности ОМСУ в различных регионах, полагаем возможным сделать вывод, что отсутствие единообразного подхода в построении и функционировании контролирующих ОМСУ в сфере охраны здоровья в субъектах Российской Федерации, различия в правовом регулировании не позволяют в полной мере осуществлять возложенные на данные органы полномочия по защите прав граждан на охрану здоровья. Это подтверждается и результатами анкетирования прокурорских работников. Так, 71 % опрошенных прокуроров считают, что реализация контрольных функций ОМСУ в рассматриваемой сфере проводится неэффективно, в качестве одной из причин названо несовершенство правового регулирования^[220]. Длительное не принятие мер муниципальными учреждениями здравоохранения по устранению выявленных органами муниципального контроля нарушений обусловлено недофинансированием названных учре- ждений^[221].

Контрольными функциями в сфере охраны здоровья граждан наделены также иные органы: Федеральное агентство по техническому регулированию и метрологии, Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий (надзор в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера), Министерство обороны Российской Федерации (осуществляет комплекс профилактических, лечебных, санаторнокурортных, оздоровительных и реабилитационных мероприятий, направленных на охрану и укрепление здоровья военнослужащих и иных лиц, предупреждение, обнаружение и пресечение нарушений законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия в Вооруженных Силах Российской Федерации) и др.

Включение в перечень поднадзорных объектов органов, осуществляющих контрольные функции в экономическом сегменте здравоохранения, обусловлено необходимостью обеспечения режима законности в данной области здравоохранения, что позволит создать надежный механизм реализации прав граждан в сфере здравоохранения, усовершенствовать работу всех поднадзорных объектов, будет являться одним из важнейших факторов, определяющих развитие отрасли. Как обоснованно писала С.Г. Березовская, «укрепление общественного и государственного строя страны, его системы хозяйства является важнейшей основой закрепления, реализации и развития прав граждан»^[222].

Для достижения цели и задач прокурорского надзора в рассматриваемой сфере прокуроры должны обеспечивать соблюдение прав граждан и с точки зрения исполнения требований бюджетного законодательства, законодательства о закупках и других смежных с охраной здоровья вопросов. Поскольку от законности и эффективности расходования бюджетных средств напрямую зависит вопрос реализации прав граждан на охрану здоровья. Например, право граждан на лекарственное обеспечение, доступность, безопасность и качество медицинской помощи зависят от объема финансовых затрат на данную сферу со стороны государства и результативности их освоения. Проверка законности деятельности органов власти не может быть сведена лишь к формальному соответствию их деятельности действующему законодательству, абстрагированному от ее результата^[223]. Оценка достижения итоговой целенаправленности, эффективности использования предоставленных полномочий является предметом надзорной деятельности про- курора^[224].

Следует отметить специфику саморегулируемых организаций (далее также - СРО) и их объединений как объекта прокурорского надзора, которое определяется особым местом таких организаций в системе специальных гарантий законности^[225].

Федеральным законом от 01.12.2007 г. № 315-ФЗ «О саморегулируемых организациях»^[226] в Российской Федерации создана правовая основа саморегулирования, определен порядок осуществления контроля саморегулируемых организаций за деятельностью своих членов. Саморегулируемыми организациями признаются некоммерческие организации, созданные в целях, предусмотренных названным Федеральным законом и другими федеральными законами, основанные на членстве, объединяющие субъектов предпринимательской деятельности исходя из единства отрасли производства товаров (работ, услуг) или рынка произведенных товаров (работ, услуг) либо объединяющие субъектов профессиональной деятельности определенного вида. Стандарты и правила саморегулируемых организаций должны соответствовать федеральным законам и принятым в соответствии с ними иным нормативным правовым актам. Ими могут устанавливаться дополнительные требования к предпринимательской или профессиональной деятельности определенного вида. Кроме того, саморегулируемая организация от своего имени и в интересах своих членов вправе обратиться в суд с заявлением о признании недействующим не соответствующего федеральному закону нормативного правового акта, обязанность соблюдения которого возлагается на членов саморегулируемой организации.

Согласно п. 2 ст. 2 Федерального закона от 12.01.1996 г. № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях» некоммерческие организации (в том числе и саморегулируемые) могут создаваться для достижения социальных целей, охраны здоровья граждан. Органы государственной власти и органы местного самоуправления могут оказывать поддержку социально ориентированным некоммерческим организациям при условии осуществления ими в соответствии с учредительными доку- ментами деятельности в области здравоохранения, профилактики и охраны здоровья граждан, пропаганды здорового образа жизни и содействия указанной деятельности (ст. 31.1 названного Федерального закона)^{[227] [228] [229] [230] [231].}

Правовая основа сочетания государственного регулирования и саморегулирования в сфере охраны здоровья закреплена в ст. 29 Закона об основах охраны здоровья. Саморегулирование в здравоохранении позволяет объединить компании и медработников по профессиональному принципу на основе добровольного участия. В России зарегистрировано свыше 15 саморегулируемых организаций в сфере оказания медицинских услуг, в которые вступили более 800 частных медицинских организаций и индивидуальных предпринимателей из 48 субъектов Российской Федерации2.

Специфическими чертами саморегулирования в механизме обеспечения законности в сфере охраны здоровья являются регулирование и упорядочивание общественных отношений; повышение стандартов и качества осуществления медицинской деятельности; усиление ответственности субъектов предпринимательской деятельности перед потребителями медицинских услугЗ; создание института системного оппонирования государственному регулятору и альтернативных механизмов разрешения споров4; снижение бюджетных затрат, связанных с государственным регулированием и контролем за деятельностью участников саморегулируемых организаций5, участие в разработке предложений по совершенствованию законодательства, повышению квалификации, обучению членов СРО.

Положительным аспектом внедрения саморегулирования в сфере охраны здоровья является включение в процесс управления медицинской общественности субъектов профессиональной деятельности, деятельность которых будет способствовать разработке и внедрению высоких стандартов работы, контролю их исполнения (что безусловно отвечает интересам обеспечения соблюдения прав пациентов, повышения гарантий соблюдения таких прав). Предполагается, что впоследствии профессиональной деятельностью будут управлять сами врачи, профессиональное сообщество, способное обеспечить эффективную вертикаль управления, создать разумные, согласованные с профессиональными экспертами отрасли здравоохранения правила работы. Построению такой государственнообщественной модели системы здравоохранения будет способствовать деятельность СРО, которая работает в большинстве развитых стран мира^{[232] [233].}

В настоящее время СРО объединяют в основном только частные медицинские организации, хотя полноценное отраслевое регулирование здравоохранения предполагает, разумеется, дальнейшее включение в этот процесс и иных хозяйствующих субъектов, независимо от формы собственности.

СРО вправе обеспечивать дополнительный контроль за достоверностью статистической отчетности частных медицинских организаций, что позволило бы снизить нагрузку органов государственной статистики, создавать полные базы отчетной документации.

О необходимости внедрения обоснованной саморегулируемой системы управления качеством медицинских услуг обоснованно указано и в Концепции развития системы здравоохранения Российской Федерации².

В результате сочетания правовых основ общественной и публичной организации члены СРО обеспечивают контроль за уровнем профессионального образования, знаниями и умением каждого члена медицинской ассоциации, разрабатывают правовые акты и следят за их исполнением^[234]. Правила, которые устанавливаются СРО, более гибки, отвечают реальным потребностям общества и государства, их легко изменять в случае необходимости. Прозрачнее контроль за выполнением установленных правил, снижаются административные барьеры и коррупция.

Дополнительной гарантией законности является реализация СРО функции по рассмотрению обращений потребителей и внесудебное разрешение конфликтов, возникающих между участниками саморегулирования и пациентами. Достигается высокая степень обеспечения защиты субъективных прав и интересов пациента в конфликтных ситуациях с участием членов СРО в досудебном порядке^{[235] [236].}

Деятельность СРО рассматривается как альтернатива государственному регулированию, инструмент перехода от относительно жестких к более мягким формам регламентации. Особенностью целеполагания СРО в сфере здравоохранения является ориентирование не только на доход, но и на социально значимый результатЗ, который устанавливается исходя из дифференциации деятельности СРО по направлению, виду медицинской помощи. Так, благодаря функционированию частных психоневрологических диспансеров, центров СПИДа и т. д. решаются важнейшие задачи общества и государства, обеспечивающие социальную стабильность и общественную безопасность, что неотделимо от обеспечения законности. В связи с этим деятельность СРО может рассматриваться как один из важных инструментов обеспечения законности.

СРО наделены контрольными функциями, в том числе в сфере здравоохранения, которые реализуются посредством проведения предварительных, текущих

и последующих контрольных мероприятий^[237].

Из смысла отдельных положений постановления Конституционного Суда Российской Федерации от 19.12.2005 г. № 12-П^{[238] [239] следует, что СРО осуществляют публично-правовые (исполнительно-распорядительные, контрольные) функции в целях упорядочения общественных отношений. В силу п. 10 ст. 9 Федерального закона «О саморегулируемых организациях» СРО несет перед своими членами ответственность за неправомерные действия работников СРО при осуществлении ими контроля за деятельностью членов СРО. Неправомерность в данном случае означает ненадлежащее выполнение работниками СРО возложенных на них функций при проведении контрольных мероприятий, а также в случае пассивного бездействия. Рассматриваемая норма носит бланкетный характер, поскольку отсылает к законодательству Российской Федерации и уставу некоммерческой организации - конкретной СРО. Из смысла ст. 402 Г ражданского кодекса Российской Федерации следует, что за неправомерные действия, а также бездействие лиц, проводящих контрольные мероприятия в отношении членов СРО, несут ответственность СРО, в которых данные лица работают3.}

Исходя из изложенного можно констатировать, что СРО (профессиональные медицинские ассоциации) заинтересованы в своевременном выявлении и устранении нарушений прав и свобод, требований законов в деятельности своих членов - организаций, оказывающих платные медицинские услуги. Такой подход является основой для конструктивного взаимодействия с органами правоохраны и прокуратурой.

При этом каждый субъект взаимодействия, используя свои собственные возможности, преследует достижение своего планируемого результатам Однако с точки зрения общего целеполагания контактирующих сторон, каким является обеспечение законности в сфере охраны здоровья, в полной мере проявляется их общая установка, ориентированная на усиление механизма соблюдения прав граждан на охрану здоровья.

Практика показывает эффективность выявления нарушений прав и законов при привлечении специалистов СРО в рамках проведения административного расследования к консультированию в ходе прокурорской проверки в сфере охраны здоровья в связи с тем, что реализуется возможность использования профессиональных знаний (особенно в узких направлениях медицинской деятельности).

Тем не менее, специфика деятельности саморегулируемых организаций не исключает их статуса как «поднадзорных» прокуратуре объектов.

В связи с изложенным, кроме положительных аспектов функционирования СРО в сфере охраны здоровья, следует обратить внимание на негативные стороны, когда имеют место злоупотребления полномочиями со стороны профессиональной ассоциации, в том числе совершаются запланированные действия по устранению неугодных конкурентов в бизнесе^{[240] [241]. Повсеместно в деятельности органов СРО вскрываются факты ненадлежащего осуществления контрольных функций[242]. Принятые СРО правила и стандарты в сфере здравоохранения нередко имеют низкое качество, компилируют содержание законодательных требований[243].}

Неслучайно для совершенствования контрольной деятельности СРО в научной литературе предлагается механизм привлечения к проверкам представителей потребительских сообществ, наблюдательных советов при СРО, журналистов, признанных экспертов, представителей органов исполнительной власти (такой

положительный опыт имеется в ряде зарубежных стран і).

В связи с изложенным заслуживают внимания доводы об усилении прокурорского надзора за деятельностью СРО, в том числе за соответствием законодательству принимаемых ими правовых актов, устанавливаемых СРО стандартов и правил^{[244] [245].}

Таким образом, одним из основных направлений прокурорского надзора в рассматриваемой сфере (по сути, разумеется, - «поднаправлений») является надзор за соблюдением прав граждан (и соответственно конкретизирующих эти права и механизм их реализации законов) в деятельности органов государственного контроля (надзора), надлежащее исполнение своих функций которыми способно существенно укрепить состояние законности.

В рамках этой работы необходимо предоставленными прокурору средствами побуждать их к полному и своевременному выявлению и устранению нарушений прав граждан и законов о здравоохранении, установлению в ходе проверок причин и условий совершения таких нарушений, усилению контроля за выданными предписаниями и представлениями, эффективному использованию полномочий по применению мер юридической ответственности (включая соблюдение порядка производства по делам об административных правонарушениях), обеспечению неотвратимости наказания, взаимодействию с правоохранительными органами по вопросам противодействия преступлениям и иным правонарушениям.