Традиционные особенности трудоправового статуса медицинского работника

Выше, в параграфе 1.3, говорилось о том, что фактически все особенности трудоправового статуса медицинского работника определяются спецификой его труда. Авторы, рассматривавшие данные особенности^[203], не проводили анализ конституционной значимости предлагаемых ими оснований (особенностей медицинского труда) дифференциации правового регулирования отношений с участием медицинских работников.

Кроме того, данные авторы не выделяют и иные достаточно важные основания (особенности медицинского труда) для дифференциации такого правового регулирования, имеющие конституционную значимость, а также практически не показывают конкретную взаимосвязь особенностей труда с особенностями трудоправового статуса медицинского работника.

Попытаемся восполнить отмеченный пробел в исследовании указанных проблем. Это позволит не только достичь перечисленных целей на основе выделенных особенностей медицинского труда, но и назвать особенности трудоправового статуса медицинского работника, корреспондирующие им.

Далеко не все особенности медицинского труда представляют собой продукт современного развития. Некоторые из них являются традиционными, т. е. они были присущи врачеванию во все времена и помогали установить сущность, основные признаки и функции медицинской деятельности. Поскольку традиционные особенности медицинского труда позволяют выявить определенные особенности трудоправового статуса медицинского работника, корреспондирующие им, постольку справедливо было бы именовать их также традиционными.

Обращаясь к исследованию конституционной значимости особенностей медицинского труда, отметим, что целью медицинской помощи (а именно ее оказанием преимущественно и занимаются медицинские работники) выступает охрана здоровья, которое составляет одну из высших конституционных ценностей, что и отражено в правовых позициях Конституционного Суда РФ и в действующем законодательстве.

Так, в соответствии с правовой позицией Конституционного Суда РФ здоровье человека (то, на охрану чего направлена медицинская помощь) представляет собой высшее неотчуждаемое благо, без которого утрачивают свое значение многие другие блага и ценности^[204]. По этому поводу Конституционный Суд РФ также отметил следующее: провозгласив право на охрану здоровья и медицинскую помощь одним из основных конституционных прав, государство приняло на себя обязанность осуществлять комплекс мер по сохранению и укреплению здоровья населения, в том числе посредством развития государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, установления правовых гарантий получения каждым необходимой медикосоциальной помощи.

Согласно же легальному определению медицинской помощи, содержащемуся в п. 3 ст. 2 Основ, медицинская помощь — комплекс мероприятий, направленных на поддержание и/или восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

В свою очередь признание основополагающей роли охраны здоровья граждан как неотъемлемого условия жизни общества и провозглашение ответственности государства за сохранение и укрепление здоровья граждан предопределяют содержание всего правового регулирования отношений, так или иначе связанных с реализацией данного конституционного права, которое

основывается прежде всего на нормах, регламентирующих оказание гражданам

206

медицинской помощи .

Как уже говорилось выше, лицом, фактически оказывающим медицинскую помощь, в подавляющем большинстве случаев является в нашей стране медицинский работник. В силу этого в немалой степени на основе именно его действий и реализуется конституционное право граждан на медицинскую помощь, что свидетельствует о публичной значимости его труда, и на это было специально указано Конституционным Судом РФ^{[205] [206].}

Еще одной особенностью деятельности медицинского работника является ее осуществление в рамках отношений, которые характеризуются фактическим неравенством участников.

На существование и юридическую значимость такого неравенства фактически указывается в правовой позиции Конституционного Суда РФ, согласно которой гражданин (пациент) является более слабой стороной в

правоотношениях по оказанию медицинской помощи (медицинских услуг)

208

пациенту .

Подобное неравенство свидетельствует о существовании предпосылок для возникновения у медицинского работника профессиональной власти над ^[207] пациентом, однако эта власть, как указывалось ранее, имеет неоднородную, смешанную правовую природу, связанную с существом медицинской профессии.

Публичный компонент связан с ограничением личной свободы пациента и обоснован необходимостью обеспечения охраны здоровья как пациента, так и иных лиц. Основные цели, которые достигаются профессиональной властью медицинского работника с учетом данного компонента, состоят в том, чтобы обеспечить надлежащее лечение пациента и защитить пациента и иных лиц от возникновения у них новых заболеваний, т. е. обеспечить профилактику заболеваний.

Наличие такого публичного компонента во власти медицинского работника над пациентом фактически признает и законодатель. На это, в частности, указывает закрепление в нормах закона права медицинского работника оказывать в определенных случаях медицинскую помощь пациенту без его согласия (п. 9 ст. 20 Основ).

Еще одно проявление этого компонента профессиональной власти у медицинского работника — фактическое возложение на него юридической обязанности по надзору за пациентами ввиду их возможных нетипичных реакций на окружающий мир. Медицинская организация устанавливает свои правила внутреннего распорядка, распространяющиеся на пациента. За соблюдением этих правил, а также предписаний лечащего врача надзирают как сам лечащий врач, так и его коллеги — другие медицинские работники. Они имеют право в определенных случаях и в определенном порядке возлагать на пациентов вину за отрицательные последствия несоблюдения этих правил и предписаний (п. 3 ст. 27, п. 3 ст. 70 Основ). Надлежащее исполнение медицинскими работниками их обязанности по надзору за пациентами, обладающими наиболее нетипичными реакциями (например, малолетними и недееспособными), обеспечивается тем, что медицинская организация несет гражданскую ответственность за вред, причиненный подобными пациентами третьим лицам и их имуществу.

Закрепление в законе определенных обязанностей пациента, в частности обязанности проходить медицинские осмотры, медицинское обследование и лечение, а также при нахождении на лечении в медицинской организации соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, правила поведения в медицинской организации (ст. 27 Основ), обеспечены возможностью возникновения неблагоприятных правовых последствий для пациента в случае их несоблюдения. Такие последствия могут состоять в отказе лечащего врача от лечения пациента (п. 3 ст. 70 Основ), в отстранении пациента от работы (ст. 76 ТК РФ), снижении размера пособия по временной нетрудоспособности (подп. 1 п. 1 ст. 8 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством»^[208]).

В силу действия конституционного принципа определенности правового регулирования (ст. 15 Конституции РФ) наличие в профессиональной власти медицинского работника публичного компонента предполагает предъявление к нему повышенных требований, а также возложение на него дополнительных обязанностей в целях достижения разумного баланса интересов сторон в правоотношениях «лицо медицинской профессии — пациент». Этот конституционный принцип является также базой для возникновения в профессиональной власти медицинского работника непубличного компонента, основанного на добровольном подчинении пациента врачу, обладающему профессиональными знаниями в сфере медицины.

Ведь нередко возникает ситуация, в которой пациент передает медицинскому работнику, основываясь на доверии к нему, одну из своих высших ценностей — здоровье тогда, когда он фактически ослаблен и деморализован своей болезнью.

Еще одной гарантией отсутствия чрезмерного (несоразмерного) использования медицинским работником своей профессиональной власти и сопутствующего ему нарушения конституционных прав и свобод пациента служит возложение на медицинского работника обязанности соблюдать специальный комплекс прав пациента, предусмотренных законом (подп. 1) ст. 4, ст. 5, п. 5 ст. 19 Основ), и действовать исключительно в его интересах (ст. 71 Основ).

Под этим углом зрения не менее важно наличие у медицинского работника высоких морально-этических (нравственных) качеств. Повышенный уровень внимательности (осмотрительности) и заботливости, являющийся следствием данных качеств, позволяет медицинскому работнику снизить риск причинения вреда здоровью пациента и оказывать ему медицинскую помощь надлежащего качества. Фактически на то же самое указывает и одна из наиболее авторитетных в мире экспертных организаций в сфере здравоохранения — Институт медицины Национальной Академии наук США, особо подчеркивающий, что основной фактор увеличения уровня безопасности пациента — внутренняя мотивация тех, кто предоставляет помощь в сфере охраны здоровья, которая формируется профессиональной этикой, образцами поведения и надеждами^{[211] [212].}

При этом наличие у медицинского работника определенных моральноэтических качеств и возложение на него обязанности подчиняться определенным морально-этическим требованиям выступает не только гарантией безопасности и качества медицинской помощи, но и значимой предпосылкой доверия пациента к медицинскому работнику — того доверия, которое невозможно и/или не имеет реальных оснований в отсутствие этих безопасности и качества. О необходимости наличия у врача определенного уровня морально-этических качеств известно по меньшей мере со времен Гиппократа, когда лицо, становясь врачом (вступая во врачебную корпорацию), обязано было вести себя надлежащим образом: не совершать всяких предосудительных действий, не ронять своего достоинства, руководствоваться принципами «не навреди» и «помоги» и, главное, всегда действовать в интересах пациента .

Российский законодатель поддерживает эту давнюю традицию. Он возлагает на лиц, завершивших освоение образовательной программы высшего медицинского образования, обязанность давать клятву врача, содержание которой установлено законом, при получении документа об образовании и о квалификации (ст. 71 Основ). С ним согласен и Конституционный Суд РФ. В соответствии с его правовой позицией при истолковании и применении норм, регулирующих оказание медицинской помощи, должны приниматься во внимание, в частности, существо медицинской профессиональной деятельности, врачебный долг и морально-этические нормы (т. е. фактически положения клятвы врача), определяющие обязанности врача во взаимоотношениях с больными^[213]. Необходимостью установления границ в осуществлении медицинским работником его профессиональной власти над пациентом вызвано закрепление в клятве врача обязанности медицинского работника внимательно и заботливо относиться к пациенту (ч. 1 ст. 71 Основ). Подобная обязанность, как представляется, имеет природу, близкую к природе известного в публичном праве принципа «самоограничения власти».

На значимость морально-этических норм для медицинской деятельности указывает и Верховный Суд РФ^[214]. Он отмечает, что медицинские работники осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством РФ, руководствуясь принципами медицинской этики и деонтологии. Кроме того, Суд специально указывает на то, что принципы этики и деонтологии представляют собой правила профессиональной деятельности, предусматривающие, в частности, оказание медицинской помощи медицинскими работниками в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями, соблюдение врачебной тайны и др.

Обязанности медицинских работников по оказанию медицинской помощи в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями и по соблюдению врачебной тайны предусмотрены не только нормами, входящими непосредственно в правила медицинской этики, закрепленными в клятве врача (п. 1 ст. 71 Основ), но и отдельными нормами, не входящими в этот комплекс морально-этических норм (ст. 73 Основ). Поэтому, по нашему мнению, приведенная выше позиция Верховного Суда РФ свидетельствует о том, что этот Суд фактически рассматривает соблюдение морально-этических норм (принципов этики и деонтологии) как предусмотренную законом особую гарантию исполнения юридических обязанностей, возложенных на медицинского работника.

Подобный подход в значительной степени корреспондирует приведенной выше правовой позиции Конституционного Суда РФ, согласно которой при истолковании и применении норм, регулирующих оказание медицинской помощи, необходимо принимать во внимание морально-этические нормы. О том же фактически говорят и В. И. Акопов и Е. Н. Маслов, исследующие труд медицинского работника. Они приводят обширный перечень различных качеств, умений и навыков морально-этического и организационного характера, которые конкретизируют положения клятвы врача и которыми должен, по их мнению, обладать врач, а также любой иной медицинский работник для надлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей^[215].

К. Ю. Богуславская также указывает на возможность предъявления к отдельным категориям работников дополнительных (моральных) требований по сравнению с общими, установленными законодателем. По ее мнению, одной из форм существования и закрепления норм профессиональной этики как совокупности правил поведения, определяющих нравственное отношение человека к своему профессиональному долгу, может быть закрепление этих норм на законодательном уровне для определенных категорий работников, к которым общество предъявляет повышенные моральные требования (врачи, судьи, работники правоохранительных органов и др.)^{[216] [217] [218].}

Еще одной существенной особенностью труда медицинского работника является то, что медицинский работник обычно действует в условиях существенной неопределенности. Возникновение такой неопределенности обусловлено наличием у каждого человека индивидуальных особенностей организма и состояния здоровья. Подобная неопределенность предполагает необходимость творческого подхода к оказанию медицинской помощи, что создает как повышенный риск причинения вреда здоровью пациента, так и корреспондирующее ему повышенное эмоциональное напряжение лица, оказывающего медицинскую помощь.

Есть и еще одна важная особенность труда медицинского работника: тесно взаимодействуя с определенными категориями больных, он трудится в условиях повышенного риска заражения инфекционными заболеваниями.

Все вышесказанное позволяет согласиться с Г. В. Хныкиным, считающим, что к особенностям труда медицинского работника относятся и такие известные трудовому праву обстоятельства, как вредные условия труда, нервно-психическое напряжение в работе и опасность заражения инфекционным заболеванием²¹⁸, а Е. В. Афонина обоснованно дополняет этот перечень особенностей указанием на творческий характер данного труда, физическое напряжение (в определенных случаях), необходимость наличия большого объема знаний и высокую степень

219

ответственности .

На основе осуществленного выше анализа можно утверждать, что труд медицинского работника имеет конституционно значимые особенности (их

можно определить как базовую классификацию оснований для дифференциации правового регулирования труда медицинских работников), которые характеризуются наличием:

1) специальной цели труда, состоящей в поддержании и/или восстановлении здоровья (защите здоровья), которая обуславливает в том числе публичную значимость этого труда;

2) фактического неравенства во взаимоотношениях медицинского работника и пациента, создающего предпосылки для возникновения профессиональной власти над пациентом и предполагающего необходимость доверия к медицинскому работнику и медицинской профессии в целом на основе следования ее представителей комплексу морально-этических норм;

3) неопределенности условий и предпосылок труда медицинского работника, которая обусловливает творческий и рисковый характер медицинского труда, сопровождаемого повышенным психическим и интеллектуальным напряжением;

4) вредных и опасных условий труда.

Этот перечень объективных и конституционно значимых особенностей труда медицинских работников является наиболее общим. Существуют и иные

особенности этого труда, которые фактически лишь конкретизируют те, которые

220

представлены в данном перечне .

Отметим также, что перечень особенностей труда, содержащийся в базовой классификации оснований для дифференциации правового регулирования труда медицинских работников, можно положить в основу построения базовой структуры их специального трудоправового статуса. Эту структуру можно ^[219] определить через группы определенных специфических элементов данного статуса, к которым относятся:

1) элементы специального трудоправового статуса медицинского работника, существование которых обусловлено высшей ценностью здоровья, а также корреспондирующей ей публичной значимостью труда медицинских работников; в свою очередь, под ними следует понимать:

а) повышенные юридические обязанности, например:

— обязанность оказывать экстренную и неотложную помощь безотлагательно, в любое время и в любых условиях, в том числе в условиях, угрожающих собственной жизни и здоровью медицинского работника (ст. 35 и 71 Основ);

— обязанность по приобретению умений и навыков, необходимых для оказания медицинской помощи, а также по постоянному совершенствованию своих знаний и умений (ст. 69, подп. 3 п. 1. ст. 73, ст. 100 Основ);

б) соответствующие запреты, к которым следует, в частности, отнести:

— запрет на организацию забастовки (ст. 413 ТК РФ);

— запрет на участие в ряде случаев в оказании медицинской помощи при пониженной профессиональной трудоспособности (ст. 69, 73, 76, 213 ТК РФ, п. 3 ст. 24, ст. 46, подп. 2 п. 1 ст. 72 Основ); на эту особенность уже указывалось в специальной литературе, в частности Н. А. Соколовой^[220];

в) специальные права и полномочия, предоставленные медицинским работникам для достижения публичных целей и связанные с ограничением прав граждан, например:

— право на раскрытие врачебной тайны в определенных случаях (п. 4 ст. 13 Основ);

— право действовать вне указаний работодателя при принятии решений в связи с оказанием психиатрической помощи (ст. 21 Закона РФ от 2 июля 1992 г.

№ 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»); на такой элемент трудоправового статуса справедливо указывают применительно к врачу-психиатру, в частности, Г. М. Усов и М. Ю. Федорова^{[221] [222] [223];}

— право оказания медицинской помощи без согласия гражданина (п. 9 ст. 20 Основ);

— право на беспрепятственное и бесплатное использование средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни (подп. 8 ст. 10 Основ);

2) элементы специального трудоправового статуса медицинского работника, существование которых обусловлено фактическим неравенством в отношениях между медицинским работником и пациентом, профессиональной властью в отношении пациента, а также корреспондирующей им необходимостью установления и сохранения отношений доверия с пациентом посредством следования морально-этическим нормам; к таким элементам следует относить:

а) повышенные юридические обязанности, примером которых служат:

— обязанность соблюдать этические и моральные нормы, а также уважительно и гуманно относиться к пациенту (подп. 1 п. 1 ст. 6, ст. 71 Основ,

223 224

Этический кодекс российского врача , Этический кодекс медсестры );

— обязанность соблюдения режима врачебной тайны, носящая бессрочный характер, т. е. не прекращающая свое действие даже после смерти того пациента, который ее передал медицинскому работнику (ст. 13, п. 5 ст. 59 Основ);

— обязанность соблюдать комплекс прав пациента, предусмотренных законом (подп. 1 ст. 4, ст. 5, п. 5 ст. 19 Основ);

— обязанность лечащего врача информировать пациента о возможности получения рекомендованного этим врачом лекарственного препарата, медицинского изделия, специализированного продукта лечебного питания или заменителя грудного молока без взимания платы (п. 4 ст. 70 Основ);

— обязанность в деликатной форме сообщать пациенту информацию о состоянии его здоровья в случае неблагоприятного прогноза развития заболевания (п. 3 ст. 22 Основ);

— обязанность по осуществлению надзора за пациентами (п. 3 ст. 27 и п. 3 ст. 70 Основ, а также ч. 3 ст. 1073 и ч. 1 ст. 1076 ГК РФ);

б) соответствующие запреты, к которым следует, в частности, отнести:

— запрет осуществлять эвтаназию (ст. 45, 71 Основ);

— запрет на предоставление пациенту информации о состоянии его здоровья против его воли (п. 3 ст. 22 Основ);

в) специальные права и полномочия, предоставленные медицинским работникам, например:

— право медицинского работника (лечащего врача, фельдшера, зубного врача, анестезиолога-реаниматолога, невролога и др.) определять правовой статус пациента (устанавливать диагноз — п. 5 ст. 70 Основ; выдавать листок нетрудоспособности — п. 2 ст. 59 Основ; устанавливать диагноз смерти мозга — момент смерти человека — п. 3 ст. 66 Основ; решать вопрос о (не) пригодности пациента к выполнению отдельных видов работ, а также о наличии (отсутствии) профессионального заболевания — ст. 63 Основ);

— право лечащего врача отказаться от лечения и наблюдения за пациентом (п. 3 ст. 70 Основ);

— право руководителя медицинской организации возложить определенные функции лечащего врача на фельдшера или акушерку (п. 7 ст. 70);

— право оказания медицинской помощи без согласия гражданина (п. 9 ст. 20 Основ);

3) элементы специального трудоправового статуса медицинского работника, существование которых обусловлено творческим характером этого труда, которому корреспондирует повышенный риск причинения вреда здоровью пациента, а также повышенное психическое и интеллектуальное напряжение;

4) элементы специального трудоправового статуса медицинского работника, существование которых обусловлено вредными и опасными условиями труда.

Основным содержанием третьей и четвертой групп элементов специального трудоправового статуса медицинского работника являются права, обусловленные существованием у государства обязанности обеспечить труд медицинских работников повышенной защитой, в том числе особой социальной защитой (ведь труд медицинских работников требует повышенной защиты и вследствие его публичной значимости). Предпосылками возникновения этих прав выступают нормы-дополнения, содержащиеся в ТК РФ и иных принятых в соответствии с ним нормативных правовых актах. Примером подобных норм являются нормы о предоставлении дополнительных отпусков и о сокращении рабочего времени (ст. 350 ТК РФ, Постановление Правительства РФ от 14 февраля 2003 г. № 101 «О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и/или специальности»^[224] и др.).

Таким образом, под элементами специального трудоправового статуса третьей и четвертой группы следует понимать:

а) права, корреспондирующие обязанности государства обеспечить труд медицинских работников повышенной защитой:

— право на повышенное имущественное обеспечение — на соответствующую оплату по труду (подп. 4, 5 п. 1 ст. 72 Основ);

— право на предоставление компенсаций в связи с вредными, опасными и тяжелыми условиями труда (подп. 13 п. 2 ст. 79 Основ, ст. 147 ТК РФ);

— право на ограничение продолжительности труда (ст. 92, 350 ТК РФ);

— право на предоставление дополнительных дней отдыха (ст. 117, 350 ТК

РФ);

— право на применение специальных средств защиты в целях охраны труда (подп. 1 п. 1 ст. 72, подп. 13 п. 1 ст. 79 Основ, ст. 221 ТК РФ);

б) соответствующие запреты, в частности:

— запрет на организацию забастовки (ст. 413 ТК РФ);

— запрет на приостановление работы в случае задержки выплаты заработной платы на срок более 15 дней (ст. 142 ТК РФ);

в) повышенные юридические обязанности, примером которых служат:

— обязанность обращаться за помощью и советам к коллегам, если этого требуют интересы пациента (ст. 71 Основ);

— обязанность созывать консилиум врачей, если этого требуют интересы пациента (п. 3 ст. 48, п. 2 ст. 70 Основ);

— обязанность оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями, порядками и стандартами оказания медицинской помощи (ст. 37, 73 Основ);

— обязанность соблюдать требования охраны труда, правильно применять средства индивидуальной и коллективной защиты, проходить обязательные медицинские осмотры (ст. 213, 214 ТК РФ, ст. 24 Основ).

Что же касается специальной ответственности (в том числе дисциплинарной) медицинских работников, то ее предпосылкой во всех четырех вышеперечисленных случаях выступает комплекс специальных обязанностей и полномочий в области трудовой деятельности медицинских работников. Основанием возникновения ответственности является несоблюдение этих обязанностей, запретов и неисполнение полномочий. Особо отметим, что за некоторые правонарушения в области отношений по оказанию медицинской помощи предусмотрены специальные составы административной или уголовной ответственности (например, ст. 6.32 КоАП РФ; ст. 124, 137 УК РФ). Данные правонарушения могут стать одновременно и основанием для применения дисциплинарной ответственности. Специальным основанием в таком случае может стать совершение действий, предусмотренных в подп. «в» п. 6 ч. 1 ст. 81 ТК РФ.

Более подробно о правах, обязанностях и ответственности медицинских работников как об элементах его специального трудоправового статуса уже говорилось в параграфе 2.2 настоящей работы.

Таким образом, в завершение данного параграфа можно отметить, что традиционные особенности медицинской деятельности учтены законодателем в виде норм, предоставляющих медицинским работникам специальные права и налагающих на них специальные обязанности действовать определенным образом. Установленные законодателем нормы об ответственности медицинских работников применяются в случае несоблюдения ими этих специфических обязанностей. Поскольку же данные права, обязанности и ответственность за несоблюдение обязанностей основаны на традиционных особенностях медицинской деятельности, постольку они также являются традиционными элементами трудоправового статуса медицинского работника (традиционными особенностями трудоправового статуса). В совокупности указанные особенности трудоправового статуса медицинского работника не только придают ему специфику по сравнению с трудоправовыми статусами работников иных профессиональных категорий, но и позволяют обеспечить качественное оказание медицинской помощи гражданам, чем преследуется достижение по меньшей мере одной из двух конституционно значимых целей — охраны (защиты) здоровья и охраны труда.

3.2.