Матеріально-правові підстави для примусової госпіталізації до протитуберкульозного закладу

Матеріально-правовою підставою для примусової госпіталізації до протитуберкульозного закладу є

- заразна форма туберкульозу, в тому числі із супутніми захворюваннями на хронічний алкоголізм, наркоманію чи токсикоманію;

- ухилення хворої особи від обов’язкового лікування;

- становлення загрози розповсюдження хвороби серед населення.

Фізична особа визнається хворою на заразну форму туберкульозу у випадку захворювання на активну форму туберкульозу, тобто якщо виявлено мікобактерії туберкульозу (позитивна імунна реакція на туберкульоз), що підтверджується результатами клінічних, лабораторних та рентгенологічних досліджень, унаслідок чого вона є джерелом інфекції для осіб, які з нею контактують.

Підставою для продовження примусового лікування хворої на туберкульоз особи може служити те, що за результатами лікування не досягнуто вилікування хворого, що має бути зазначено у відповідному висновку лікарської комісії протитуберкульозного закладу, в якому особа перебуває на лікуванні.

Відповідно до Закону України «Про протидію захворюванню на туберкульоз» хворий на заразну форму туберкульозу - хворий на туберкульоз, у мокротинні якого виявляються мікобактерії туберкульозу, який є джерелом інфекції для осіб, які з ним контактують.

Проаналізувавши ряд нормативно-правових актів, зокрема: Законодавство України у сфері протидії захворюванню на туберкульоз складається з Основ законодавства України про охорону здоров’я, законів України «Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення», «Про протидію поширенню хвороб, зумовлених вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), та правовий і соціальний захист людей, які живуть з ВІЛ», «Про захист населення від інфекційних хвороб», цього Закону, інших нормативно-правових актів, прийнятих відповідно до них.

Правовою основою діяльності суду по розгляду цих справ є Закон України від 08.02.2007 р.

інфекції’/СНІДу», постанова Кабінету Міністрів України від 23.04.1999 р. № 667 «Про комплексні заходи боротьби з туберкульозом», постанова Кабінету Міністрів України від 12.09.2002 р. № 1348 «Про порядок виявлення,

профілактики та лікування туберкульозу серед мігрантів», наказ Міністерства охорони здоров’я України від 21.10.2009 р. № 761 «Про

затвердження плану заходів на виконання рішення розширеної виїзної Колегії МОЗ України з питань протидії туберкульозу» та інші нормативно- правові акти, прийняті відповідно до зазначених законів. Проаналізувавши законодавство необхідно зупинитися на видах медичної допомоги хворим на туберкульоз, підстави такої допомоги і осіб, які можуть звернутися за наданням за такою допомогою до протитуберкульозного закладу.

Медичний порядок надання допомоги хворим на туберкульоз залежить від виду такої допомоги. Сучасне законодавство виділяє декілька видів допомоги, кожний з яких характеризується організаційно-правовими особливостями і відмінностями у порядку їх надання.

Закон України «Про протидію із захвореням на туберкульоз» передбачає два види медичної допомоги: амбулаторна та стаціонарна ( в умовах стаціонару протитуберкульозного закладу відповідно до галузевих стандартів надання медичної допомоги та стандарту інфекційного контролю за захворюванням на туберкульоз) шляхом лікування. Госпіталізація особи для надання однієї із видів такої допомоги може бути як добровільна так і примусова - на підставі рішення суду.

Для того, щоб вирішити який вид допомоги надати особі необхідно:

1) виявити хворобу;

2) пройти відповідне обстеження (шляхом діагностики та

встановлення діагнозу);

3) безпосереднє надання медичної допомоги (амбулаторно та (або) стаціонарно.

Виявлення хвороби. Виявлення хворих на туберкульоз - це застосування активних (туберкулінодіагностика, флюорографія, мікроскопія мазка) чи пасивних методів (збір скарг і анамнезу, фізикальне, рентгенологічне дослідження і триразова мікроскопія мазка мокротиння) з метою встановлення попереднього діагнозу туберкульозу, який необхідний для сортування або відбору осіб з підозрою на туберкульоз, розробки і реалізації плану обстеження, в тому числі проведення пробного лікування, для остаточного підтвердження чи виключення діагнозу туберкульозу.

Виявлення хворих на туберкульоз є прерогативою кожного лікаря та медичного працівника, а при зверненні хворого у протитуберкульозний заклад - фахівці зобов’язані обстежити пацієнта на туберкульоз. Виявлення хворих на туберкульоз і осіб, інфікованих мікобактеріями туберкульозу, забезпечується медичними працівниками відповідно до стандарту медичної допомоги у разі звернення особи за отриманням медичної допомоги до медичного закладу чи до медичного працівника, який здійснює медичну практику.

Виявлення туберкульозу проводиться в лікувальних закладах загальної медичної мережі, містить у собі вивчення скарг, анамнезу пацієнта, фізичне обстеження, мікроскопічне дослідження мазків харкотиння на кислотостійкі палички (КСП), а також доступне лікувальному закладу рентгенологічне обстеження органів грудної порожнини.

Підстава надання такої видиу допомоги - встановлення наявності чи відсутності діагнозу туберкульозу.

Особи, які можуть звернутися за наданням допомоги виявити у добровільному порядку з власної волі:

1) сама особа, яка підозрює, що вона хвора на туберкульоз;

2) контактна особа - особа, яка перебуває та/або перебувала у контакті з людиною чи твариною, хворою на заразну форму туберкульозу, і внаслідок цього має ризик зараження туберкульозом.

Контактні особи (побутові синоніми: «контактні» або «контакти») - це особи, які безпосередньо близько стикаються з хворим на туберкульоз і оточуючими його предметами, чи хворою на туберкульоз твариною, і внаслідок цього мають високий ризик зараження мікобактеріями туберкульозу через забруднене збудниками повітря або іншим шляхом і занедужати. Контакти бувають сімейні (члени сім’ї хворого), родинні (члени родини), квартирні (які проживають з хворим в загальній комунальній квартирі) і виробничі (які працюють з хворим в одному приміщенні, користуються спільними предметами та інструментами) та ін. При цьому у разі виявлення особи з будь-якими ознаками туберкульозу чи у разі звернення контактної особи медичний працівник зобов’язаний направити її для подальшого обстеження до лікаря-спеціаліста (фтизіатра) чи до відповідного протитуберкульозного закладу.

Виявлення хворих на активні форми туберкульозу, яке слід

здійснювати:

- за зверненням в лікувально-профілактичні заклади (ЛПЗ) за методом мікроскопії мазка та рентгенофлюорографії;

- шляхом проведення туберкулінодіагностики серед груп ризику у дітей (у кожній адміністративній території необхідно визначити групи ризику щодо захворювання на туберкульоз серед дітей, а основні зазначені групи ризику слід визначити окремим наказом МОЗ України);

- шляхом проведення скринінгової флюорографії або мікроскопії мазка серед груп ризику у дорослих (у кожній адміністративній території необхідно визначити групи ризику щодо захворювання на туберкульоз серед дорослих, а основні зазначені групи ризику слід визначити окремим наказом МОЗ України)^[90].

Обстеження (встановлення діагнозу). Діагностика туберкульозу - це лікарська діяльність, яка спрямована на поглиблене обстеження осіб з підозрою на туберкульоз та попереднім діагнозом туберкульозу із застосуванням комплексу клінічних, рентгенологічних, мікробіологічних та лабораторних й інструментальних методів дослідження з метою уточнення діагнозу і встановлення остаточного клінічного діагнозу туберкульозу згідно з чинною клінічною класифікацією туберкульозу та для проведення лікування хворого на туберкульоз.

Діагностика туберкульозу є прерогативою фтизіатра, тоді як виявлення хворих на туберкульоз є прерогативою будь-якого лікаря. Проводить обстеження лікар-спеціаліст (фтизіатра) чи до відповідний протитуберкульозний заклад. Протитуберкульозні заклади - це спеціалізовані заклади охорони здоров’я, що здійснюють діагностику туберкульозу та надають лікувально-профілактичну (стаціонарну та амбулаторну) допомогу хворим на туберкульоз (протитуберкульозні диспансери, лікарні, відділення, кабінети, науково-дослідні інститути, денні стаціонари, санаторії тощо).7) протитуберкульозні заклади - лікувально- профілактичні заклади охорони здоров’я (протитуберкульозні диспансери, лікарні, санаторно-курортні, інші заклади) чи їх структурні підрозділи, в яких надається медична допомога хворим на туберкульоз. Перелік протитуберкульозних закладів затверджується центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування та реалізує державну політику у сфері охорони здоров’я.

Підозра на туберкульоз - це наявність в особи будь-яких характерних для захворювання на туберкульоз симптомів чи ознак, зокрема, кашлю, що триває протягом 2-3 тижнів і довше, причину якого не можна пояснити, і/або рентгенологічних змін в легенях, походження і характер яких не можна пояснити.

Туберкульоз - це інфекційне захворювання, що передається від хворої людини повітряно-крапельним та іншими шляхами, викликається збудником мікобактеріями туберкульозу (людського, бичачого і африканського штамів; інші штами мікобактерій спричиняють мікобактеріози) і характеризується утворенням специфічних гранульом в різних органах і тканинах (специфічне туберкульозне запалення) у поєднанні з неспецифічними реакціями та поліморфною клінічною картиною, що залежить від форми, стадії, локалізації та поширеності патологічного процесу.

Медична допомога. Медична допомога хворим на туберкульоз надається амбулаторно або в умовах стаціонару протитуберкульозного закладу відповідно до галузевих стандартів надання медичної допомоги та стандарту інфекційного контролю за захворюванням на туберкульоз.

Лікування хворих на туберкульоз забезпечується шляхом^[91]:

- проведення стандартизованого контрольованого короткострокового

режиму антимікобактеріальної терапії хворим 1, 2, 3 категорій під

безпосереднім контролем медичного працівника;

- призначення п’ятикомпонентного стандартизованого

контрольованого режиму антимікобактеріальної терапії хворим на тяжкі форми туберкульозу;

- проведення стандартизованого п’яти-, шестикомпонентного режиму антимікобактеріальної терапії хворим на мультирезистентний туберкульоз до отримання тесту лікарської чутливості, а у подальшому призначення індивідуальних схем лікування;

- призначення хірургічного лікування туберкульозу за показанням;

- здійснення контролю за ефективністю лікування за когортним аналізом;

- проведення лікування в інтенсивній фазі переважно у стаціонарі, у фазі продовження - переважно амбулаторно під контролем медичного працівника;

- надання дозволу на призначення препаратів ІІ ряду за рішенням консиліуму обласних (Кримського республіканського, Київського та Севастопольського міських) протитуберкульозних диспансерів, в яких функціонують лабораторії з діагностики туберкульозу ІІІ рівня;

- здійснення паліативного лікування хворим з розширеною медикаментозною резистентністю у разі неможливості призначення чотирьох антимікобактеріальних препаратів І та ІІ ряду.

Можливі три етапи лікування хворих на туберкульоз: 1) стаціонарний (в т.ч. у денному стаціонарі); 2) санаторний; 3) амбулаторний (в т.ч. на дому).

Стаціонарне лікування хворих на туберкульоз здійснюють у протитуберкульозних закладах. Останні призначають лікування усім хворим, в.ч. й тим, що лікуються під наглядом закладів охорони здоров’я загальної медичної мережі. Хворі на заразні форми туберкульозу на період бактеріовиділення повинні бути госпіталізовані до стаціонарних відділень протитуберкульозних медичних закладів, передусім з метою їх ізоляції на визначений період бактеріовиділення. У денному стаціонарі повинні лікуватися хворі без бактеріовиділення.

У туберкульозних санаторіях проводять лікування хворих на туберкульоз та їх реабілітацію, реадаптацію та ресоціалізацію, хіміопрофілактику серед дітей і підлітків.

Амбулаторне лікування, в т.ч. лікування на дому хворих без бактеріовиділення, проводять контрольовано заклади охорони здоров’я загальної медичної мережі, найчастіше у підтримуючій фазі антимікобактеріальної терапії, інколи при малих формах туберкульозу без бактеріовиділення - весь курс антимікобактеріальної терапії (включаючи інтенсивну та підтримуючу фази).

Обов’язковими умовами проведення протитуберкульозного лікування є надання письмової інформованої згоди хворого (пацієнта) або його законного представника чи піклувальника на проведення лікування та його письмове попередження про необхідність і умови дотримання протиепідемічного режиму.

Контроль за дотриманням хворими призначеного лікарем режиму лікування та протиепідемічного режиму, у тому числі виявлення їх порушення, здійснюється медичними працівниками, які відповідно здійснюють або мають здійснювати лікування хворого на туберкульоз.

Хворим на заразні форми туберкульозу забезпечується госпіталізація до протитуберкульозних закладів. У разі відмови хворих на заразні форми туберкульозу від госпіталізації їх лікування може проводитися амбулаторно за можливості їх ізоляції в домашніх умовах. (Закон України «Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз»).

Обов’язковою умовою початку та проведення протитуберкульозного лікування є необхідність отриманої в порядку, встановленому законом, інформованої згоди пацієнта. Через те лікувально-профілактичному закладу, який організовує лікування на будь-якому етапі (стаціонарно, у денному стаціонарі, амбулаторно, на дому, у санаторії тощо) доцільно укладати контракт (угоду) про надання медичної допомоги хворому на туберкульоз. Контракт укладають між хворим і лікувально-профілактичним закладом, а щодо неповнолітніх чи недієздатних пацієнтів - між їх батьками чи опікунами і лікувально-профілактичним закладом^[92].

У контракті (угоді) істотними умовами є:

- орієнтовний індивідуальний план обстеження та лікування пацієнта у зрозумілій для нього формі;

- обсяг та зміст медичної допомоги, яка буде надана;

- умови і місце надання медичної допомоги хворому;

- пацієнт (або законний представник - один із батьків чи опікун неповнолітнього / недієздатного) має право обрати собі лікуючого лікаря- фтизіатра, навіть того, який не є працівником вказаного протитуберкульозного медичного закладу і за згодою сторін це відображається у контракті;

- відповідальність, обов’язки та права лікувально-профілактичного закладу у процесі надання медичної допомоги хворому, в т. ч. відповідальність закладу за дотримання анонімності та конфіденційності щодо відомостей про хворого. Особиста конфіденційна інформація про хворого може бути надана третій стороні лише з його дозволу (або з дозволу законного представника - одного із батьків чи опікуна неповнолітнього / недієздатного);

- відповідальність, обов’язки та права хворого у процесі надання медичної допомоги хворому, в т.ч. дії при порушенні ним вимог Контракту;

- фінансові зобов’язання сторін в процесі надання медичної допомоги хворому (якщо такі передбачаються);

- очікувані результати надання медичної допомоги хворому;

- процедури подання скарг хворим на дії медичних працівників у процесі надання медичної допомоги хворому.

Госпіталізація - поміщення особи, хворої на туберкульоз, або особи, стосовно якої існує підозра захворювання на туберкульоз, до стаціонарного відділення протитуберкульозного закладу з метою діагностики, лікування чи ізоляції.

Хворим на заразні форми туберкульозу забезпечується госпіталізація до протитуберкульозних закладів. 5. У разі відмови хворих на заразні форми туберкульозу від госпіталізації їх лікування може проводитися амбулаторно за можливості їх ізоляції в домашніх умовах.

У разі якщо хворі на заразні форми туберкульозу, у тому числі під час амбулаторного чи стаціонарного лікування, порушують протиепідемічний режим, що ставить під загрозу зараження туберкульозом інших осіб, з метою запобігання поширенню туберкульозу за рішенням суду вони можуть бути примусово госпіталізовані до протитуберкульозних закладів, що мають відповідні відділення (палати) для розміщення таких хворих.

Фізична особа визнається хворою на заразну форму туберкульозу у випадку захворювання на активну форму туберкульозу, тобто якщо виявлено мікобактерії туберкульозу (позитивна імунна реакція на туберкульоз), що підтверджується результатами клінічних, лабораторних та рентгенологічних досліджень, унаслідок чого вона є джерелом інфекції для осіб, які з нею контактують.

Підставою для продовження примусового лікування хворої на туберкульоз особи може служити те, що за результатами лікування не досягнуто вилікування хворого, що має бути зазначено у відповідному висновку лікарської комісії протитуберкульозного закладу, в якому особа перебуває на лікуванні. Ефективність лікування хворих оцінюється за результатами когортного аналізу. Під вилікуванням розуміють досягнення припинення бактеріовиділення, підтверджене мазком і/або культуральним дослідженням, та клініко-рентгенологічної стабілізації після завершення призначеного повного курсу антимікобактеріальної терапії (Інструкція про клінічну класифікацію туберкульозу та її застосування, затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я Укра-їни від 09.06.2006 р. № 3851).