§ 1.3. Состояние прокурорского надзора за соблюдением прав граждан на охрану здоровья

Прокурорский надзор за соблюдением прав граждан на охрану здоровья - это комплексный правозащитный институт, средствами которого обеспечивается законность в социальной, экологической, экономической сферах.

В специальной литературе проблеме законности постоянно уделяется значительное внимание. В доктрине содержатся положения, определяющие понятие и содержательную сущность законности на разных этапах развития государства и общества^[67]. Законность рассматривается «как мера действия правовых актов, как определенная степень его фактической реализации»^[68]. Характеристикой состояния действующего законодательства является показатель фактического исполнения регламентированных требований.

Мерилом уровня состояния законности в сфере охраны здоровья является прежде всего полнота выполнения социальным государством обязательств перед гражданами о предоставлении качественной и доступной медицинской помощи, лекарственном обеспечении.

Неудовлетворительное состояние сферы охраны здоровья, являющейся одним из приоритетных направлений социальной политики государства, на протяжении длительного времени находится в центре общественного внимания, является серьезной угрозой безопасности в России, о чем неоднократно упоминалось в ежегодных докладах Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации^[69]. Несмотря на предпринимаемые усилия органов государственной власти, до настоящего времени не удается кардинально улучшить состояние законности в рассматриваемой сфере.

По некоторым данным, Россия отстает от других развитых стран по целому ряду показателей: доля здравоохранения в ВВП составляет 3,7 %, и намечается его дальнейшее снижение, тогда как в Европе, Азии и Америке - 10 - 17 %.

Общему индексу здоровья нации Россия находится на 97-м месте. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в возрасте до 64 лет в России в пять раз выше, чем в Европе. Младенческая смертность в России составляет 8,6 на тысячу рожденных, в то время как, например, в Эстонии этот показатель составил 3,5, в Литве - 4,9, в Польше - 5,6^[70].

Фондом «Общественное мнение» по обращению Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации в 2017 году были продолжены исследования общественного мнения, позволяющие определить восприятие гражданами Российской Федерации уровня соблюдения и защищенности их прав и свобод. В ходе опроса респонденты в числе наиболее значимых прав чаще всего называли право на бесплатную медицинскую помощь, напрямую связанное с качеством жизни. Согласно данным Росстата, по сравнению с 2005 годом количество организаций системы здравоохранения, осуществляющих медицинское обслуживание госпитализированных пациентов, - больничных организаций в России сократилось на 43% (с 9479 в 2005 году до 5357 в 2016 году). Возможно, это является одной из причин, по которым защита прав на бесплатную медицинскую помощь четвертый год занимает первое место в рейтинге, причем в 2017 году показатель его значимости по России в сравнении с 2016 годом увеличился с 78% до 81%. Наибольший процент респондентов, указавших на злободневность темы охраны здоровья, наблюдается среди лиц старше 60 лет (86%), а также среди лиц, проживающих в городах с населением менее 50 тыс. человек и поселках городского типа (83%). Сложность сложившейся ситуации подтверждается статистикой обращений граждан к Уполномоченному по правам человека в Российской Федерации, согласно которой число заявлений, поступивших по вопросам охраны здоровья и предоставления медицинской помощи, после снижения в 2015 году значительно увеличилось в 2016 и 2017 годах и превышает показатели, имевшие место до снижения, более чем на треть^[71].

В целях своевременного пресечения нарушений прав граждан на доступность медицинской помощи, прокурорам необходимо на системной основе анализировать законность принимаемых органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации решений по реформированию системы здравоохранения, путем сокращения учреждений здравоохранения, стационарных и амбулаторных отделений.

Прокурорами вскрываются факты неэффективного использования финансовых средств, выделенных на развитие здравоохранения^[72]. В России реализуются государственные программы в сфере здравоохранения, повлекшие изменения в системе организации медицинской помощи населению (укрупнение и сокращение медицинских организаций, медицинских работников).

К значительным изменениям в данной сфере за последние годы можно отнести изменения в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях (далее - КоАП РФ), дополнившие ст. 6.30 КоАП РФ нормами об ответственности за оказание платных медицинских услуг без информирования граждан о возможности их получения бесплатно. В соответствии с Федеральным законом от 31.12.2014 г. № 501-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон "О наркотических средствах и психотропных веществах"»^[73] изменен подход к обезболиванию пациентов наркотическими препаратами, увеличен срок действия рецепта, расширен перечень учреждений, отпускающих указанные препараты.

Сделать определенные выводы о состоянии прокурорского надзора в рассматриваемой сфере позволяет анализ статистических данных.

Соответствующая строка отчетности, позволяющая анализировать статистические данные о работе прокурора в сфере здравоохранения, появилась в 2008 г. в Отчете о работе прокурора (по форме П), утвержденном приказом Г ене- рального прокурора Российской Федерации от 19.06.2008 г. № 112 (разд. № 1 «Надзор за исполнением законов, соблюдением прав и свобод человека и гражданина»).

На протяжении десяти лет, с 2008 по 2017 гг., наблюдалась устойчивая динамика роста количественных показателей выявления прокурорами нарушений законов в сфере здравоохранения (более чем на 35 %: с 58 413 до 74 718)^[74]. С 2012 г. данный показатель остается в целом стабильным, отмечается лишь некоторое снижение: в 2012 г. выявлено 86 756 нарушений законов, в 2016 г. - 84 758.

Анализ статистических показателей работы прокурора показывает, что наиболее часто применяемым средством прокурорского реагирования на нарушения прав граждан и законов в сфере охраны здоровья является представление об устранении нарушений.

По сравнению с 2008 г. количество внесенных представлений прокурорами при выявлении нарушений законодательства об охране здоровья^[75] в 2017 г. выросло на 26 %, с 11 075 представлений до 14 812.

Основными причинами для внесения прокурорами представлений поднадзорным объектам являются: ненадлежащее осуществление внутреннего ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, материально-технического обеспечения учреждений здравоохранения, нарушение законодательства о лекарственном обеспечении, санитарно-эпидемиологическом благополучии, о лицензировании медицинской и фармацевтической деятельности, порядков и стандартов оказания медицинской помощи, необеспечение качества и доступности медицинской помощи, неукомплектованность медицинскими кадрами и др.

Так, по представлению прокурора Магаданской области Департамент здравоохранения администрации области принял меры по введению учреждениями здравоохранения в эксплуатацию 32 единиц медоборудования общей стоимостью более 65 млн руб. Аналогичными мерами прокурорского реагирования повсеместно пресекались нарушения при проведении иммунизации и диспансеризации населения, в том числе в части оснащения и содержания используемых для этого помещений, факты несоблюдения условий хранения вакцин и использования для вакцинации препаратов без сертификатов².

Еще одним действенным полномочием прокурора является возбуждение дел об административных правонарушениях. Так, в 2008 г. по возбужденным прокурорами делам по фактам совершения административных правонарушений в сфере здравоохранения к ответственности привлечено 2 546 лиц (в 2017 г. - 2938), то есть отмечается динамика роста названного показателя (на 16 %).

Следует отметить, что прокурору важно обеспечить профилактическую направленность прокурорского надзора за соблюдением прав граждан в сфере охраны здоровья, поскольку, к примеру, ненадлежащее планирование при финансировании лекарственного обеспечения льготной категории граждан может привести к массовым нарушениям прав граждан, срыву реализации Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам и пр.

С. 84.

1

Так, в Пензенской области общая сумма дефицита бюджетных средств для предоставления в полном объеме льготным категориям граждан необходимых лекарственных препаратов составила 313 млн руб. в 2015 г.^[76]

Важно подчеркнуть, что действенный прокурорский надзор, своевременное выявление прокурором нарушений законов и принятие мер к их устранению и недопущению впредь как нельзя лучше способствуют предупреждению нарушений прав граждан.

Прокурор осуществляет предупреждение нарушений прав граждан в сфере охраны здоровья также при проведении правовой экспертизы нормативных правовых актов в сфере охраны здоровья.

Ежегодно прокурорами выявляется более 600 незаконных правовых актов в сфере охраны здоровья^[77]. При этом отмечается динамика снижения количественного показателя применения прокурорами такой меры реагирования, как принесение протеста. В 2017 г. органами прокуратуры принесено 673 протеста на противоречащие федеральному законодательству правовые акты, что на 50 % ниже показателя 2008 г. (1 311). Снижение числа опротестованных прокурорами правовых актов в рассматриваемой сфере, как представляется, обусловлено, в частности, результативностью проделанной органами прокуратуры в предыдущем периоде работы и устранением большого числа выявленных ранее нарушений.

Следует отметить высокое качество подготовки протестов: более 98 % из них удовлетворены. Так, в 2017 г. отклонено только 10 протестов из 673 принесенных прокурорами. Опротестование противоречащего правам граждан и закону правового акта позволяет устранить нарушение на досудебной стадии, в кратчайшие сроки и тем самым предупредить нарушения прав граждан.

Важнейшее значение для результативности реагирования имеет оценка прокурором оснований принесения протеста (с позиции возможных последствий отмены соответствующего правового акта). В том числе важно «не допустить превращения формальной определенности закона в формализм правоприменителя»^[78].

Например, в Ямало-Ненецком автономном округе после внесения проекта закона об окружном бюджете в Законодательное собрание правительством округа в нарушение установленного срока было принято постановление от 12.12.2011 г.

Нередко правовые акты принимаются с превышением компетенции органов власти, способствуя ущемлению прав пациентов, созданию дополнительных барьеров в реализации гражданами права на лекарственное обеспечение, доступность оказания медицинской помощи. В указанных обстоятельствах прокурорами обоснованно применяются полномочия по принесению протестов.

Так, по заявлению прокурора Удмуртской Республики признаны противоречащими и недействующими положения Территориальной программы, предусматривающие иное регулирование, а также иной порядок и состав лиц, дающих согласие на лечение как при получении согласия на медицинское вмешательство, так и при предоставлении им информации медицинского характера о данных лицах, что искажает положения Закона об основах охраны здоровья и Федерального закона от 08.01.1998 г. «О наркотических средствах и психотропных веществах»^[80], допуская возможность неоднозначного толкования вопросов обеспечения прав несовершеннолетних и недееспособных граждан и, как следствие, возможное затруднение в применении, что, по сути, влечет возникновение ситуации правовой неопределенности в правовом регулировании данных правоотношений и противоречит Конституции Российской Федерации^[81].

Важной профилактической мерой воздействия на предупреждение нарушений прав граждан, способной побудить должностное лицо воздержаться от готовящихся противоправных действий, является объявление предостережения, которое относится к превентивным актам прокурорского реагирования.

При объявлении предостережения прокурорам необходимо учитывать требования п. 1.2 указания Генерального прокурора Российской Федерации от 06.07.1999 г. № 39/7 «О применении предостережения о недопустимости нарушения закона»^[82], согласно которому его применение возможно лишь тогда, когда у прокурора имеются сведения о готовящихся противоправных деяниях. Динамика количественного выражения применения данной меры реагирования свидетельствует о снижении активности в ее использовании. Так, в 2008 г. объявлено 1 181 предостережение, в 2017 г. - 834 (-40 %).

Вместе с тем, анализ практики объявления прокурорами предостережений по-прежнему говорит о том, что нередко предостережения направляются по фактам выявленных нарушений законодательства об охране здоровья. Необходимо согласиться с обоснованным утверждением А. Кривоносова, считающего, что по- добная практика является неправильной и подлежит корректировке, поскольку превентивная цель данной меры не достигается, отчего ценность ее крайне невелика^[83].

Некоторые прокуроры подобную некорректную практику обосновывают необходимостью принятия мер по устранению причин и условий, способствующих выявленному нарушению, согласно ст. 24 Закона о прокуратуре, п. 16 приказа Генерального прокурора Российской Федерации от 07.12.2007 г. № 195, что, по мнению профессора А.Ю. Винокурова, является «неубедительной попыткой оправдать банальную погоню за показателями»^[84]. Недопустимой также является подготовка предостережения в отсутствие правовых оснований.

Так, прокурором города в 2013 году главному врачу ЦРБ объявлено предостережение по факту отказа в госпитализации двух детей, доставленных инспектором полиции, которые фактически не нуждались в стационарной помощи, что было подтверждено решением Николаевского-на-Амуре городского суда Хабаровского края от 19.11.2013 г., указавшего, что согласно постановлению Правительства Хабаровского края от 05.12.2012 г. № 418-пр «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2013 год и плановый период 2014 и 2015 годов» госпитализация здоровых граждан не предусмотрена и является нецелевым использованием средств ФОМСа^[85].

Как представляется, увеличение количественных показателей надзора за исполнением законов в сфере охраны здоровья обусловлено, в частности, принятием в последнее время значительного количества нормативных правовых актов, направленных на развитие здравоохранения, формирование системы, обеспечивающей доступность медицинской помощи и повышение ее эффективности. Так, в 2011 г. в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в

Российской Федерации» внесены изменения, предусматривающие необходимость принятия субъектами Российской Федерации региональных программ модернизации здравоохранения^[86]. В 2008 г. Правительством Российской Федерации утверждена Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года^[87], государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения»^[88], приняты указы Президента Российской Федерации о совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения^[89] и др.

Рассмотренные данные, характеризующие состояние прокурорского надзора и законности в сфере охраны здоровья, полагаем необходимым проиллюстрировать типичными нарушениями прав граждан и соответствующих законов, выявляемыми в ходе прокурорских проверок. «Осведомленность прокурора о наиболее распространенных нарушениях законодательства поднадзорными органами позволяет правильно определить объект и предмет проверки, обоснованно избрать необходимое средство прокурорского реагирования, квалифицированно применить законодательство с целью привлечения виновных лиц к юридической ответственности, что позволяет обеспечить совершенствование прокурорского надзора»^[90].

Формированию представлений о структурной характеристике нарушений, выявляемых органами прокуратуры (и тем самым в определенной степени - о состоянии прокурорского надзора на рассматриваемом направлении), способствовал анализ материалов прокурорской надзорной практики^[91], изучение которой позволило автору выявить типичные нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья (законов) и систематизировать их в зависимости от допускающих их объектов прокурорского надзора.

В первую группу входят нарушения в деятельности федеральных органов исполнительной власти (Росздравнадзора, Роспотребнадзора), ТФОМС, их должностных лиц в сфере реализации контрольных и административных функций (ненадлежащее осуществление контрольных полномочий при проверке соблюдения порядков и стандартов оказания медицинской помощи, ненадлежащее планирование, неполнота принятия мер административного реагирования, отсутствие контроля за исполнением предписаний, непринятие мер по установлению причин и условий, способствовавших совершению нарушений, отсутствие исковой работы в интересах граждан, пострадавших от некачественно оказанной медицинской помощи).

Вторую группу образуют нарушения, допускаемые представительными (законодательными) и исполнительными органами субъектов Российской Федерации, их должностными лицами:

- при организации оказания медицинской помощи (бездействие по устранению дефицита медицинских кадров, обеспечению транспортной доступности медицинской помощи, при организации лечения бесплодия, ненадлежащее осуществление ведомственного контроля качества и безопасности оказания медицинской помощи, осуществление лицензионного контроля за учреждениями, оказывающими медицинские услуги, длительное непринятие решений о направлении граждан для оказания высокотехнологичной медицинской помощи;

- при организации надлежащего лекарственного обеспечения (несвоевременное размещение заказов на поставку лекарственных средств, медицинских изделий, нарушение условий и порядка выдачи лицензий фармацевтическим организациям, принятие нормативных правовых актов, противоречащих федеральному законодательству, устанавливающих дополнительные условия для реализации прав на получение лекарств для орфанных, онкологических больных, больных СПИДом и др.);

- в сфере бюджетного законодательства при выделении и расходовании средств на осуществление мероприятий по охране здоровья, а также законодательства о контрактной системе (нарушение сроков и порядка размещения и опубликования извещений о проведении торгов, несоответствие договоров условиям извещения, отсутствие контроля за выполнением контрактов по проведению мероприятий по ремонту, реконструкции зданий учреждений здравоохранения либо включение в акты приемки-передачи заведомо ложных сведений о результатах выполненных работ);

- дефицит финансирования, занижение объемов оказания медицинской помощи в территориальных программах государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам, дефицит финансирования лекарственного обеспечения;

- неполное и несвоевременное выполнение мероприятий, предусмотренных государственными программами «Развитие здравоохранения» и «Модернизация здравоохранения» (нарушение сроков строительства и ввода в эксплуатацию, оснащения перинатальных центров, нарушение сроков выплаты единовременных компенсационных выплат медицинским работникам, прибывшим на работу в сельские населенные пункты).

Следует отметить, что ненадлежащее исполнение государственных контрактов в сфере охраны здоровья, в рамках которых осуществляются закупки лекарственных средств, расходных материалов для работы медицинского оборудования, проведения ремонтных работ, является одной из причин распространения значительного количества нарушений прав граждан на лекарственное обеспечение, недоступности медицинской помощи.

Систематически прокурорами выявляются факты несоответствия федеральному законодательству территориальных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам (в том числе выявляются факты, когда отдельные показатели нормативов финансовых затрат из бюджета субъекта Российской Федерации на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования ниже нормативов, гарантированных федеральной Программой).

В третью группу входят нарушения, допускаемые органами местного самоуправления, их должностными лицами:

- в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения (необеспечение надлежащего качества питьевой воды, несоблюдение требований по содержанию свалок, неосуществление контроля в области охраны и использования особо охраняемых природных территорий, охраны природных лечебных ресурсов, непринятие мер по ограничению, приостановлению использования водных объектов, представляющих опасность для здоровья населения, по снижению загрязнения атмосферного воздуха, несвоевременное проведение ограничительных мероприятий при возникновении угрозы распространения инфекционных заболеваний, ненадлежащее санитарно-гигиеническое просвещение населения);

- в сфере организации медицинской помощи (не обеспечение доступности, условий оказания медицинской помощи в организациях муниципальной системы здравоохранения, развития службы крови);

- в сфере профилактики заболеваемости (не проведение профилактики заболеваемости, недостаточность мер по формированию здорового образа жизни, неполнота информирования населения о медико-санитарной обстановке);

- в сфере контроля (ненадлежащее осуществление контрольных функций в области обеспечения санитарной (горно-санитарной) охраны природных лечебных ресурсов, оздоровительных местностей, в области охраны и использования особо охраняемых природных территорий местного значения).

Четвертая группа состоит из нарушений в деятельности органов управления и руководителей медицинских и фармацевтических организаций, учреждений социального обслуживания с круглосуточным пребыванием граждан:

- в сфере качества и доступности оказания медицинской помощи (некачественное и несвоевременное оказание медицинской помощи, очередность, непроведение осмотров узкими специалистами, рекомендованных терапевтами, социально незащищенных категорий граждан, непроведение необходимых исследований, необеспечение лечебным питанием, показанным по состоянию здоровья, инвалидов, престарелых, позднее прибытие на вызов пациента, нехватка специалистов, недостаточный уровень их квалификации, обучения, недостаточная материальная база оснащения учреждений здравоохранения, укладок скорой медицинской помощи, ненадлежащее их санитарное состояние, несвоевременное размещение заказов на поставку оборудования, расходных материалов, простой медицинского оборудования, подписание фиктивных актов выполненных ремонтных работ, ненадлежащее осуществление внутриведомственного контроля качества оказания медицинской помощи, неполнота проведения диспансеризации, иммунизации населения, безлицензионная деятельность). Данная категория нарушений является самой многочисленной в практике прокурорского надзора за соблюдением прав граждан в сфере охраны здоровья. Это подтверждается результатами опроса прокурорских работников, 87 % которых отметили, что указанному поднаправлению надзора уделяется особое внимание;

- в сфере лекарственного обеспечения (отказ в выписке льготного рецепта на бесплатное лекарственное средство, нарушение сроков предоставления лекарственных препаратов, медицинских изделий, несвоевременное и ненадлежащее оформление заявки на лекарственное обеспечение, нарушение правил хранения, транспортировки лекарственных средств, отсутствие минимального ассортиментного перечня лекарственных препаратов, несвоевременное проведение закупок лекарственных средств и медицинских изделий).

Например, проверкой доступности оказания медицинской помощи прокуратурой одного из регионов выявлено, что в подавляющем большинстве государственных учреждений здравоохранения области существует проблема дефицита врачебных кадров, что не позволяет обеспечить право граждан на доступную и качественную медицинскую помощь. В частности, в больнице одного из районов области более семи месяцев отсутствуют невролог, рентгенолог, педиатр, допускаются очереди на прием, а также длительность ожидания свыше 35 дней.

Серьезную озабоченность вызывают многочисленные факты выявления прокурорами нарушений требований временного показателя транспортной доступности в работе выездных бригад скорой медицинской помощи, время ожидания которых превышает установленные нормативы на несколько часов, в результате чего ежегодно умирает, не дождавшись неотложной помощи значительное количество людей^[92].

Наиболее значимыми нарушениями являются факты некачественного оказания медицинской помощи, повлекшие вред здоровью, а также летальный исход, ненадлежащее лекарственное обеспечение, недоступность диагностических процедур, нехватка узких специалистов.

Выявляются многочисленные факты несоответствия зданий лечебных учреждений предъявляемым санитарным, противопожарным требованиям, нуждаемости их в ремонте, оснащении оборудованием согласно имеющимся стандартам и порядкам оказания медицинской помощи. Большинство учреждений здравоохранения недоступны для маломобильных групп населения. Нередко указанные проблемы решаются только после вмешательства органов прокуратуры.

Информация о наиболее существенных нарушениях, выявляемых органами прокуратуры, Г енеральным прокурором Российской Федерации сообщается в докладах Совету Федерации и Президенту Российской Федерации о состоянии законности и правопорядка в стране и о проделанной работе по их укреплению, в решениях коллегий Генеральной прокуратуры Российской Федерации.

Анализ практики свидетельствует, что повсеместно распространен ненадлежащий контроль за фактическим исполнением предписаний и представлений об устранении причин и условий, способствовавших совершению административных нарушений, внесенных органами контроля в сфере охраны здоровья, это одно из самых распространенных нарушений, которые допускаются в сфере контроля. Выход из сложившейся ситуации требует, прежде всего, принятия принципиальных мер прокурорского реагирования, направленных на формирование системы результативного ведомственного контроля за внесенными актами реагирования.

Таким образом, прокурорский надзор на рассматриваемом направлении реализуется прокурорами на различных участках прокурорско-надзорной деятельности. Значительное внимание при этом традиционно уделяется обеспечению прокуратурой законности в сфере качества и доступности оказания медицинской помощи, а также лекарственного обеспечения населения. Анализ имеющихся данных о состоянии прокурорского надзора способствовал выявлению некоторых проблем его организации и основных подходов к разработке актуальных направлений совершенствования его методической основы.

Недостатки правовой основы прокурорского надзора (в том числе, ненадлежащее разграничение полномочий государственных органов по защите прав граждан на охрану здоровья, отсутствие четких критериев финансирования гарантированных нормативов оказания бесплатной медицинской помощи гражданам, единообразного подхода и действенного порядка построения и функционирования органов муниципального контроля в сфере здравоохранения) определяют проблемы его осуществления.