<<
>>

Современные особенности трудоправового статуса медицинского работника

Наличие в медицине значительного разделения и координации труда, массовость их использования и другие обстоятельства, создающие дополнительные риски, — это существенные особенности современной медицины.

В настоящее время медицина превратилась в некую

«промышленность», производящую помощь по охране здоровья, т. е. стала

- 226 сложной системой, носящей индустриальный характер .

Особо обращает на себя внимание такая ее особенность, как существование большого числа достаточно узких специалистов, тем более что с течением времени уровень специализации в медицине постоянно растет. Разделению (специализации) медицинского труда сейчас придается и юридическое значение. В частности, совершать ряд видов специальных действий в медицинской сфере государство разрешает только тем из медицинских работников, которые прошли и/или подтвердили в установленном порядке соответствующую профессиональную специальную подготовку. Кроме того, медицинские работники, имеющие различную специализацию, обычно наделяются разным

227

трудоправовым статусом .

Другая современная особенность медицинского труда — его координация (кооперация) — является следствием роста медицинской специализации. Отсутствие кооперации между медицинскими работниками различных специальностей не позволяло осуществить надлежащий баланс медицинской специализации, что приводило к печальным последствиям — усугублению состояния здоровья и смерти пациентов.

Такие современные (дополнительные по отношению к традиционным особенностям) особенности медицинского труда, как существенное, юридически значимое и постоянно увеличивающееся разделение (специализация) данного [225] [226] труда, а также кооперация этого труда, возникли достаточно недавно. Они появились в ходе общественного развития, одним из следствий которого стало использование новых технологий, предполагающих в ряде случаев необходимость дополнительного разделения (специализации) труда.

В то же время при этом стала необходимой и координация этого труда — координация деятельности медицинских работников, оказывающих помощь конкретному пациенту, так как оказание медицинской помощи одним врачом-специалистом без учета им рекомендаций других врачей-специалистов ставило под угрозу здоровье пациента.

Поскольку современные особенности медицинского труда позволяют выявить определенные особенности трудоправового статуса медицинского работника, корреспондирующие им, постольку справедливо было бы именовать такие особенности трудоправового статуса также современными.

Рассмотрим теперь данные особенности медицинского труда более подробно, чтобы вывести из них современные особенности трудоправового статуса, корреспондирующие им.

Обратимся для начала к специализации медицинского труда.

История разделения труда в медицине показывает, что значимым стимулом к нему стало существование уже в достаточно далекие от нас времена конкуренции в сфере оказания услуг по охране здоровья[227] [228]. Что же касается особой формы разделения медицинского труда — его специализации, то она также известна достаточно давно. В частности, мы встречаем специализацию труда врачевателей уже в традиционной медицине — наследии существовавших в доисторические времена традиционных обществ, часть из которых (или часть культуры которых) еще сохранилась в настоящее время .

К концу XIX в. медицинская наука достигла, в значительной степени вследствие своей специализации, того состояния, когда невозможность освоения всех ее достижений одним лицом стала очевидной.

Признание важности медицинской специализации можно обнаружить, в частности, в международных правовых актах[229] и практике Европейского Суда по правам человека[230], касающихся лечения заключенных в тюрьмах.

Специализация используется в российской медицине и в настоящее время. Свидетельством ее особого значения для современного российского здравоохранения является то, что в качестве одного из прав пациента в подп.

3 п. 5 ст. 19 Основ закреплено право на получение консультаций врачей- специалистов. Этому праву очевидным образом корреспондирует обязанность государства как обеспечить существование специализации в медицине и соответствующих медицинских работников (специалистов), так и надлежащим образом урегулировать соответствующие отношения. Во исполнение данной своей обязанности российское государство не обходит вниманием процесс специализации в сфере медицинского труда, вводя соответствующую дифференциацию правового регулирования.

Законодательная основа для подобной дифференциации правового регулирования в сфере медицинского труда — это общая норма ст. 143 ТК РФ. Кроме того, существуют и специальные основания подобной дифференциации. В частности, п. 2 ст. 32 Основ прямо предусмотрено разделение (специализация) медицинского труда — деление по видам медицинской помощи: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.

В целях регулирования ряда видов медицинской деятельности (специальностей), представляющих особую важность для охраны здоровья граждан, — противотуберкулезной помощи, санитарно-эпидемиологического надзора, психиатрической помощи и др., были приняты специальные федеральные законы[231]. Во исполнение положений подп. 5 п. 2 ст. 14 Основ Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23 июля 2010 г. № 541н был утвержден Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих (в частности, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения»), а также изданы иные нормативные правовые акты[232].

Таким образом, возникновение такой современной особенности

медицинского труда, как специализация, обусловило деление трудоправового статуса медицинского работника на два компонента: общий (универсальный) и специализированный (дифференцированный).

Эта особенность способствовала и дальнейшему делению специализированного (дифференцированного) компонента трудоправового статуса в зависимости от узких специальностей, которыми могут обладать медицинские работники. Разделение специализированного

(дифференцированного) компонента трудоправового статуса в данном случае происходит в зависимости от статуса здоровья пациента, поскольку наличие той или иной специальности обусловлено возникновением у пациента определенных болезней. Появление в обществе все новых болезней стимулировало возникновение новых узких специальностей медицинских работников. Таким образом, в медицинском сообществе произошло существенное разделение его представителей в зависимости от имеющейся у них специализации. Это спровоцировало, в свою очередь, появление у медицинских работников различных новых прав и обязанностей, а следовательно, возникновение различных новых компонентов в трудоправовом статусе, наличие и существование которых в трудоправовых статусах медицинских работников обусловлены наличием у них сертификатов специалистов (до 1 января 2026 г.), свидетельств об аккредитации (после 1 января 2026 г.) по определенной специальности. Данный документ свидетельствует о приобретении медицинским работником определенных знаний, умений и навыков по определенной специальности и дает ему право действовать определенным образом. Кроме того, специализация породила и соответствующую дифференциацию в правовом регулировании труда медицинского работника, поскольку труд медицинских работников различных специальностей регулируется по-разному; элементы трудоправовых статусов таких медицинских работников (например, в области оплаты труда, времени отдыха, рабочего времени) отличаются друг от друга и обусловлены специализацией.

Специализация медицинской помощи, которая вполне логична в современных условиях, поскольку опосредована внедрением научных достижений в области медицины, с одной стороны, и невозможностью отдельным специалистом-врачом объять все эти достижения и их использовать — с другой, порождает на практике весьма серьезные юридические вопросы, связанные с реализацией конституционного права на охрану здоровья.

Рост медицинской специализации привел к возникновению большого числа проблем, подавляющая часть которых была вызвана отсутствием необходимой кооперации в сфере медицинского труда — кооперации, позволяющей сбалансировать существующую в данной сфере специализацию, объединить медицинских работников различных специальностей вокруг одного пациента, лечением которого они занимаются. О пользе кооперации в сфере медицинского (врачебного) труда свидетельствует хотя бы то, что на ее основе у отдельного медицинского работника (врача) появляется возможность доступа ко всему массиву знаний и умений, которым обладает медицинское сообщество в целом. Такой доступ представляет собой инструмент достижения важных для медицинского работника (врача) и пациента целей — выбора и использования наиболее эффективных способов предупреждения и лечения заболеваний.

Необходимость в кооперации врачебного труда признавалась уже Гиппократом[233]. Так, в Клятве Гиппократа можно обнаружить обещание врача сообщать наставления, устные уроки и «все остальное в учении» своим сыновьям, сыновьям своего учителя (согласно этой Клятве последние считались его братьями) и ученикам, «связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому», но никому другому[234] [235].

В настоящее же время во многих случаях (особенно при лечении пациента в крупных больницах) отсутствие кооперации может привести к причинению существенного вреда жизни и здоровью пациента. О значимости подобной кооперации говорят следующее данные. Анализ 2455 случаев причинения вреда жизни и здоровью пациента, о которых было сообщено Объединенной комиссии по аккредитации больниц США, показал, что основной их предпосылкой в более чем 70 % случаев (из них примерно 75 % окончилось смертью пациента) являлось отсутствие надлежащего взаимодействия (кооперации) при оказании медицинской помощи .

Аналогичная проблема — отсутствие достаточных координации медицинского труда и непрерывности (преемственности) оказания медицинской помощи — существует и во Франции[236].

Подтверждение тому, что отсутствие надлежащего правового механизма функционирования кооперации может крайне отрицательно отразиться на результатах оказания медицинской помощи, можно найти и в результатах расследования, проведенного специально созданной Комиссией британского

Парламента в отношении Бристольской королевской больницы — одной из старейших больниц в Великобритании. Данное расследование показало, что: 1) в период с 1988 по 1994 г. уровень смертности детей, которая была связана с осуществлением хирургических операций на открытом сердце, примерно вдвое превышал тот, что имел место в других клиниках Великобритании; 2) в период с 1991 по 1995 г. умерло как минимум 30 детей вследствие ненадлежащего оказания им медицинской помощи по сердечной хирургии . При этом согласно результатам расследования одной из основных причин возникновения подобной ситуации явилось то, что отсутствовало необходимое взаимодействие между сотрудниками больницы (врачами, медицинскими сестрами и управленцами).

В Бристольской королевской больнице во многом отсутствовало необходимое для обеспечения кооперации врачебного труда общее руководство, и не было надлежащей совместной работы медицинских профессионалов в составе групп (бригад)[237] [238].

Очевидно, что в Бристольской больнице имелась существенная неопределенность в части подотчетности и ответственности, и персонал больницы, в которой существовало значимое разделение медицинского труда, не работал как единый трудовой коллектив. Как показало расследование, аналогичная ситуация наблюдается во многих больницах Великобритании.

В рекомендациях, сделанных по результатам проведенного расследования, было специально указано на насущную необходимость партнерских отношений (т. е. фактически координации труда) между профессионалами, работающими в сфере охраны здоровья[239]. Также было указано на необходимость того, чтобы трудовые договоры с врачами, медицинскими сестрами и административным персоналом заключались на сходных условиях и чтобы в них была предусмотрена ясная модель подотчетности данных работников, которая позволяла бы обеспечить оказание наилучшей помощи пациентам. В частности, было рекомендовано, чтобы с врачами-консультантами заключался договор, условиями которого было бы предоставление больницей врачу-консультанту на период рабочего времени рабочего места и инструментов, необходимых для выполнения работы, а врач-консультант должен, в свою очередь, согласиться на то, что в это время он будет находиться в больнице и выполнять работу, которая явным образом предусмотрена договором[240]. Иными словами, было рекомендовано перейти от отношений с больницей, в которых врач-консультант фактически выступал в качестве лица, относящегося к самозанятому населению (гражданско-правовых отношений), к трудовым отношениям между больницей и врачом-консультантом.

На необходимость кооперации в сфере медицинского труда ориентирует и уже упоминавшаяся ранее норма п. 46.1 специальных Рекомендаций Комитета Министров государствам — членам Совета Европы в отношении Европейских тюремных правил, предусматривающая перевод в специализированные учреждения или гражданские больницы больных заключенных, если надлежащая помощь не может быть им оказана в тюрьме.

Кооперацию в медицинской сфере признает юридически значимым обстоятельством и ЕСПЧ[241].

В российском законодательстве содержится значительное число норм, гарантирующих кооперацию в сфере врачебного труда. В частности, на нее ориентирует Клятва врача, закрепленная в российском законодательстве (п. 1 ст. 71 Основ). Она предписывает врачу доброжелательно относиться к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы пациента, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете. Кроме того, согласно уже упоминавшейся ранее норме подп. 3 п. 5 ст. 19 Основ, а также норме п. 4 ст. 22 этих же Основ пациент имеет право на получение консультаций врачей- специалистов. Аналогичное содержание имеет и норма п. 3 ст. 26 Основ, регулирующая оказание медицинской помощи лицам, лишенным свободы. Кроме того, согласно п. 8 ст. 35 Основ выездными экстренными консультативными бригадами скорой медицинской помощи оказывается медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи), в том числе по вызову медицинской организации, в штате которой не состоят медицинские работники выездной экстренной консультативной бригады скорой медицинской помощи, в случае невозможности оказания в указанной медицинской организации необходимой медицинской помощи.

Особыми институтами, существование и функционирование которых обеспечивается координацией в сфере медицинского труда, являются лечащий врач и главный врач (ст. 70 Основ и др.). Главный врач координирует действия всех медицинских работников, осуществляет распределение медицинских кадров в медицинской организации таким образом, чтобы медицинская помощь каждому обратившемуся в медицинскую организацию пациенту была оказана наиболее своевременно и качественно. Лечащий врач организует кооперацию врачей- специалистов, которые должны оказать помощь тому пациенту, непосредственным лечением которого он занимается.

Кроме медицинской (врачебной) кооперации, осуществляемой исключительно в интересах пациента (далее — позитивная кооперация), существует и медицинская (врачебная) кооперация, которая сопровождается конфликтом интересов медицинского работника (врача) и пациента (далее — негативная кооперация).

В настоящее время в российском законодательстве существует легальное определение понятия «конфликт интересов» в сфере медицинской деятельности (п. 1 ст. 75 Основ). Существование конфликта интересов в данной сфере приводит к возникновению у медицинского работника ряда информационных обязанностей — их возложением законодатель фактически препятствует реализации данного конфликта в направлении ущемления интересов пациента (п. 2-4 ст. 75 Основ). В целях предотвращения возникновения конфликта интересов в сфере медицинского труда законодатель предусмотрел в нормах подп. 1-6 п. 1 ст. 74 Основ гарантии, которые ограничивают свободу профессиональных действий медицинских работников и руководителей медицинских организаций, препятствуя возникновению подобного конфликта.

Вместе с тем представляется, что медицинский работник (врач) обязан сообщать о существующем конфликте интересов не только руководителю организации или уполномоченному органу, как это предписывается нормой п. 2 ст. 75 Основ, но ив первую очередь тому, на чью жизнь и здоровье может отрицательно повлиять этот конфликт, — пациенту. Данная обязанность следует из содержащейся в законе нормы, согласно которой медицинский работник (врач) должен сообщать пациенту — до получения от него добровольного информированного согласия — всю информацию, которая может повлиять на его согласие на медицинское вмешательство и на отказ от него (п. 1 ст. 20, ст. 22 Основ). Необходимость сообщения пациенту о существовании конфликта интересов признается, в частности, и практикой судов США[242] [243] [244].

Еще одной гарантией предотвращения в сфере медицинского труда конфликта интересов, действующего разрушительно на ориентированность данного труда на интересы пациента, является введение российской властью специального административного контроля за таким конфликтом

(государственного и ведомственного ) и корреспондирующего ему специального состава административной ответственности (ст. 6.29 КоАП РФ).

Однако пока что не существует нормативных правовых актов, а также актов судебных органов, разъясняющих понятие «конфликт интересов» в медицине; это может создавать сложности с квалификацией содеянного.

Исходя из норм закона, а также принимая во внимание некоторые точки

246

зрения, высказанные в литературе и представителями медицинского и фармацевтического сообщества[245] [246] [247], следует заключить, что данную ситуацию нужно рассматривать как получение медицинским работником лично или через представителя какого-либо вознаграждения, выгод имущественного характера от различных организаций (в первую очередь фармацевтических) с целью «продвижения» определенного дорогостоящего лекарственного препарата или медицинского изделия и в конечном счете вынуждения пациентов к их покупке (без гарантии положительного фармацевтического эффекта). Как указывает А. А. Кирилловых, при этом наблюдается прямая связь получения медицинским работником выгоды и его дальнейшего исполнения своих профессиональных обязанностей. Представляется, что именно дальнейшее поведение не будет отвечать интересам пациента. Оно может выражаться в понуждении пациента приобрести заранее ненужное лекарство либо необходимое для лечения лекарство, но по заранее невыгодной (более высокой) цене; приобрести более дорогой аналог лекарства с тем же фармацевтическим эффектом или в конкретной фармацевтической организации .

Кроме этого, к конфликту интересов можно отнести и такую ситуацию, когда, например, медицинскому работнику (врачу) может стать экономически выгодным, чтобы пациента лечил именно он, а не его коллега, причем несмотря на то что коллега мог бы — по объективным и известным врачу причинам — достичь лучших результатов. Подобная ситуация обычно возникает, когда медицинские работники (врачи) начинают «приплачивать» коллегам за то, чтобы последние направляли своих пациентов именно к ним.

Понятие «конфликт интересов» предусмотрено в ст. 10 Федерального закона от 25 декабря 2008 г. № 273-ФЗ «О противодействии коррупции»[248], в котором он понимается намного шире; кроме того, в этом же Законе дано понятие «личная заинтересованность»[249]. Ввиду возникающих на практике сложностей с квалификацией содеянного Министерство труда и социальной защиты РФ в Информационном письме от 15 октября 2012 г.[250] указало конкретные типичные ситуации, подпадающие под это понятие, а также меры их предотвращения и урегулирования.

Поскольку в перечисленных случаях речь идет о государственной, муниципальной службе, службе и работе в органах Министерства внутренних дел РФ и других органах и организациях (публично-правовых компаниях, государственных корпорациях и др.), данные нормы нельзя напрямую применять при разрешении конфликта интересов в медицинской организации. Очевидно, что рассматриваемые виды деятельности имеют различные объекты (хотя и схожие между собой по некоторым признакам).

Учитывая преимущественно некоммерческий характер деятельности медицинского работника, а также ее этическую направленность, можно предположить, что конфликт интересов в медицинской деятельности способен возникать не только при любой имущественной (материальной) заинтересованности медицинского работника, но и при его личной заинтересованности ввиду иных обстоятельств. В таком случае личная заинтересованность врача будет отрицательно влиять на исполнение им своих трудовых обязанностей по лечению пациента надлежащим образом или даже вовсе сделает их исполнение невозможным. Подобная ситуация может, например, возникнуть в случае, когда врач оказывает медицинскую помощь своему близкому родственнику либо, наоборот, лицу, которое причинило существенный вред (моральный или материальный) данному врачу либо его семье (или близким родственникам членов семьи)[251]. Ввиду возможности возникновения всех вышеперечисленных обстоятельств, отрицательно влияющих на качественное оказание медицинской помощи, следует конкретизировать понятие «конфликт интересов» в медицине, дополнив п. 1 ст. 75 Основ после слова «преимущества» словами «либо возникает иная личная заинтересованность». Кроме того, Министерству здравоохранения РФ целесообразно, на наш взгляд, издать соответствующий нормативный правовой акт, разъясняющий термин «конфликт интересов», указывающий на типичные ситуации, которые подпадают под это понятие, устанавливающий меры предотвращения и урегулирования такого конфликта. Данный нормативный правовой акт обеспечил бы правильность и объективность в применении к медицинскому работнику такой меры, как увольнение в случае непринятия мер по урегулированию конфликта интересов (п. 7.1 ч. 1 ст. 81 ТК РФ). В результате были бы конкретизированы порядок и условия реализации такого элемента трудоправового статуса медицинского работника, как ответственность за непринятие мер по урегулированию этого конфликта.

Говоря о конфликте интересов, стоит также отметить, что в некоторых странах за медицинскими работниками закрепляется обязанность сообщать работодателю (главному врачу) о недобросовестном, непрофессиональном

253

поведении коллег, действия которых направлены против интересов пациентов . В России на уровне отдельных медицинских организаций уже появляется подобная практика, однако пока она не закреплена на уровне закона[252] [253]. Аналогичные нормы содержатся в российских документах этического характера[254]. Между тем с учетом конституционной значимости права граждан на оказание качественной медицинской помощи, вероятно, порядок сообщения таких сведений медицинским работником работодателю стоило бы утвердить и на законодательном уровне.

В связи с ситуаций конфликта интересов такая современная особенность медицинского труда, как необходимость его координации с другими лицами, может вступать в конфликт с другой особенностью — автономией медицинского работника (врача). Действительно, автономия медицинского работника (врача) в сфере медицинского труда предполагает его самостоятельность, т. е. его подотчетность (по общему правилу) в данной сфере только самому себе и коллегам в медицинской профессии, а также самостоятельное разрешение

ситуации конфликта интересов посредством ее недопущения. В настоящее же время медицинский работник подотчетен и, соответственно, фактически обязан координировать (прямо или косвенно) свои действия с пациентом, зачастую не выполняющим его назначения, и иными лицами, в том числе со своим работодателем (с медицинской организацией), с органами, лицензирующими медицинскую деятельность, с частными и публичными лицами,

осуществляющими контроль за медицинским работником (в частности, с судами и страховыми организациями).

Необходимость подобной координации (а она обычно предусмотрена законом) предполагает существование ситуации, в которой медицинский работник обязан проявлять так называемую двойную приверженность (dual loyalty): приверженность одновременно и объективным интересам пациента в сфере охраны его здоровья, и интересам других публичных и частных лиц[255]. Иными словами, двойная приверженность фактически представляет собой юридически дозволенный конфликт интересов в сфере медицинского труда.

Несмотря на то что в российском праве на уровне закона (п. 1 ст. 71 Основ) закреплен общий принцип разрешения конфликтов в сфере медицинского труда в пользу пациента (врач должен действовать исключительно в его интересах), возможность существования юридически дозволенного конфликта интересов в данной сфере может изменить (и во многом уже меняет) те реальные возможности, которыми тысячелетиями обладал медицинский работник (врач). Это в определенной степени деформирует социальный, а вместе с ним и трудоправовой статус работника, его роль в обществе.

Юридическая связанность врача иными отношениями, во многом конфликтующими с объективным интересом пациента, оставляет на практике все время сужающееся поле свободы действий для врача. А отсутствие свободы воли и действий — это основание, которое, как представляется, препятствует возложению на врача не только юридической, но и социальной ответственности за его действия (бездействие). Однако объективно обусловленное изменение его роли (социального и трудоправового статуса), в определенных аспектах неблагоприятное для конкретного пациента, как показывает практика, с большим трудом признается в обществе.

Это свидетельствует о том, что такая современная (новая) особенность медицинского труда, как существенная кооперация, и его традиционные особенности — доминирование интереса пациента в охране здоровья над собственными интересами медицинского работника и доверие между медицинским работником и пациентом — в определенных ситуациях конкурируют друг с другом. Случаи негативной кооперации в сфере медицинского труда всегда будут вызывать вопросы относительно доминирования интереса пациента в охране здоровья над собственными интересами медицинского работника и будут действовать разрушающе на доверие между медицинским работником и пациентом. Запрет подобного поведения содержится, например, в Международном кодексе медицинской этики, согласно которому врач не должен получать любые финансовые выгоды или другое поощрение исключительно за передачу пациентов или выписывание специальных продуктов.

В целях недопущения конкуренции данной современной особенности (если она выражается в негативной кооперации — юридически дозволенном конфликте интересов) с традиционными особенностями медицинского труда медицинский работник обязан все же придерживаться традиционных особенностей своей деятельности. В данном случае он должен прежде всего реализовывать наиболее важные из традиционных элементов своего трудоправового статуса: обязанность оказывать качественную медицинскую помощь непрерывно в любое время суток (ст. 71 Основ) и обязанность воздержаться от действий, создающих конфликт интересов (ст. 74, 75 Основ).

Очевидно, что эффективное решение проблемы кооперации врачебного труда возможно с помощью создания юридического механизма, гарантирующего существование подобной кооперации, а также отсутствие существенного конфликта интересов. В связи с этим необходимо отметить, что в России кооперация труда медицинских работников, т. е. его взаимосвязанность и взаимообусловленность (фактически системный характер данного труда), гарантируется:

1) общими конституционными нормами (это прежде всего нормы ч. 1 и 2 ст. 41 Конституции РФ);

2) специальными гарантиями, обеспечивающими необходимую кооперацию медицинского труда в российской системе здравоохранения (подп. 4 п. 5 ст. 19, п. 4 ст. 22, п. 3 ст. 26, п. 8 ст. 35 Основ);

3) важнейшими институтами кооперации врачей, существующими в российской системе здравоохранения со времен СССР, — институтом главного врача — руководителя медицинской организации, и институтом лечащего врача (см. об этом выше)[256].

Трудоправовой статус главного врача обеспечивает осуществление в медицинской организации общей координации действий всех медицинских работников. Главный врач должен организовать общий процесс оказания медицинской помощи всем пациентам, обращающимся за получением медицинской помощи. Для этих целей он наделен законодателем группой властных полномочий: назначать и возглавлять врачебную комиссию (п. 1-2 ст. 48, п. 3. ст. 59, п. 2 ст. 63 Основ), назначать лечащего врача и организовывать его замену (п. 1, 3 ст. 70 Основ), при определенных обстоятельствах передавать отдельные функции лечащего врача другим медицинским работникам — фельдшеру или акушерке в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (п. 7 ст. 70 Основ), а также осуществлять иные властные полномочия.

Лечащий врач, как было указано выше, назначается руководителем медицинской организации (подразделения медицинской организации) или выбирается пациентом с учетом согласия врача (п. 1 ст. 70 Основ). Представляется, что и в последнем случае наделение врача статусом лечащего врача конкретного пациента должно быть оформлено решением руководителя медицинской организации (подразделения медицинской организации), поскольку в соответствии с ч. 6 ст. 20, ст. 22 ТК РФ именно работодатель в лице руководителя организации или уполномоченного им лица, а не третьих лиц (в нашем случае — пациентов) дает задания работникам организации. В данном случае такое полномочие главного врача дополнило бы его трудоправовой статус, позволяющий осуществлять общую координацию в медицинской организации.

Трудоправовой статус лечащего врача предполагает не только самостоятельное лечение им пациента, но и организацию своевременного квалифицированного обследования и лечения данного пациента (если лечащий врач не обладает нужными знаниями, навыками и умениями для оказания этой помощи в силу имеющейся у него специализации), в том числе приглашение по требованию пациента или его законного представителя для консультаций врачей- специалистов и при необходимости созыв консилиума врачей. При этом к исключительным полномочиям лечащего врача, предусмотренным законом, относится установление диагноза пациенту, а рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи (ст. 70 Основ).

Таким образом, трудоправовой статус лечащего врача (элементы данного статуса) позволяет обеспечить кооперацию других врачей-специалистов с целью оказания ими надлежащей медицинской помощи конкретному пациенту.

По общему правилу, предусмотренному ст. 15 ТК РФ, работник выполняет свою работу лично (самостоятельно). Однако очевидно, что описанная выше ситуация с лечащим врачом представляет собой исключение из данного правила, поскольку трудовая деятельность иных медицинских работников, действующих по заданию лечащего врача, по сути, является деятельностью самого лечащего врача (иными словами, действия таких медицинских работников обусловлены волей, желанием, властным распоряжением лечащего врача).

Кроме того, из описанных выше элементов трудоправового статуса лечащего врача следует, что его трудовая деятельность в определенной степени носит властный характер, поскольку она состоит в даче распоряжений иным работникам. Обычно такие черты деятельности в трудовых отношениях присущи не работнику, а работодателю. Однако существуют исключения из правил, когда некоторые лица из числа административного персонала организации, не уполномоченные выступать от имени работодателя в целом, все же выполняют отдельные властные работодательские полномочии, поскольку такие полномочия обусловлены их трудовой функцией.

Как справедливо отмечает Н. Г. Александров, в правоотношениях по внутреннему трудовому распорядку на стороне работодателя выступают лица административного персонала, являющиеся ближайшими ответственными руководителями работ. Эти ответственные руководители в качестве «сосубъектов» трудового правоотношения на стороне юридического лица обладают определенными правами и обязанностям, отвечая самостоятельно за неисполнение последних. Ответственным руководителем работ может считаться то лицо, которому предоставлена оперативная самостоятельность в использовании рабочей силы известной группы работников и применений известной части средств производства (такими работниками могут быть, например, начальники цехов). В одном трудовом правоотношении такой ответственный руководитель работ сам выступает как работополучатель, так как самое руководство работами есть тоже вид работы, выполняемой по трудовому правоотношению. Но в содержание этого вида работы входит осуществление определенных правомочий и обязанностей на стороне работодателя по трудовым правоотношениям с другими работниками[257]. Из сказанного следует, что процесс организации труда в рамках современного производства носит сложный системный характер, требующий относительной самостоятельности отдельных структур системы, а следовательно, наличия у руководителя такой структурной части определенных полномочий для управления, с одной стороны, и установления координации между этими отдельными частями в рамках самой системы — с другой.

Таким образом, следует признать, что наделение лечащего врача автономией (независимостью) от вышестоящих руководителей (начальника отделения, главного врача) при принятии решения по лечению пациента ограничивает в этом вопросе права работодателя (руководителя медицинской организации, главного врача) и, кроме того, наделяет лечащего врача, являющегося, по сути, исполнителем, частью прав работодателя при координации им деятельности других работников (в первую очередь медицинского персонала).

Представляется, что из описанных выше и закрепленных в законе полномочий (элементов трудоправового статуса) лечащего врача вытекает следующее: лечащий врач является работником, осуществляющим не только профессиональные медицинские, но и организационные функции, которые по общему правилу принадлежат руководителю организации и состоят в даче заданий иным работникам организации. Очевидно, что лечащий врач является лицом, непосредственно отвечающим за все лечение пациента в организации и имеющим все необходимые для этого властные, в том числе контрольные, полномочия и полномочия по кооперации медицинского труда. В то же время в целях более успешного функционирования в медицинской организации института лечащего врача представляется важным, чтобы в ней были приняты локальные акты, конкретизирующие его организационные функции.

Подводя итог, отметим, что кооперация позволяет сбалансировать существующую медицинскую специализацию. С помощью кооперации становится возможным объединить медицинских работников не вокруг болезни, а вокруг конкретного человека — пациента, больного определенным заболеванием, устранить границы, возникающие в процессе его лечения (эти границы могут быть связаны с отсутствием преемственности в оказании медицинской помощи, отсутствием надлежащего промежуточного надзора за пациентом в перерыве между оказанием различных видов медицинской помощи и т. д.). Трудоправовой статус медицинского работника посредством его определенных элементов, обусловленных кооперацией медицинского труда, помогает устранить профессиональное разделение медицинских работников в связи с наличием у них различных навыков, умений и знаний, обусловленных разными медицинскими специальностями, и оказать наиболее качественную помощь каждому пациенту с учетом его индивидуальных особенностей. Основные и наиболее значимые роли в такой кооперации медицинских работников вокруг одного пациента играют трудоправовой статус лечащего врача, а также трудоправовой статус главного врача медицинской организации. Главный врач посредством своих полномочий (элементов трудоправового статуса) организует общую (организационную) кооперацию в медицинской организации, заключающуюся в надлежащей организации и управлении деятельностью всего ее персонала, включающего всех медицинских работников медицинской организации. Реализация этих полномочий предполагает, в частности, создание врачебной комиссии, назначение лечащего врача, передачу его функции в случае необходимости средним медицинским работникам и т. д. Лечащий врач, наделенный законом организационно-управленческими полномочиями, составляющими элементы его трудоправового статуса, осуществляет индивидуальную (профессиональную) кооперацию медицинских работников вокруг конкретных пациентов, лечением которых он занимается, — созывает консилиум, приглашает врачей- консультантов, направляет пациентов в другую медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме, дает разрешение на реализацию рекомендаций врачей-консультантов и т. д.

С учетом всего вышеизложенного такие современные особенности медицинского труда, как специализация и кооперация, можно положить в основу базовой структуры специального трудоправового статуса медицинского работника. Эту структуру в этом случае можно определить через группы определенных специфических элементов данного статуса. Первая группа таких элементов обусловлена специализацией медицинского труда, вторая — кооперацией этого труда. Обе группы элементов данного трудоправового статуса определяются наличием конституционного права пациента на получение качественной медицинской помощи.

Таким образом, под элементами специального трудоправового статуса, существование которых обусловлено специализацией медицинского труда, следует понимать:

1) юридические обязанности, примером которых служат:

а) группа общих обязанностей медицинского работника, направленных на

оказание специализированной медицинской помощи в соответствии с имеющейся квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями, порядками и стандартами оказания медицинской помощи (подп. 4 ст. 10, подп. 5 п. 2 ст. 14, подп. 3 п. 5 ст. 19, ст. 37, 73, подп. 2 п. 1 ст. 79 Основ, Единый квалификационный справочник должностей руководителей,

специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» и иные подзаконные акты[258]);

б) группа специальных обязанностей медицинского работника, касающихся оказания отдельных видов специализированной медицинской помощи:

— обязанность оказывать первичную медико-санитарную помощь, специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, скорую, паллиативную медицинскую помощь в экстренной, неотложной и плановой форме (п. 3-4 ст. 2, подп. 17 п. 1 ст. 16, п. 2 и подп. 1 п. 3 ст. 21, ст. 3236, подп. 1 п. 1 ст. 79 Основ, а также ряд подзаконных нормативных правовых актов[259]);

— обязанность оказывать отдельные виды специализированной медицинской помощи (медицинская экспертиза, медицинское освидетельствование и медицинские осмотры — ст. 46, гл. 7 Основ; медицинская помощь женщинам — ст. 52, 56 Основ; медицинская помощь

несовершеннолетним — ст. 7, 54 Основ; медицинская помощь в области репродуктивных технологий — ст. 51, 55, 57 Основ; медицинская помощь в области донорства и трансплантации органов и тканей человека — ст. 47 Основ; иные виды специализированной медицинской помощи — ст. 40-44, п. 5 ст. 66, п. 1 ст. 67 Основ и другие нормативные правовые акты[260]);

2) соответствующие запреты, к которым следует отнести, в частности, запрет на отказ от оказания медицинской помощи в экстренной форме (п. 2 ст. 11 Основ);

3) специальные права и полномочия, предоставленные медицинским работникам, например:

— право на профессиональную подготовку, переподготовку и повышение квалификации (подп. 1 п. 1 ст. 72 Основ);

— право врача-специалиста (по приглашению родственников или законного представителя умершего) участвовать в патологоанатомическом вскрытии (п. 6 ст. 67 Основ);

— право медицинских работников некоторых специальностей (лечащего врача, фельдшера, зубного врача) выдавать листок нетрудоспособности (п. 2 ст. 59 Основ);

— право руководителя медицинской организации возложить определенные функции лечащего врача на медицинских работников иных специальностей — фельдшера или акушерку (п. 7 ст. 70 Основ).

Под элементами специального трудоправового статуса, существование которых обусловлено кооперацией медицинского труда, следует понимать:

1) юридические обязанности, примером которых служат:

— обязанности руководителя медицинской организации (главного врача) назначать врачебную комиссию (п. 1-2 ст. 48, п. 3. ст. 59, п. 2 ст. 63 Основ), назначать лечащего врача и содействовать выбору пациентом другого лечащего врача (п. 1 ст. 70 Основ), организовывать замену лечащего врача (п. 3 ст. 70 Основ), организовывать взаимодействие медицинской организации с иными медицинскими или другими организациями, с государственными органами и органами местного самоуправления в целях оказания медицинской помощи (п. 2 ст. 6, ст. 9 Основ);

— обязанности лечащего врача организовывать своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, по требованию пациента приглашать для консультаций врачей специалистов, при необходимости созывать консилиум врачей, давать разрешение на реализацию рекомендаций врачей- консультантов в случае их целесообразности (п. 3-4 ст. 48, п. 3. ст. 66, п. 2 ст. 70 Основ);

— обязанность лечащего врача направлять пациентов в медицинские организации для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме (п. 4 ст. 21 Основ);

— обязанность медицинского работника проинформировать в письменной форме руководителя медицинской организации о возникновении конфликта интересов (п. 2 ст. 75 Основ);

— обязанность медицинского работника доброжелательно относиться к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы пациента (п. 1 ст. 71 Основ);

— обязанность медицинских работников различных специальностей давать пациентам консультации (подп. 3 п. 5 ст. 19, п. 4 ст. 22, п. 3 ст. 26, п. 8 ст. 35 Основ);

— обязанность оказывать медицинскую помощь в составе единого трудового коллектива (ч. 1 и 2 ст. 41 Конституции РФ)[261];

2) соответствующие запреты, к которым следует отнести, в частности:

— запрет совершать комплекс определенных действий, например заключать с фармацевтической компанией соглашения о назначении или рекомендации пациентам лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также совершать другие подобные действия (ст. 74 Основ);

— запрет отказывать коллегам — медицинским работникам в помощи и совете (п. 1 ст. 71 Основ);

— запрет на участие в составе консилиума по установлению диагноза смерти мозга специалистов, принимающих участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и/или тканей (п. 3 ст. 66 Основ);

3) специальные права и полномочия, предоставленные медицинским работникам, например:

— право руководителя медицинской организации (главного врача) возложить определенные функции лечащего врача на фельдшера или акушерку (п. 7 ст. 70 Основ);

— право врача-специалиста (по приглашению родственников или законного представителя умершего) участвовать в патологоанатомическом вскрытии (п. 6 ст. 67 Основ).

Что же касается специальной ответственности (в том числе и дисциплинарной) медицинских работников, то ее предпосылкой во всех вышеперечисленных случаях является комплекс специальных обязанностей и полномочий в области трудовой деятельности медицинских работников. Основанием возникновения ответственности выступает несоблюдение этих обязанностей, запретов и неисполнение полномочий. За некоторые

правонарушения в области специализации и кооперации медицинского труда предусмотрены специальные составы административной или уголовной ответственности (например, ст. 6.29 КоАП РФ, ст. 123, 128 УК РФ). Данные правонарушения могут стать одновременно и основанием для применения дисциплинарной ответственности. Специальным основанием в таком случае может стать совершение действий, предусмотренных в п. 7.1. ч. 1 ст. 81 ТК РФ.

Подробнее о правах, обязанностях и ответственности медицинских работников как об элементах его специального трудоправового статуса уже говорилось в параграфе 2.2 настоящей работы.

Таким образом, современные особенности медицинской деятельности учтены законодателем в виде норм, предоставляющих медицинским работникам специальные права и налагающих на них специальные обязанности действовать определенным образом. Установленные законодателем нормы об ответственности медицинских работников применяются в случае несоблюдения ими этих специфических обязанностей. Поскольку данные права, обязанности и ответственность за несоблюдение обязанностей основаны на современных особенностях медицинской деятельности, постольку они являются современными элементами трудоправового статуса медицинского работника (современными особенностями трудоправового статуса). Указанные особенности трудоправового статуса медицинского работника придают ему специфику по сравнению с трудоправовыми статусами работников иных категорий, позволяют обеспечить качественное оказание медицинской помощи гражданам и преследуют достижение одной из главных конституционных целей — своевременную организацию и предоставление качественной медицинской помощи, направленной на сохранение жизни и поддержание здоровья пациента.

256

<< | >>
Источник: Белоколодова Татьяна Игоревна. СОВРЕМЕННЫЙ трудоправовои статус медицинского РАБОТНИКА И ЕГО ОСОБЕННОСТИ. ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата юридических наук. Санкт-Петербург —2017. 2017

Скачать оригинал источника

Еще по теме Современные особенности трудоправового статуса медицинского работника:

  1. § 2.2. Санаторно-курортное лечение наемных работников и членов их семей
  2. Особенности трудовых отношений с участием спортсменов
  3. ОГЛАВЛЕНИЕ
  4. ВВЕДЕНИЕ
  5. Общее понятие статуса, его история и цели использования в праве, социологии и здравоохранении
  6. Правовой статус, правовой статус работника, трудоправовой статус медицинского работника: понятие и элементы
  7. Дифференциация правового регулирования как инструмент формирования специального трудоправового статуса медицинского работника
  8. Содержание трудоправового статуса медицинского работника
  9. ГЛАВА 3. ТРАДИЦИОННЫЕ И СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТРУДОПРАВОВОГО СТАТУСА МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА
  10. Традиционные особенности трудоправового статуса медицинского работника
  11. Современные особенности трудоправового статуса медицинского работника
- Авторское право - Аграрное право - Адвокатура - Административное право - Административный процесс - Антимонопольно-конкурентное право - Арбитражный (хозяйственный) процесс - Аудит - Банковская система - Банковское право - Бизнес - Бухгалтерский учет - Вещное право - Государственное право и управление - Гражданское право и процесс - Денежное обращение, финансы и кредит - Деньги - Дипломатическое и консульское право - Договорное право - Жилищное право - Земельное право - Избирательное право - Инвестиционное право - Информационное право - Исполнительное производство - История - История государства и права - История политических и правовых учений - Конкурсное право - Конституционное право - Корпоративное право - Криминалистика - Криминология - Маркетинг - Медицинское право - Международное право - Менеджмент - Муниципальное право - Налоговое право - Наследственное право - Нотариат - Обязательственное право - Оперативно-розыскная деятельность - Права человека - Право зарубежных стран - Право социального обеспечения - Правоведение - Правоохранительная деятельность - Предпринимательское право - Семейное право - Страховое право - Судопроизводство - Таможенное право - Теория государства и права - Трудовое право - Уголовно-исполнительное право - Уголовное право - Уголовный процесс - Философия - Финансовое право - Хозяйственное право - Хозяйственный процесс - Экологическое право - Экономика - Ювенальное право - Юридическая деятельность - Юридическая техника - Юридические лица -