Тема 2. Организация охраны здоровья

В соответствии со ст. 29 Закона об охране здоровья^[14] «органи­зация охраны здоровья осуществляется путем:

1) государственного регулирования в сфере охраны здоровья, в том числе нормативного правового регулирования;

2) разработки и осуществления мероприятий по профилактике возникновения и распространения заболеваний, в том числе со­циально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, и по формированию здорового об­раза жизни населения;

3) организации оказания первой помощи, всех видов медицин­ской помощи, в том числе гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, редкими (орфанными) заболевани­ями;

4) обеспечения санитарно-эпидемиологического благополу­чия населения;

5) обеспечения определенных категорий граждан Российской Федерации лекарственными препаратами, медицинскими изде­лиями и специализированными продуктами лечебного питания в соответствии с законодательством Российской Федерации;

6) управления деятельностью в сфере охраны здоровья на ос­нове государственного регулирования, а также саморегулирова­ния, осуществляемого в соответствии с федеральным законом».

Социально значимые заболевания - туберкулез; инфекции, пе­редающиеся преимущественно половым путем; гепатит В; гепа­тит С; ВИЧ; злокачественные новообразования; сахарный диа­бет; психические расстройства и расстройства поведения; бо­лезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением^[15]. Заболевания, представляющие опасность для окружающих, - бо­лезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ); ге­патит В; гепатит С; дифтерия; инфекции, передающиеся преиму­щественно половым путем; лепра; малярия; сибирская язва; ту­беркулез; холера; чума; короновирусная инфекция и др.^[16]

Орфанные заболевания - это малоисследованные состояния, заболевания, специфические методы лечения которых пока не из­вестны, а также заболевания, представляющие лишь ограничен­ный интерес для ученых и врачей.

Для организации охраны здоровья населения важнейшее зна­чение имеет профилактика. Законодательство об охране здоровья определяет профилактику как «комплекс мероприятий, направ­ленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, раннее вы­явление причин и условий их возникновения и развития, а также

Пашкова Г.Г. Правовые основы охраны здоровья направленных на устранение вредного влияния на здоровье чело­века факторов среды его обитания»^[18].

К профилактическим мерам, в соответствии с законом, отно­сятся, в частности: а) меры, направленные на предупреждение возникновения факторов риска развития заболеваний (пропа­ганда здорового образа жизни, вакцинация, развитие физической культуры и спорта, культуры питания и т.д.); б) меры, направлен­ные на устранение факторов риска (стресс, чрезмерные физиче­ские нагрузки, иные неблагоприятные факторы), которые могут спровоцировать возникновение заболевания, обострение хрони­ческого состояния или рецидив заболевания (эффективные виды профилактики - обязательные профилактические медицинские осмотры и диспансеризация); в) мероприятия по реабилитации больных для восстановления их социальных и трудовых функ­ций, нормального психологического состояния^[19].

Виды и формы медицинской помощи. До оказания квалифи­цированной медицинской помощи важнейшее значение имеет оказание первой помощи, т.е. принятие самых необходимых мер, которые должны быть проведены до прибытия медицинской по­мощи и транспортировки больного или пострадавшего в меди­цинскую организацию (несчастные случаи, травмы, отравления и другие ситуации, угрожающие жизни и здоровью граждан).

Законодательство устанавливает обязанности для отдельных категорий лиц оказывать первую помощь: работодателя при несчастном случае на производстве, сотрудников полиции, ра-

ботников ведомственной охраны, спасателей, судебных приста­вов, должностных лиц таможенных органов и др.^[20] Водители транс­портных средств и другие лица вправе оказывать первую помощь при наличии соответствующей подготовки и (или) навыков.

Ст. 125 Уголовного кодекса РФ предусматривает уголовную ответственность за заведомое оставление без помощи лица, нахо­дящегося в опасном для жизни или здоровья состоянии и лишен­ного возможности принять меры к самосохранению по малолет­ству, старости, болезни или вследствие своей беспомощности, в случаях, если виновный имел возможность оказать помощь этому лицу и был обязан иметь о нем заботу либо сам поставил его в опасное для жизни или здоровья состояние^[21].

Медицинская помощь оказывается медицинскими организа­циями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

К видам медицинской помощи относятся^[22]:

1) первичная медико-санитарная помощь^[23] - мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, ме­дицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиениче­скому просвещению населения. Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара;

2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь - оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболева­ний и состояний, требующих использования специальных мето­дов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Специализированная медицинская помощь ока­зывается в стационарных условиях и в условиях дневного стаци­онара;

3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицин­ская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчаст­ных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требу­ющих срочного медицинского вмешательства. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь меди­цинскими организациями государственной и муниципальной си­стем здравоохранения оказывается гражданам бесплатно;

4) паллиативная медицинская помощь - комплекс мероприя­тий, включающих медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера и уход, осуществляемые в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан и направленные на облегчение боли, других тяжелых проявлений заболевания.

Медицинская помощь может оказываться: 1) вне медицинской организации; 2) амбулаторно; 3) в дневном стационаре; 4) стаци­онарно.

Кроме того, Приказом Министерства здравоохранения РФ от 30 ноября 2017 г. утвержден «Порядок организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских техноло- гий»^[25]. Телемедицинские технологии - это информационные тех­нологии, обеспечивающие дистанционное взаимодействие меди­цинских работников между собой, с пациентами и (или) их закон­ными представителями, идентификацию и аутентификацию ука­занных лиц, документирование совершаемых ими действий при проведении консилиумов, консультаций, дистанционного меди­цинского наблюдения за состоянием здоровья пациента (п. 22 ст. 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Фе­дерации»).

Телемедицинские технологии применяются при организации и оказании медицинской помощи при дистанционном взаимодей­ствии медицинских работников между собой, с пациентами и (или) их законными представителями. Медицинская организация оказывает медицинскую помощь с применением телемедицин­ских технологий по видам работ (услуг), указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности. Для осуществле­ния такого дистанционного взаимодействия медицинская органи­зация, медицинский работник которой осуществляет оказание медицинской помощи с применением телемедицинских техноло­гий, обеспечивает необходимое помещение, средства связи и обо­рудование для проведения консультаций (консилиумов врачей). В случае осуществления консультаций с применением телемеди­цинских технологий в мобильных условиях консультирующая медицинская организация обеспечивает мобильные средства связи и оборудование для проведения консультаций.

В приказе регламентирован порядок взаимодействия врачей между собой и с пациентами с применением телемедицинских технологий, а именно:

1) порядок проведения консультаций (консилиумов врачей) медицинских работников между собой при оказании медицин­ской помощи в экстренной и неотложной формах;

2) порядок проведения консультаций (консилиумов врачей) медицинских работников между собой при оказании медицин­ской помощи в плановой форме;

3) порядок проведения консультаций при дистанционном вза­имодействии медицинских работников между собой в целях вы­несения заключения по результатам диагностических исследова­ний;

4) порядок организации и оказания медицинской помощи при дистанционном взаимодействии медицинских работников с па­циентами и (или) их законными представителями;

5) дистанционное наблюдение за состоянием здоровья паци­ента;

6) документирование и хранение информации, полученной по результатам оказания медицинской помощи с применением теле­медицинских технологий^[26]

Формами оказания медицинской помощи являются:

1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при вне­запных острых заболеваниях, состояниях, обострении хрониче­ских заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при вне­запных острых заболеваниях, состояниях, обострении хрониче­ских заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и от­срочка оказания которой на определенное время не повлечет за со­бой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Ст. 46 Закона об охране здоровья регламентирует вопросы ме­дицинских осмотров и диспансеризации. Медосмотр определя­ется как «комплекс медицинских вмешательств, направленных на выявление патологических состояний, заболеваний и факто­ров риска их развития». Виды медосмотров: профилактические, предварительные, периодические, предсменные, предрейсовые, послесменные, послерейсовые. Особенно важно проведение ме­досмотров работников транспорта для обеспечения безопасности всех видов перевозок пассажиров. В частности, с 1 апреля 2024 г. вступают в силу новые правила проведения медицинских осмот­ров на железнодорожном транспорте^[27]. Диспансеризация опреде­ляется как «проведение комплекса мероприятий, включающего в себя профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, проводимых в целях оценки состояния здоровья (включая определение группы здоровья и группы дис­пансерного наблюдения) и осуществляемых в отношении опре­деленных групп населения в соответствии с законодательством РФ»^[28].

Диспансеризацию и профилактические медицинские осмотры можно проводить по месту работы или учебы по программе гос­ударственных гарантий^[29].

В случаях, установленных законодательством Российской Фе­дерации, прохождение и проведение медицинских осмотров, дис­пансеризации и диспансерного наблюдения являются обязатель- ными^[30].

Эвтаназия. Термин «эвтаназия» происходит от слияния двух греческих слов: ev (хорошо, благородно, доблестно) и tha'natos (смерть). Данный термин был введен еще в XVI в. английским философом Фрэнсисом Бэконом для обозначения облегчения мук умирания^[31]. Под эвтаназией понимается «ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных меро­приятий по поддержанию жизни пациента» (ст. 45 ФЗ «Об осно­вах охраны здоровья граждан в РФ»).

Различают активную и пассивную эвтаназию. «Под активной эвтаназией понимается осуществление каких-либо действий, направленных на прекращение жизни пациента.

Проблемы эвтаназии рассматриваются не только в рамках от­дельного государства, но и в медицинском международном праве^[34]. В настоящее время возможность применения эвтаназии предусмотрена в законодательстве таких стран, как Нидерланды, Бельгия, Швейцария и др.^[35]

В большинстве же государств (в том числе и в России) приме­нение эвтаназии находится под запретом. В одних странах это происходит из религиозных соображений, поскольку эвтаназия приравнивается к самоубийству, что является грехом с точки зре­ния религии. Считалось, что люди, решившие свести счеты с жиз­нью, не смогут найти покой после смерти. Их не хоронили по пра­вославным традициям, они не могли быть захоронены на общих кладбищах. В других странах превалируют опасения злоупотреб­лений эвтаназией со стороны родственников, супругов, врачей, исходя из материальных соображений.

Кроме того, существует мнение о том, что «в случае снятия запрета на проведение эвтаназии медицина перестанет разви­ваться, перейдя в состояние стагнации. Долг врача - до конца бо­роться за жизнь пациента, испробовать все возможные способы для его излечения, тем более что медицинская наука постоянно развивается, разрабатываются новые лекарства и препараты, по­является все более совершенное оборудование. Разрешение на проведение эвтаназии существенно снизит заинтересованность врачей в развитии медицинской отрасли, так как вместо разра­ботки нового, инновационного способа лечения можно будет прервать жизнь пациента по его же желанию»^[36]. В Декларации об эвтаназии, принятой 39-й Всемирной Медицинской Ассамблеей в Мадриде (октябрь 1987 г.), указан «Эвтаназия как акт предна­меренного лишения жизни пациента, даже по просьбе самого па­циента или на основании обращения с подобной просьбой его близких, не этична. Это не исключает необходимости уважитель- ного отношения врача к желанию больного не препятствовать те­чению естественного процесса умирания в терминальной фазе за­болевания^[37]».

Ст. 45 ФЗ «Об охране здоровья», ст. 42 Кодекса профессио­нальной этики врача Российской Федерации содержат однознач­ный запрет для медицинских работников осуществлять эвтана­зию как в активной, так и в пассивной форме^[38].

Донорство органов и тканей человека и их транспланта­ция (пересадка). Трансплантация органов и тканей (от лат. transplantare - пересаживать) - операция по пересадке и замеще­нию отсутствующих или необратимо поврежденных патологиче­ским процессом тканей или органов собственными тканями либо органами (тканями), взятыми от другого организма^[39]. Общие условия и порядок трансплантации органов и (или) тканей чело­века в РФ регламентированы отдельным законодательным ак­том - Законом РФ «О трансплантации органов и (или) тканей че­ловека», в ст. 1 которого предусмотрено, что трансплантация ор­ганов и (или) тканей от живого донора или трупа может быть при­менена только в случае, если другие медицинские средства не мо­гут гарантировать сохранения жизни больного (реципиента) либо восстановления его здоровья. Кроме того, законодательством определен порядок выдачи медицинского заключения о необхо­димости трансплантации органов и (или) тканей человека^[40].

Согласно ст. 13 Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» у живого донора может быть изъят для транс­плантации парный орган, часть органа или ткань, отсутствие ко­торых не влечет за собой необратимого расстройства здоровья^[41].

Также ст. 3 Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тка­ней человека» определяет, что:

а) изъятие органов и (или) тканей не допускается, если уста­новлено, что они принадлежат лицу, страдающему болезнью, представляющей опасность для жизни и здоровья реципиента;

б) изъятие органов и (или) тканей для трансплантации у лиц, находящихся в служебной или иной зависимости от реципиента, не допускается.

Кроме того, законодательством предусмотрено, что:

1) изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) возможно только у совершеннолетнего лица, за исключением случаев пересадки костного мозга, которое может быть произве­дено и от донора, не достигшего 18-ти лет;

2) не допускается изъятия органов и тканей для транспланта­ции (пересадки) у гражданина, признанного в установленном за­коном порядке недееспособным;

3) изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) допускается у живого донора при наличии его информирован­ного добровольного согласия.

Совершеннолетний дееспособный гражданин может выразить свое волеизъявление о согласии или о несогласии на изъятие ор­ганов и тканей из своего тела после его смерти для транспланта­ции (пересадки). Такое согласие (либо несогласие) может быть выражено: а) или в устной форме в присутствии свидетелей; б) или в письменной форме, заверенной руководителем медицин­ской организации либо нотариально.

В Федеральном законе (ст. 5) «О погребении и похоронном деле» установлены нормы, регламентирующие порядок волеизъ­явления лица о достойном отношении к его телу после смерти, в частности, о согласии или несогласии на изъятие органов и (или) тканей из его тела. Такое пожелание может быть выражено в уст­ной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме^[42]. В случае отсутствия волеизъявления умершего право на разреше­ние указанных действий (т.е. о согласии или несогласии на изъя­тие органов и (или) тканей из тела умершего) имеют супруг, близ­кие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка), иные родственники либо законный представитель умершего, а при от­сутствии таковых иные лица, взявшие на себя обязанность осу­ществить погребение умершего.

Народная медицина. Народная медицина существует не одно столетие, ее специфические методы и формы используются и, несомненно, будут использоваться при современном уровне раз­вития научной медицины. По данным ВОЗ, в настоящее время услугами народной медицины пользуются более 100 млн евро­пейцев и гораздо больше людей в других регионах мира. Оценки размеров всего рынка отсутствуют; объем рынка китайской фар­макопеи составляет около 83 млрд долл. в год. В России, по раз­личным данным, народную медицину практикуют от 200 до 400 тыс. человек^[43].

В ст. 50 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» о народной медицине говорится как о «методах оздоровления, утвердившихся в народном опыте, в основе которых лежит ис­пользование знаний, умений и практических навыков по оценке и восстановлению здоровья»^[44]. Оказание услуг оккультно-магиче­ского характера, а также совершение религиозных обрядов ника­кого отношения к народной медицине не имеют. Народная меди­цина имеет четкую географическую локализацию (китайская ме­дицина, индийская медицина и т.п.) и отражается в устной тради­ции. Она является частью народной культуры.

Всемирная организация здравоохранения определяет народную медицину как «общий итог накопленных знаний, верований и навы­ков, основанных на теории, убеждениях и опыте коренных народов и представителей различных культур, независимо от того, можем мы их объяснить или нет, которые используются для поддержания здоровья, а также для профилактики, диагностики и улучшения со­стояния при физических и психических расстройствах»^[45].

Право на занятие народной медициной имеет гражданин, по­лучивший разрешение, выданное органом исполнительной вла­сти субъекта РФ в сфере охраны здоровья, т.е. министерством или департаментом здравоохранения субъекта РФ. Порядок по­лучения разрешения на занятие народной медициной утвержда­ется указанными органами субъектов РФ^[46]. Решение о выдаче раз­решения на занятие народной медициной принимается на осно­вании: а) заявления гражданина; б) представления медицинской профессиональной некоммерческой организации.

Кроме того, решение о выдаче разрешения может быть при­нято на основании заявления гражданина и совместного пред­ставления медицинской профессиональной некоммерческой ор­ганизации и медицинской организации.

Разрешение дает право на занятие народной медициной на территории субъекта РФ, органом исполнительной власти кото­рого выдано такое разрешение. Лицо, получившее разрешение, занимается народной медициной в порядке, установленном орга­ном исполнительной власти субъекта РФ.

Срок действия разрешения на занятие народной медициной устанавливается при первичном обращении - 3 года, при после­дующих обращениях - 5 лет. В разрешении на занятие народной медициной указываются разрешенные методы народной меди­цины (виды целительства).

По истечении срока действия разрешения на занятие народной медициной гражданин утрачивает право на занятие народной ме­дициной. Продление срока действия разрешения на занятие народной медициной, переоформление, в том числе на иные ме­тоды народной медицины (виды целительства), осуществляются в порядке, предусмотренном для его получения, дополнительно с предоставлением отчета за последний год осуществления дея­тельности по занятию народной медициной.

Основаниями для отказа в выдаче разрешения на занятие народной медициной законодательство определяет:

- наличие в представленных претендентом заявлении о предо­ставлении разрешения и (или) прилагаемых к нему документах недостоверной или искаженной информации;

- несоответствие методов народной медицины, указанных в заявлении претендента, установленному законодательством по­нятию народной медицины;

- поступление в орган здравоохранения субъекта РФ инфор­мации о совершении претендентом действий, которые повлекли причинение вреда жизни и здоровью человека, подтвержденных решением суда.

Лишение гражданина разрешения на занятие народной меди­циной производится по решению органа исполнительной власти субъекта РФ, выдавшего такое разрешение, и может быть обжа­ловано в суд.

Орган здравоохранения вправе устанавливать контроль за со­ответствием осуществления народным целителем деятельности по оказании пациентам помощи методами народной медицины в соответствии с выданным разрешением. Контрольные мероприя­тия вправе осуществлять в форме плановых и внеплановых про­верок не чаще чем два раза в год.

Народная медицина не входит в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской по­мощи. Незаконное занятие народной медициной, а также причи­нение вреда жизни или здоровью граждан при занятии народной медициной влекут за собой ответственность, предусмотренную законодательством РФ.

В других странах ситуация постепенно меняется: во Франции, Бельгии и Финляндии обязательное страхование покрывает рас­ходы на акупунктуру и гомеопатию; в Японии - на лекарствен­ные средства кампо и травяные сборы^[47]. В 2017 г. в Швейцарии Федеральный департамент внутренних дел решил, что обязатель­ное страхование должно покрывать расходы на антропософскую медицину, гомеопатию, лечение травами и неакупунктурную ки­тайскую медицину^[48].

Недостаточное развитие правового регулирования народной медицины обусловлено следующими обстоятельствами: 1) госу­дарство и представители классической медицины не считают ее медициной в собственном смысле слова; 2) ее методики недоста­точно изучены; 3) она не предполагает единой терминологии, ор­ганизации, классификаций и т.п., что затрудняет выработку еди­ных подходов к регулированию этой области^[49].

Государственная политика в сфере регулирования народной медицины является пассивной, что приводит к нарушению прав пациентов. Для улучшения ситуации в сфере народной медицины необходимо принятие мер, касающихся более четкой регламен­тации выдачи разрешений на занятие народной медициной, оценки и регистрации народных лекарственных средств, созда­ния регистра народных целителей, закрепления правил оказания услуг и ведения документации в сфере народной медицины, кон­троля рынка рекламы услуг народной медицины.