1.5. Правовые аспекты оказания медицинской помощи несовершеннолетним жертвам насилия

Любая форма насилия, переживаемая детьми, вызывает у них проблемы, связанные со здоровьем, которые развиваются вследствие психологической травмы. Это прежде всего эмоциональные нарушения, посттравматические стрессовые расстройства, неврозы, психические отклонения, энурез, энкопрез, психосоматические заболевания, к числу которых относятся болезни желудочно-кишечного тракта, дерматиты, бронхиальная астма.

При неблагоприятных психологических условиях воспитания, когда ребенок является свидетелем или жертвой домашнего насилия, у него имеется нарушение синтеза соматотропного гормона (гормон роста) центрального генеза, недостаток которого вызывает нарушение не только физического развития, но и интеллектуального⁵⁸.

Жестокое обращение с детьми вызывает такие проблемы здравоохранения, как безопасное материнство, планирование семьи, предупреждение заболеваний, передающихся половым путей, включая СПИД. Перенесенное сексуальное насилие влияет на дальнейшее половое поведение. У 60 % детей, обследованных в связи с подозрением на сексуальное насилие, выявлен широкий спектр заболеваний половой сферы – от банальных вульвовагинитов до хламидиоза, генитального герпеса, гонореи и сифилиса⁵⁹.

Если до начала полового созревания девочка подверглась насилию, то у нее возникает комплекс виктимности (жертвы). Такие женщины никогда не говорят «нет» и в жизни всегда оказываются жертвой. Они никогда не состоятся в личной жизни и на работе, потому что при изнасиловании происходит глубокое изменение личности, часто необратимо страдает нервная система.

Но это еще не все. Женщина, изнасилованная в раннем возрасте, не может иметь здорового ребенка.

Следствием перенесенного сексуального насилия у подростков может явиться вовлечение в употребление алкоголя и наркотиков.

Уже говорилось, что выявить и доказать случаи издевательств над детьми бывает очень сложно. Соседи часто молчат, стараясь ни во что не вмешиваться. Хорошо, если найдутся умные и добрые люди, которые вовремя расскажут участковому или инспектору о том, что где-то за закрытыми дверями и наглухо захлопнутыми ставнями страдает ребенок. В таких условиях особенно важной становится роль, которую должны играть в защите ребенка от насилия и пренебрежения его основными потребностями специалисты, работающие с детьми, в том числе и медицинские работники.

Работники здравоохранения часто являются единственными, кто может не только оказать медицинскую помощь пострадавшему, но и обеспечить ему безопасность, связавшись с органами опеки и попечительства, внутренних дел, социальными и психологическими службами.

В тех странах, где государственная система защиты прав и интересов детей существует давно, это хорошо поняли. В уголовном законодательстве США, Великобритании, Германии и многих других стран предусмотрена ответственность широкого круга специалистов за несообщение ими в соответствующие службы информации о любом случае возможного насилия над ребенком. В российском законодательстве нормы, обязывающие специалистов, работающих с детьми, сообщать в правоохранительные органы обо всех случаях, когда имеются основания полагать, что ребенок пострадал или страдает от жестокого обращения, появились сравнительно недавно, с принятием в 1999 г. Федерального закона «Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних». Статья 9 указанного Закона возлагает на органы и учреждения системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних, к каковым в соответствии со ст. 4 того же Закона относятся и больницы, обязанность поставить в известность сразу четыре ведомства: прокуратуру, орган управления социальной защитой населения, орган опеки и попечительства, комиссию по делам несовершеннолетних и защите их прав – о выявлении несовершеннолетних со следами побоев, с запушенными формами различных заболеваний, дистрофией, то есть о выявлении детей, находящихся в обстановке, представляющей угрозу их жизни, здоровью или препятствующей их воспитанию, а также семей, где родители или иные законные представители несовершеннолетних жестоко обращаются со своими воспитанниками⁶¹.

За неисполнение этой обязанности принятый в 2001 г. КоАП устанавливает ответственность (ст. 19.7 «Непредставление сведений (информации)»).

Как показала проведенная в 2007 г. прокуратурой Свердловской области проверка лечебных учреждений, абсолютное большинство медицинских работников об этой обязанности не знает: 90 % больниц Свердловской области скрывают данные о детях, поступивших к ним с побоями или запущенными болезнями⁶².

Уголовный кодекс РФ в прямой форме не устанавливает ответственности за несообщение медицинскими работниками в правоохранительные органы сведений о случаях насилия против детей.

Однако следует помнить, что уголовный закон выделяет две формы вины: умысел и преступную неосторожность. Вина в форме умысла имеет место в тех случаях, когда лицо сознательно совершило преступление, то есть оно предвидело общественно опасные последствия своих действий и желало их наступления. О преступной неосторожности говорят в тех случаях, когда лицо не только не желало, но и не предвидело общественно опасные последствия своих действий или бездействия, однако могло и должно было их предвидеть. Согласно ч. 2 ст. 24 УК РФ деяния, совершенные по неосторожности, признаются преступлениями только в тех случаях, когда это специально предусмотрено соответствующей статьей особенной части Уголовного кодекса. Применительно к жестокому обращению с детьми в УК РФ включены два состава неосторожных преступлений: причинение смерти по неосторожности (ст. 109) и причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности (ст. 118).

Причем за причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом профессиональных обязанностей установлена более строгая ответственность (ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118 УК РФ).

Из сказанного следует, что в тех случаях, когда ребенок из-за несообщения медицинским работником (иным специалистом, работающим с детьми) сведений о том, что он подвергается жестокому обращению, погиб, его здоровью причинен тяжелый или средней тяжести вред, этот работник может быть привлечен к уголовной ответственности.

• в целях обследования и лечения гражданина, не способного по состоянию здоровья выразить свою волю;

• при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

• по запросу следователя, прокурора или судьи в связи с проведением расследования или судебным разбирательством (сотрудники правоохранительных органов должны обратиться с письменным запросом, в котором следует указать, что сведения о состоянии здоровья гражданина необходимы им в связи с расследованием конкретного уголовного дела или рассмотрением в суде конкретного гражданского дела);

• в случае оказания помощи ребенку до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;

• при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий⁶⁴.

Очевидно, что последнее основание для сообщения сведений, составляющих медицинскую тайну без согласия гражданина или его законных представителей, охватывает и случаи жестокого обращения с детьми⁶⁵.

Важной особенностью закона является то, что в нем имеет значение каждое слово, использованное законодателем.

Так, достаточным поводом для сообщения в правоохранительные органы о случае жестокого обращения с ребенком является «наличие оснований полагать» об этом, а не абсолютно достоверная информация.

В законе использовано выражение «вред здоровью», которое шире, чем понятие «телесные повреждения той или иной тяжести».

Вред может быть причинен не только телесному, но и психическому здоровью.

Если вследствие действий взрослых у ребенка возникают невротические или связанные со стрессом психические расстройства, расстройства психического развития, эмоциональные расстройства или расстройства поведения, то их следует рассматривать как вред здоровью и сообщать об этом⁶⁶.

Законодателем использовано выражение «противоправные действия», которое шире, чем понятие «преступление», и охватывает любые действия или бездействие, нарушающие право ребенка на защиту жизни и здоровья. Медицинские работники не должны давать юридической оценки действий взрослых, это задача следствия и суда. Долг врача – своевременно привлечь внимание к ребенку, права и законные интересы которого нарушены, должностных лиц, обязанных по закону обеспечивать защиту этих прав и интересов.

Помимо милиции и прокуратуры важную роль в защите детей играют органы опеки и попечительства. При отказе родителей от оказания медицинской помощи ребенку или требовании выписать ребенка из стационара, хотя лечение не закончено, следует использовать положение ч. 2 ст. 64 Семейного кодекса о том, что если органами опеки и попечительства установлено противоречие между интересами родителей и детей, то родители не вправе представлять интересы своих детей. Поскольку в названных случаях действия родителей противоречат интересам детей, врач или администрация медицинского учреждения должны обратиться в орган опеки и попечительства (к инспектору по охране детства) с тем, чтобы это противоречие было юридически установлено⁶⁷.

Следует ли в таких случаях врачу настаивать на своем мнении или выполнить требования родителей? При принятии решения нужно руководствоваться положениями закона. Конечно, родители являются законными представителями ребенка и до достижения им 15 лет они принимают решение об оказании ему любой медицинской помощи (ч. 2 ст. 24 Основ законодательства об охране здоровья). Однако при осуществлении родительских прав родители не могут причинять вред физическому или психическому здоровью ребенка (ч. 1 ст. 65 СК РФ). Отказываясь выполнить требования родителей, врач нарушает их права, однако он не может быть привлечен к уголовной ответственности, если его действия будут признаны обоснованным риском⁶⁸. По закону (ст. 41 УК РФ) риск признается обоснованным, если общественно полезная цель (в нашем случае – оказание медицинской помощи ребенку) не могла быть достигнута иным путем и предотвращенный ущерб (болезнь или гибель ребенка) больше, чем фактически причиненный (нарушение прав родителей). Кроме того, если состояние ребенка было тяжелым и он нуждался в экстренной медицинской помощи, то и родители, отказывающиеся от этой помощи, и врач, не настоявший на ее оказании, могут быть привлечены к уголовной ответственности по ст. 125 УК РФ («Оставление в опасности»). В данном случае родители были обязаны проявить заботу о ребенке, но своим отказом от медицинской помощи оставили его в опасном для жизни или здоровья состоянии, а врач – имел возможность оказать медицинскую помощь ребенку, но не выполнил свой профессиональный долг.

Согласно ч. 3 ст. 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан при отказе законных представителей ребенка, не достигшего возраста 15 лет, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни ребенка, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов ребенка. В настоящее время судебная процедура защиты прав и законных интересов ребенка требует много времени и не может эффективно использоваться в тех случаях, когда решение должно быть принято незамедлительно. Кроме того, в данной статье речь идет только об администрации больницы, что не снимает ответственности с лечащего врача, поэтому при отказе родителей от лечения ребенка следует использовать иные возможности защиты интересов ребенка, рассмотренные выше, а не ограничиваться только обращением в суд⁶⁹.

Своевременная и точная фиксация следов преступления является важным условием для установления преступника и доказательства его вины. На практике приходится сталкиваться с тем, что у лиц, обратившихся в медицинское учреждение с просьбой «снять побои», необоснованно требуют направления из милиции. По мнению Е. Цымбала, это происходит из-за того, что врачи не видят разницы между медицинским осмотром, медицинским освидетельствованием и судебно-медицинской экспертизой⁷⁰, хотя эти действия имеют различную правовую природу и преследуют разные цели. Медицинское освидетельствование и судебно-медицинская экспертиза – это следственные действия, которые проводятся только по постановлению следователя или решению суда. Задачей медицинского освидетельствования является выявление и описание повреждений, имеющихся на теле потерпевшего (ст. 179 – 180 Уголовно-процессуального кодекса РФ (УПК РФ)). Судебно-медицинская экспертиза назначается для оценки тяжести вреда здоровью и установления механизма возникновения телесных повреждений (п. 2 ч. 1 ст. 196 УПК РФ). Эксперт должен дать точные ответы на те вопросы, которые поставил перед ним следователь.

Медицинский осмотр – это осмотр врачом пациента перед оказанием ему медицинской помощи, данные этого осмотра фиксируются в медицинской документации. Таким образом, медицинский осмотр является одной из форм медицинского вмешательства, а стало быть, по мнению Е. Цымбала, порядок его проведения определяется Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан⁷¹. Единственным предварительным условием медицинского вмешательства является согласие гражданина. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших 15 лет, дают их законные представители (ст. 32 Основ законодательства РФ). Из сказанного следует, что врачи не могут отказать ребенку старше 15 лет или родителям детей, не достигших 15 лет, провести медицинский осмотр и зафиксировать в медицинской документации имеющиеся у ребенка телесные повреждения. При этом необходимо подробно описать характер повреждений, их локализацию, размер и форму. На основании сделанного описания, если оно достаточно подробно, судебно-медицинский эксперт сможет дать ответы на вопросы, поставленные перед ним следователем.

Как видим, очень многое зависит от гражданской позиции и правильного понимания своего профессионального долга тех специалистов, которые работают с детьми. Никто не выполнит за них то, что они могут и должны сделать.