ГЛАВА XVII.

Закономъ земскимъ учрежденіямъ было предоставлено самимъ раз­граничить между собой предметы вѣдомства, — какіе изъ нихъ отнести на губернскій и какіе — на уѣздный счетъ.

Такпмъ образомъ, мы видимъ, что уѣздныя и губернскія земства съ самаго начала поспѣшили разграничить сферу своей дѣятельности, и затѣмъ каждое пзъ нихъ долгое время работало въ своей области са­мостоятельно. Прп этомъ уѣзды особенно ревниво оберегали свою „са­мостоятельность “ всякій разъ, когда только заходила рѣчь о расшире­ніи—планомѣрномъ—компетенціи губернскаго земства. Такъ, напр., въ губерпскпхъ земствахъ неоднократно поднимался вопросъ о сосредото­ченіи дѣла медицинской помощи населенію въ рукахъ губернскаго зем­ства, съ цѣлью придать этому дѣлу устойчивое и планомѣрное развитіе. Но подоогіыя предложенія всегда встрѣчали рѣзкую оппозицію. Въ 1880 г., напр., на Петербургскомъ губернскомъ земскомъ собраніи гласный Васильевъ предложилъ губернскому земству взять на себя орга­низацію медицины въ уѣздахъ, такъ какъ уѣздныя земства не въ со­стояніи обезпечить населеніе медицинской помощью болѣе или менѣе равномѣрно.

уѣздными земствами, чѣмъ губернскими. „Расширять компетенцію гу­бернскаго земства,—говорилъ онъ,—слѣдуетъ весьма осторожно уже потому, что составъ губернскаго и уѣзднаго земствъ совершенно разли­ченъ. Составъ уѣздныхъ земствъ стоитъ гораздо ближе ко всѣмъ по­требностямъ народонаселенія и полнѣе обнимаетъ это населеніе, чѣмъ ^губернское земство^{11 1}).

Подобный вопросъ поднимался въ земствахъ того времени также во Владимірской (1877—79 гг.), Черниговской, Полтавской и другихъ губерніяхъ, но рѣшался всегда отрицательно. Въ послѣдніе годы пред­ложенія о передачѣ управленія всѣмъ строемъ земской медицины въ руки губернскаго земства дѣлались не разъ на съѣздахъ земскихъ вра­чей. Защитники названной мѣры попрежнему указывали на то, что оставленіе этого дѣла всецѣло на попеченіи уѣздовъ ведетъ къ нерав­номѣрной п нецѣлесообразной тратѣ земскихъ средствъ вообще. По мнѣ­нію, напр., тверского врача С. Н. Корженевскаго, „наиболѣе выгод­ный, выполнимый и дѣйствительный способъ обезпеченія населенія вра­чебной помощью составляетъ передача этого дѣла въ руки губернскаго .земства. Этимъ прежде всего облегчается равномѣрность распредѣленія врачебной помощи въ пространствѣ, такъ какъ не придется стѣсняться выгодностью или невыгодностью очертанія отдѣльныхъ уѣздовъ; затѣмъ, когда завѣдываніе губерніей сосредоточится въ однѣхъ рукахъ, самый характеръ веденія дѣла будетъ болѣе однообразенъ и однороденъ"^[230][231]).

Предложенія централизовать медицинское дѣло въ рукахъ губерн­скаго земства слѣдуетъ разсматривать, какъ вполнѣ естественный про­тестъ противъ той уѣздной „самостоятельности", граничащей съ анар­хіей, которая наблюдается въ медицинскомъ дѣлѣ,—особенно до 90-хъ го­довъ.

Какъ уже я сказалъ, вначалѣ уѣздныя и губернскія земства рабо-

тали каждое въ своей области независимо одно отъ другого, или же эго сотрудничество носило случайный характеръ. Таковы, напр., мѣро­пріятія по борьбѣ съ эпидеміями, затѣмъ субсидіи губернскаго земства на постройку больницъ въ уѣздныхъ городахъ и т. п.

Это субсидированіе первое время практиковалось въ нѣкоторыхъ земствахъ весьма широко. Такъ, напр., Вятское губернское земство съ 1867 г. выдавало уѣзднымъ безпроцентныя ссуды изъ запаснаго ка­питала на устройство больничныхъ зданій въ городахъ. Впослѣдствіи оно стало взимать по этимъ ссудамъ 3 — 57о%. Всего было выдано Вятскимъ губернскимъ земствомъ ссудъ за 1867 — 90 гг. на сумму 306 т. р. п еще 5¹/_а т. р. Яранскому земству на покупку аптеки¹)- Выдачу ссудъ на постройку больницъ практиковало съ 1871 г. и Оло­нецкое земство, но въ небольшихъ размѣрахъ и болѣе или менѣе слуг чайно’); затѣмъ Рязанское—съ 1866 ³) г. и Смоленское⁴)} а также нѣкоторыя другія земства оказывали время отъ времени ссуды уѣздамъ на постройку больницъ.

Нѣкоторыя земства въ самомъ началѣ намѣчали иныя формы со­вмѣстной работы губернскаго и уѣздныхъ земствъ въ области медицины. Напр., Псковское губернское земство до 1874 г. содержало больницы въ уѣздныхъ городахъ (кромѣ г.

на губернской повинности всѣхъ заведеній приказа общественнаго призрѣнія ¹).

Первый починъ въ дѣлѣ широкаго сотрудничества съ уѣздными земствами сдѣлало Херсонское губернское земство, которое съ 1874 г. стало выдавать пособіе уѣзднымъ .въ размѣрѣ 7з ихъ расходовъ на медицину, причемъ это расширеніе компетенціи губернскаго зем­ства было встрѣчено уѣздами крайне несочувственно: деньги они, ко­нечно, брали, но отчетовъ никогда не представляли. И вотъ съ 1878 г. губернское земство начинаетъ требовать отчеты, дабы слѣдить хотя бы за тѣмъ, сколько уѣздныя земства расходуютъ на медицину. Но и дальше дѣло не пошло лучше, такъ что „попытка губернскаго земства принять дѣятельное участіе въ организаціи медицины въ уѣздахъ на болѣе раціональныхъ началахъ почти не удалась; уѣздныя земства встрѣтили эту попытку крайне несочувственно, усматривая въ ней по­кушеніе со стороны губернскаго земства ограничить ихъ самостоя­тельность ^{u [232][233]).}

Нужно упомянуть, наконецъ, и еще объ одной формѣ, въ которую первое время иногда выливалось содѣйствіе губернскаго земства. Именно, это послѣднее выдавало уѣзднымъ земствамъ ссуды на постройку сифи­литическихъ отдѣленій при больницахъ (напр., Олонецкое, Полтав­ское), но скоро и это прекратилось.

Такимъ образомъ мы видимъ, что попытки найти линію общей работы въ медицинскомъ дѣлѣ—для уѣздныхъ и губернскихъ земствъ— носили первое время случайный, разрозненный характеръ и вскорѣ прекратились, такъ что тѣ и другія земства надолго замыкаются въ обособленныя области и тамъ работаютъ незавпсимо другъ отъ друга. Затѣмъ, съ конца 80-хъ годовъ начинается объединеніе, п мало-по-малу оно распространяется на различныя областп (борьба съ эпидеміями, санитарная организація, межуѣздные врачебные участки и т. д.). По­смотримъ же теперь, какую область выдѣлило для себя губернское зем­ство, и какъ оно работало въ ней.

Дѣятельность губернскаго земства первое время простиралась на слѣдующія области: 1) содержаніе губернскихъ соматическихъ и пси­хіатрическихъ больницъ; 2) содержаніе фельдшерскихъ и повивальныхъ школъ; 3) въ нѣкоторыхъ губерніяхъ расходы по оспопрививанію, а также по борьбѣ съ эпидеміями частью падали на губернское земство, и, наконецъ, 4) губернское земство приняло на себя организацію врачеб­ныхъ губернскихъ съѣздовъ.

Посмотримъ, какъ проявило себя губернское земство въ этихъ областяхъ.

Главное наслѣдіе, доставшееся земствамъ отъ приказовъ обществен­наго призрѣнія, заключалось въ губернскихъ соматическихъ, а затѣмъ и психіатрическихъ больницахъ.

Первоначально губернскія больницы имѣли самое ^примитивное устройство. Во главѣ ихъ стоялъ старшій врачъ, обыкновенно хирургъ, и двое-трое ординаторовъ: терапевтъ, акушеръ и сифилидологъ. Стро­гаго раздѣленія труда не было. Затѣмъ, фельдшерскій персоналъ боль­ницъ отличался слишкомъ низкой подготовкой, и дѣло ухода за боль­ными было поставлено до крайности плохо.

Губернскія земства, однако, долго и упорно отстаиваютъ свое лю- олмое дѣтище: сначала идутъ на нѣкоторые компромиссы, пытаются

такъ или иначе уравнять расходы уѣздовъ на больницы сообразно съ долей пользованія населеніемъ уѣздовъ этими больницами; затѣмъ съ 90-хъ годовъ почти всюду начинается сокращеніе штатовъ соматиче­скихъ отдѣленій губернскихъ больницъ.

Посмотримъ, какъ выдвигался и какъ рѣшался этотъ вопросъ въ раз­личныхъ земствахъ, и какіе доводы приводились за и противъ губерн­скихъ больницъ, а также въ какомъ положеніи находится это дѣло теперь.

Новгородское губернское земство передало доставшуюся ему въ г. Новгородѣ больницу на 45 штатныхъ коекъ Новгородскому уѣздному земству въ 1878 г./признавъ, что названная больница не имѣетъ обще­губернскаго значенія. Вопросъ о передачѣ больницы уѣздному земству обсуждался здѣсь на губ. собраніи, начиная съ 1874 г., и былъ возбу­жденъ по иниціативѣ Устюженскаго земскаго собранія, которое ходатай­ствовало объ освобожденіи его отъ расходовъ по содержанію больницы, обслуживающей нужды лишь Новгородскаго уѣзда. По жалобѣ Новго­родскаго уѣзднаго земства вопросъ о передачѣ ему губернской боль­ницы восходилъ до сената и былъ рѣшенъ не въ пользу назван­наго земства ^х).

Въ Тверскомъ губернскомъ земствѣ вопросъ былъ поднятъ еще въ 1868 г. Гласный П. А. Бакунинъ указалъ на то, что „губернская больница существуетъ только для уѣздовъ, такъ какъ губернія не есть что-либо дѣйствительное, а лишь отвлеченное понятіе совокупности уѣз­довъ", и потому необходимо „деньги, отпускаемыя на содержаніе гу­бернской больницы, обратить на леченіе больныхъ сифилисомъ"²). Со­браніе выбрало комиссію для разработки вопроса, и дѣло заглохло до 1877 г. Въ этомъ году гл. П. А. Бакунинъ опять поднялъ вопросъ объ упраздненіи губернской больницы, но собраніе не рѣшилось на та­кой шагъ. Гл. М. И. Петрункевичъ (онъ же—старшій врачъ губернской больницы) соглашался съ тѣмъ, что „при настоящихъ средствахъ гу­бернской больницы она не имѣетъ какого-либо особеннаго характера, а представляетъ собою ту же уѣздную больницу только въ большихъ размѣрахъ. Желаніе придать губернской больницѣ клиническій харак­теръ не можетъ быть достигнуто вслѣдствіе дороговизны такого измѣ­ненія⁴⁴. Но гл. Петрункевичъ полагалъ вмѣстѣ съ тѣмъ, что „съ откры­тіемъ въ г. Твери фельдшерской школы больница эта получаетъ несо­мнѣнно большое значеніе⁴* ³).

См. „Сборникъ постан. Новгородскаго губ. зем. собр. 1865 77 гг.^и, стр. 786-788.

²⁾ „Сборникъ матеріаловъ по исторіи Т верского губ. земства 1866 86 гг.“,т. III,

вып. I, стр. 18.

³⁾ Ibid, стр. 79.

Впослѣдствіи вопросъ о губернской больницѣ не разъ поднимался въ Тверской губ. на земскихъ собраніяхъ и съѣздахъ врачей, но до сихъ поръ дѣло не получило разрѣшенія, и штаты этой больницы про­должали все время расти.

Псковское губернское земство въ 1873 и 1874 гг. ходатайство­вало о привлеченіи г. Пскова къ расходамъ по содержанію губернской больницы, но ходатайство это не получило желательнаго для земства разрѣшенія, и тогда губернское собраніе возложило на Псковскій уѣздъ обязанность содержать 53 койки. Въ 1878 г. вопросъ возникаетъ снова, и управѣ дается порученіе разработать проектъ сокращенія штатовъ губернской больницы, съ соотвѣтственнымъ увеличеніемъ штатовъ въ уѣздныхъ больницахъ. Первое было, однако, осуществлено лишь въ 90-хъ годахъ, но зато уже съ 1883 г. губернское земство принимаетъ на себя содержаніе штатныхъ кроватей въ уѣздныхъ больницахъ ^[234][235]).

Въ Курскомъ губернскомъ земствѣ вопросъ возникъ въ 1873 г. Тогда губернское собраніе признало „справедливымъ, чтобы Курское уѣздное земство, большинство больныхъ котораго лечится въ больницѣ, содержимой на губернскій счетъ, по примѣру другихъ уѣздныхъ земствъ устроило бы свою городскую больницу и тѣмъ устранило бы затруд­неніе въ больницѣ богоугодныхъ заведеній, которое происходитъ отъ большого накопленія въ ней больныхъ" ’). Курское уѣздное земство ограничилось, однако, устройствомъ лишь амбулаторіи въ г. Курскѣ, и расходы губернскаго земства на больницу не _ф переставали расти. До послѣднихъ поръ вопросъ о губернской больницѣ не былъ рѣшенъ вдѣсь,хотя чуть ли не каждый съѣздъ врачей,въ 1891, 1893 гг.,выска­зывался за передачу этой больницы городу и т. д. Только недавно было постановлено отнести расходы по содержанію больныхъ на счетъ каждаго уѣзда.

Въ Олонецкомъ земствѣ вопросъ о губернской больницѣ былъ поднятъ впервые въ 1883 г. ³). Губернское собраніе тогда постановило привлечь Петрозаводское уѣздное земство къ содержанію больницы, по 3.000 р. въ годъ. Съ 1891 г. эта сумма увеличена до 5 т. р.

Въ 1893 г. было поставлено Петрозаводскому земству на видъ, что если имъ не будутъ приняты мѣры къ постройкѣ пунктовыкъ боль­ницъ, то губернское земство увеличитъ плату за леченіе больныхъ Петрозаводскаго уѣзда въ губернской больницѣ.

Сокращенія штатовъ произведено не было, и губернская больница продолжаетъ расти до сихъ поръ.

Въ 1896 г. Новосильское земское собраніе ходатайствовало передъ Тульскимъ губернскимъ земствомъ объ отпускѣ 5 т. р. на содержаніе нѣсколькихъ коекъ въ уѣздныхъ больницахъ, такъ какъ Новосельскій уѣздъ, по своей отдаленности, не пользуется губерн­ской больницей. По этому поводу губернская управа заявила ме­жду прочимъ, что, по ея мнѣнію, „при солидарности интересовъ уѣзд­ныхъ земствъ съ губернскимъ—точное взвѣшиваніе и учитываніе взаим­ныхъ услугъ представляется непослѣдовательнымъ⁴[236]¹). По предложенію И. I. Шатилова, была выбрана комиссія для болѣе равномѣрнаго рас­предѣленія пользованія губернской больницей уѣздами. Въ 1903 г. тѣ же Новосильское и Одоевское земскія собранія возбудили вопросъ объ упраздненіи губернской больницы. При этомъ гл. Шатиловъ ука­зывалъ на то, что „спеціализація губернской больницы совершенно излишня, ибо врядъ ли будетъ доступно пользоваться такой реформи­рованной больницей отдаленнымъ уѣздамъ[237]²). Губернское земство от­вергло предложеніе объ упраздненіи больницы. Въ 90-хъ годахъ зем­ство всетаки осуществило небольшое сокращеніе штатовъ губерн­ской больницы.

Тамбовское губернское земство еще въ 1868 г. рекомендовало Тамбовскому уѣзду „открытіе своей больницы** въ г. Тамбовѣ ³). Но осуществлено это не было, и до 90-хъ годовъ вопросъ заглохъ. Въ 1893 г. собраніе отвергаетъ предложеніе врачей и Тамбовскаго уѣзд­наго земства о постройкѣ при губернской больницѣ заразнаго барака, такъ какъ „заразное отдѣленіе служитъ главнымъ образомъ городу и ближайшему къ нему району, остальная же часть губерніи имъ почти не пользуется** ⁴). Вмѣстѣ съ тѣмъ собраніе приступаетъ къ сокраще­нію вдвое штатовъ губернской больницы и потомъ относитъ расходы на больныхъ по уѣздамъ.

Въ 1871—73 гг. Рязанское уѣздное земство вносило ежегодно по 2.309 р. за леченіе своихъ больныхъ въ губернской больницѣ. Въ послѣ­дующіе годы губ. больница стала требовать отъ земства все большихъ и большихъ приплатъ, и тогда въ 1884 г. было постановлено распре­дѣлять эту приплату по уѣздамъ пропорціонально общему числу дней, проведенныхъ въ губ. больницѣ больными уѣзда. Въ 1884 г. въ раскладку пошло 28.439 р.,—меньше всего пришлось на Данковскій уѣздъ (232 р.) и больше всего на Рязанскій (20.478 р.). Послѣ этого Рязанское уѣзд­ное земство построило свою больницу. Вопросъ о губ. больницѣ под-

нимался также въ 1875, 1883, 1888 п 1889 гг., но новаго ничего рѣшено не было %

Въ Черниговскомъ земствѣ вопросъ о губернской больницѣ стоялъ особенно остро. Еще въ 1866 г. губернское земство приняло на себя содержаніе губернской больницы и больницы въ г. Нѣжинѣ. Нѣжпнская больница передана уѣздному земству въ 1883 г., и до 1891 г. губерн­ское земство выдавало на содержаніе ея ежегодно 5 т. р., а также отпустило безпроцентную ссуду въ 15 т. р. на постройку зданія. За­тѣмъ возбуждается вопросъ о ликвидаціи больницы въ г. Черниговѣ. Въ 1886 г. на губернскомъ собраніи было выдвинуто предложеніе о сокращеніи штатовъ ея, такъ какъ она „давно уже не играетъ той роли, какую завѣщалъ ей покойный приказъ общественнаго призрѣнія"²). Гл. Рудановскій указалъ при этомъ на то, что 27% больныхъ—жители г. Чернигова, тогда какъ городъ платитъ лишь 2.160 р. изъ 100 т. р. расхода. По заявленію гл. Куриленко, упразднить г. больницу слѣдуетъ еще потому, что „это не есть лечебное заведеніе, а какой-то складъ живыхъ существъ⁴⁴. Собраніе постановило сократить штаты до обяза­тельныхъ для земства размѣровъ.

Въ 1893 г. губернская управа снова возбуждаетъ вопросъ о передачѣ губернской больницы Черниговскому уѣздному земству, такъ какъ ея зна­ченіе—„главнымъ образомъ мѣстное“, а „заводить спеціализированныя лечебныя заведенія губернское земство не въ состояніи до тѣхъ поръ, пока потребность въ пзлеченіи самыхъ обыкновенныхъ болѣзней не будетъ удовлетворена⁴’. Собраніе постановило (28 голосами противъ 17) пере­дать больницу уѣздному земству; но это постановленіе было опротесто­вано. Защитники губ. больницы указывали на собраніп, что „губерн­ская больница должна имѣть спеціальный характеръ⁴* (гл. Савицкій), и что въ этомъ вопросѣ надо отказаться отъ „уѣзднаго патріотизма⁴* (гл. Шрагъ). Гл. Лнзогубъ предложилъ такой компромиссъ: чтобы умень­шить приплату губернскаго земства, слѣдуетъ повысить плату за ле- ченіе для евреевъ (ихъ около 29% больныхъ).

Въ 1898 г. снова дѣлаются предложенія объ упраздненіи губ. соматической больницы, но собраніе постановляетъ лишь разложить добавочный расходъ на уѣзды по числу больныхъ изъ каждаго.

Очень подробно вопросъ о губернской больницѣ разработало Смоленское губернское земство ³). Еще въ 1886 г. съѣздъ врачей высказался за преобразованіе этой больницы, но собраніе отнеслось къ этому отрицательно, продолжая довольствоваться постановленіемъ 1875 г., коимъ дополнительный расходъ по больницѣ (сверхъ поступленій отъ капиталовъ обществ, призр.) распредѣлялся по уѣздамъ пропорціонально числу больныхъ каждаго уѣзда. Сборъ этотъ продолжался до 1886 г., когда, по жалобѣ Краснинскаго земства, сенатъ призналъ незаконность такой раскладки. Тогда губернское собраніе рѣшило войти въ согла­шеніе съ Смоленскимъ уѣзднымъ и Краснинскимъ земствами и г. Смолен­скомъ о назначеніи ими пособія. Въ случаѣ неуспѣха этого соглашенія, земское собраніе постановило передать больницу Смоленскому уѣздному земству. Соглашенія достигнуто не было, но тутъ какъ разъ (въ 1887 г.) сенатъ, по дѣлу Ярославскаго земства, высказался за право земства раскладывать расходы по леченію больныхъ въ губ. больницѣ по числу больныхъ каждаго уѣзда *),—и Смоленское земское собраніе сдѣлало (въ 1889 г.) соотвѣтствующее постановленіе.

Затѣмъ вопросъ о губернской больницѣ подробно обсуждался на съѣздѣ врачей въ 1892 г. Старшій врачъ больницы и земскій гласный Н. П. Энгельгардтъ полагалъ, что эта больница „должна существовать, какъ спеціальное лечебное заведеніе⁴¹, а леченіе всѣхъ обычныхъ боль­ныхъ должно быть передано Смоленскому уѣздному земству. „Весьма желательно,—говорилъ онъ,— чтобы молодые земскіе врачи, въ случаѣ реорганизаціи больницы, по очереди прикомандировывались къ пей Для усовершенствованія". Секція съѣзда рѣшительно высказалась про­тивъ губернской больницы, какъ „центральнаго образцоваго органа", и въ пользу „децентрализаціи п разсѣянія такихъ малыхъ органовъ по всей площади губерніи". Съѣздъ избралъ компромиссное рѣшеніе, постано­вивъ, что „дальнѣйшее развитіе спеціальной помощи въ губернской больницѣ должно идти не путемъ расширенія всей больницы, а путемъ сокращенія или закрытія ея сифилитическаго, заразнаго и терапевтиче­скаго отдѣленій".

Въ земскомъ собраніи вопросъ поднимался въ 1893, 1896, 1898 1901, 1902 и 1903 гг. Въ 1901г. было окончательно рѣшено передать больницу Смоленскому уѣздному земству и съ 1903 г. сократить штатное число кроватей до 80 (съ 170). Ни то, ни другое осуществлено, однако, не было, вслѣдствіе неутвержденія министромъ внутреннихъ дѣлъ.

Ярославское земство въ 1886 г. постановило отнести плату за леченіе въ губернской больницѣ на счетъ каждаго уѣзда. Постановленіе это было опротестовано, и, хотя сенатъ отмѣнилъ этотъ протестъ, губерн­ское земство приступило къ осуществленію постановленія лишь въ

') Кузнецовъ. „Системат. сводъ указовъ сената**, т. I, стр. 589.

1905 г.; а съ 90-хъ годовъ земство стало сокращать штаты губернской больницы ’).

Вопросъ о роли губ. соматической больницы поднимался и въ дру­гихъ земствахъ. Не знали его лишь тѣ губернскія земства (Московское и Петербургское), которыя не получили этого наслѣдія отъ приказовъ общественнаго призрѣнія.

Мы привели рядъ земскихъ отзывовъ о губернской больницѣ и ука­зали способы, которыми земство старалось урегулировать разсматри­ваемый нами вопросъ. Попытаемся теперь яснѣе разобраться въ немъ и выяснить доводы за л противъ губернскихъ соматическихъ больницъ.

Противники этихъ больницъ указываютъ прежде всего на то, что пользованіе губ. больницами крайне неравномѣрно для уѣздовъ, что въ сущности губ. больница является „участковой" для одного уѣзда и гу­бернскаго города. И дѣйствительно, цифры въ большинствѣ случаевъ вполнѣ подтверждаютъ это. Такимъ образомъ, на все населеніе возла­гается обязанность содержать огромную центральную больницу, поль­зуется которой лишь мѣстное населеніе. Съ этимъ доводомъ земства въ большинствѣ случаевъ соглашались; мало-по-малу ими были введены различные пріемы уравненія расхода между уѣздами. Въ однихъ — отъ уѣзднаго земства требовалась приплата къ расходамъ по губ. боль­ницѣ; въ другихъ—взимается дополнительный сборъ со всѣхъ уѣздовъ пропорціонально числу дней, проведенныхъ больными уѣзда въ губ. больницѣ; въ третьихъ, наконецъ, весь расходъ по губ. больницѣ раз­ложенъ указаннымъ образомъ на уѣзды (земства: Вологодское, Екате­ринославское, Костромское, Курское, Пензенское, Пермское, Рязанское, Тамбовское, Ярославское и др.).

Введеніе такихъ уравнительныхъ пріемовъ въ большинствѣ земствъ стало практиковаться сравнительно недавно, и результаты сразу полу­чились наглядные: уѣзды съ' губернскими городами начали либо строить свои больницы (Рязанское), либо вообще увеличивать должнымъ обра­зомъ ассигновки на медицину. До этого же времени они меньше другихъ расходовали на медицинскую часть. Въ самомъ дѣлѣ, въ 1877 г. 19 уѣздовъ съ губернскими городами (а также Одесскій уѣздъ) изъ 34 тратили напменыпій по губерніи % смѣты на медицину (въ ниже­слѣдующей таблицѣ этп цифры подчеркнуты). Въ 1890 г. такихъ уѣз­довъ было уже 13 и въ 1901 г. тоже 13²). Такимъ образомъ, вначалѣ уѣзды съ губернскими городами пользовались губ. больницей и сокра­щали до minimum’a свои расходы на медицину вообще и на боль-

’) См. тамъ же, стр. 589, и „Труды IV съѣзда врачей Ярослав, губ. 1902 г.“, II, стр. 55.

’) Подробнѣе см. Прилож. XVI.

ничное дѣло въ особенности. Мѣры, принятыя главнымъ образомъ съ 90-хъ годовъ, устранили до нѣкоторой степени это ненормальное явленіе. Сказанное можно видѣть пзъ слѣдующей таблицы (%% рас­хода на медицину къ смѣтѣ; подчеркнуты цифры минимальнаго по гу­берніи расхода):

Но, допустивъ, такпмъ образомъ, что осуществлена полная равно­мѣрность въ расходахъ уѣздовъ по содержанію губ. соматической боль­ницы, мы всетакп оставляемъ открытымъ вопросъ о цѣлесообразности огромныхъ затратъ въ одномъ пунктѣ губерніи въ то время, какъ масса населенія далеко еще не пользуется доступной медицинской помощью. И въ этомъ заключается главный и весьма основательный доводъ про­тивниковъ губ. соматическихъ больницъ какъ въ теперешнемъ ихъ видѣ, такъ и въ впдѣ „спеціализированныхъ“ лечебшщъ-клпнпкъ.

Мы приводили уже компетентное мнѣніе М. И. Петрункевпча о томъ, что „губернская больница является даже вреднымъ учрежденіемъ, потому что поглощаетъ слишкомъ много средствъ, ослаоляя тѣмъ уѣзд­ную дѣятельность^. Въ такомъ же смыслѣ высказываются и многіе другіе спеціалисты [Ченыкаевъ В. Д. 9, Тезяковъ Н. И. и др. *)]• При этомъ они указываютъ, что губернская больница не только не имѣетъ общегубернскаго положительнаго значенія, но даже п спеціальнаго зна­ченія сколько-нибудь широкаго она не можетъ имѣть. „Не только гу-

') В. Д. Ченыкаевъ. „Губернская земская медицина*. („Сарат. Зем. Недѣля* 1903 г., № 2).

Ъ См. докладъ Н. И. Тезякова VII Пироговскому съѣзду „о реорганизац’и губ. больницъ*.

бернскія земскія больницы,—говорить г. Тезяковъ,—не имѣютъ теперь общегубернскаго значенія въ оказаніи населенію спеціальной хирурги­ческой помощи, но и больницы въ уѣздныхъ городахъ теряютъ въ этомъ отношеніи еще не такъ давно преимущественное положеніе" ’)•

Насколько велико значеніе губернскихъ больницъ въ смыслѣ отвлече­нія средствъ отъ медицинскаго дѣла въ уѣздахъ,видно,напр.,изъ того, что въ 1901 г. на губернскія соматическія больницы было израсходовано 2.165.₄т. р., на больницы въ уѣздныхъ городахъ нѣсколько больше— 2.693 т. р., на сельскія лечебницы—2.615.₂т. р. и на амбулаторные пункты—375.₆ т. р. Такимъ образомъ, губернскія соматическія больницы поглощаютъ болѣе 27% земскихъ расходовъ на больничное дѣло во­обще (кромѣ психіатрическихъ лечебницъ). На сельскія лечебницы и амбулаторные пункты тратится всего лишь 37% общихъ больничныхъ расходовъ и почти столько же на больницы въ уѣздныхъ городахъ. По губерніямъ распредѣленіе расходовъ на больницы и амбулаторіи (1901 г.) можно видѣть изъ таблицы на стр. 287 (въ тыс. р.).

Расходы на губернскія соматическія больницы въ нѣкоторыхъ гу­берніяхъ поражаютъ своими размѣрами,—напр., въ Бессарабской, Ека­теринославской, Полтавской, Нижегородской и Харьковской. Въ Харь­ковской губ. они далеко превышаютъ всѣ прочіе расходы на больнич­ное дѣло, въ томъ числѣ и на психіатрическую лечебницу и т. д. Въ трехъ земствахъ нѣтъ губернскихъ соматическихъ больницъ; Владимір­ское земство приплачиваетъ къ содержанію своей губ. больницы лишь небольшую сумму; во всѣхъ же остальныхъ уѣздахъ приплаты на губ. больницы болѣе или менѣе значительны.

Такимъ образомъ, земства еще до сихъ поръ стоятъ передъ во­просомъ о томъ, въ какомъ направленіи развивать медицинскую помощь населенію: централизовать ли ее въ губернскомъ городѣ, или возможно равномѣрнѣе распредѣлить по территоріи губерніи. Въ настоящее время большинство земствъ, какъ мы видѣли, рѣшило избрать второй путь; меньшинство же, придерживаясь рутины, продолжаетъ увеличивать своп губернскія больницы. Мы имѣемъ данныя о числѣ штатныхъ кро­ватей въ губернскихъ соматическихъ больницахъ за 1890 и 1898 гг., и изъ этпхъ данныхъ видно, что 14 земствъ за разсматриваемый пе­ріодъ сократили штаты, 5 земствъ—оставили пхъ безъ измѣненія и •12—увеличили. Послѣ 1898 г. сокращеніе штатовъ было произведено еще въ нѣкоторыхъ земствахъ.

Въ общемъ съ 1890 по 1898 г. число штатныхъ кроватей умень­шилось съ 6.284 до 5.504, пли на 14% (въ Нижегородской губ. на

*) См. „Труды ѴШ губ. съѣзда врачей Сарат. губ.“ 1903 г., т. II, стр. 55.

⁴) Въ томъ числѣ Московское губ. земство—8^ т. р. и Новгородское губ.—2.₅т. р.

^[1]) Въ томъ числѣ губ. земства: Владимірское—5.₄ т. р.» Воронежское—7.,, Кур­ское— 4.₈, Московское — 76.₃, Нижегородское—1.₀, Олонецкое—2.₀, Самарское—5._0>С.-Петербургское—6.₅ и Херсонское—109.₅.

³⁾ Въ томъ числѣ губ. земствами: Курскимъ—1.₄т. р., Нижегородскимъ—2._в т. р., Полтавскимъ—3 т. р. и Ярославскимъ—1 т. р.

⁴⁾ Въ томъ числѣ уѣздными земствами Костромской губ.—18.₄ т. p._tМосковской— 2._в, Рязанской—61._п Смоленской—1._е, Тверской—58._э и Черниговской—1.₀.

45%, въ Орловской на 35°/_О, въ Пензенской на 37%, въ Псковской на 67% и т. д.), какъ это показываетъ слѣдующая таблица числа штатныхъ коекъ въ губ. соматическихъ больницахъ въ 1890 и 1898 гг.

Въ то время, какъ одни земства вступили на путь системати­ческаго сокращенія штатовъ губернскихъ соматическихъ больницъ, другія продолжаютъ столь же систематически усиленно повышать этн штаты, подчиняясь давленію непосредственной нужды, — постоянному перепол­ненію этпхъ больницъ. Изъ столбца 3-го приведенной таблицы мы ви­димъ, что нѣкоторыя губернскія больницы страдаютъ сильнымъ пере­полненіемъ,—напр.,бессарабская, воронежская, екатеринославская, ни­жегородская, рязанская, тамбовская_; ярославская и др.

Итакъ, слѣдовательно, доводы противниковъ губ. соматическихъ больницъ сводятся къ слѣдующему: 1) эти больницы, если и имѣли когда-нибудь общегубернское значеніе, теперь имѣютъ лишь спеціально мѣстное значеніе и должны быть переданы уѣздному земству или го­роду; 2) губ. соматическія больницы, отвлекая крупныя суммы у зем­ства, тормозятъ развитіе медицинскаго дѣла въ уѣздахъ; 3) губ. сома­тическія больницы не могутъ имѣть теперь существеннаго значенія и какъ спеціальныя лечебницы: населенію онѣ все равно и при этомъ оста­нутся малодоступными.

Мы не считаемъ себя компетентными вдаваться въ существо спора о роли губернской больницы, какъ спеціальнаго лечебнаго заведенія,

да это и не входитъ въ нашу задачу. Мы хотѣли лишь показать, какъ развивалась эта отрасль земскаго дѣла, каковы тенденціи этого раз­витія и т. д., а также показать мѣсто губернскихъ больницъ въ общемъ земскомъ хозяйствѣ. И это, намъ думается, мы выполнили.

Мы можемъ не касаться вопроса о роли губернскихъ больницъ, какъ спеціальныхъ лечебныхъ заведеній, и еще по одной причинѣ. Дѣло въ томъ, что сами защитники ихъ, ратующіе за обращеніе этихъ боль­ницъ въ „клиники",—не приводятъ въ сущности данныхъ, которыя свидѣтельствовали бы о томъ, что при такой реорганизаціи губернскихъ больницъ онѣ пріобрѣтутъ общегубернское значеніе. Въ большинствѣ случаевъ дѣло ограничивается простымъ пожеланіемъ, безъ достаточной мотивировки.

Защитники губернскихъ соматическихъ больницъ указываютъ еще на одно обстоятельство, оправдывающее существованіе этихъ больницъ,— именно на то, что при больницахъ существуютъ земскія школы—фельд­шерскія и повивальныя, и если упразднить больницы, то придется ликвидировать и эти школы. Едва ли, однако, эти два вопроса такъ тѣсно связаны другъ съ другомъ: вѣдь школы могутъ существовать, напр., и при больницахъ тогда, когда штаты ихъ будутъ въ сильной степени сокращены, или, наконецъ, если больницы будутъ переданы городамъ и подлежащимъ уѣзднымъ земствамъ. Къ тому же и въ настоя - щее время фельдшерскія и повивальныя школы существуютъ не при всѣхъ губернскихъ больницахъ.

Вопросъ о подготовкѣ фельдшерскаго и акушерскаго персонала стоялъ для земства особенно остро первое время. Тогда приходилось создавать иной контингентъ медицинскаго персонала, чѣмъ тотъ, кото­рый доставлялся ротными школами и школами вѣдомства государ­ственныхъ имуществъ. И земства принялись за выполненіе этой задачи; при этомъ сначала не было системы: въ иныхъ мѣстахъ сами уѣздныя земства пытались подготавливать фельдшерскій персоналъ при уѣздныхъ больницахъ (напр., Гдовское, Сызранское, Бѣлгородское), въ другихъ— посылались стипендіаты въ правительственныя школы, въ третьихъ— губернскія земства открывали свои школы.

Но мало-по-малу это дѣло сосредоточивается въ рукахъ губерн­скаго земства. Впервые губернскія земства приступили къ организаціи школъ въ 1867 г. Въ этомъ именно году нѣкоторымъ губернскимъ зем­ствамъ (Вятскому, Казанскому, Курскому, Тамбовскому, Полтавскому и др.) были переданы фельдшерскія школы, состоявшія при бывшихъ пала­тахъ государственныхъ имуществъ и при больницахъ приказовъ обще­ственнаго призрѣнія. Школы этп давали мало подготовленный персоналъ, Исторія Земства, т. I. 19

и земствамъ пришлось приступить къ реорганизаціи этихъ школъ, къ расширенію ихъ курса. Соотвѣтствующія ходатайства зеыствъ были удовлетворены изданіемъ въ 1872 г. нормальнаго устава и программы фельдшерскихъ и повивальныхъ школъ; и это обстоятельство послужило толчкомъ къ открытію новыхъ школъ (бессарабская школа фельдше- рицъ-повптухъ открыта въ 1872 г., калужская—въ 1874 г., смо­ленская повивальная и фельдшерская школа—въ 1872 г. и черни­говская—въ 1872 г. и т. д. ’).

Но вскорѣ земства, испугавшись большихъ затратъ, дѣлаютъ шагъ назадъ въ этомъ дѣлѣ—и кое-гдѣ закрываютъ школы. Такъ, наир., въ 1888 г. закрыта фельдшерская школа въ Калугѣ, въ 1883 г.—пови­вальная школа въ Смоленскѣ, въ 1880 г. — тамъ же фельдшерская школа, въ 1879 г. закрыта фельдшерская школа въ Костромѣ, въ 1886 г.—въ Вологдѣ, въ 1876—повивальная школа въ Новгородѣ, въ 1880 г.—фельдшерская школа въ Симбирскѣ и въ 1884 г.—фельдшер­ская школа въ Курскѣ. Мотивы закрытія всюду были одни и тѣ же,—• дороговизна этихъ школъ. Такъ, наир., Курское губернское земство рѣшило (въ 1884 г.) закрыть школу потому, что средній расходъ на ученика (130—185 р.) былъ признанъ чрезмѣрнымъ. Закрывъ школу, Курское губернское земство стало посылать своихъ стипендіатовъ (въ числѣ 24) въ Москву.

Съ 90-хъ годовъ земства снова проявляютъ больше интереса къ открытію фельдшерскихъ школъ, и мы видимъ, что кое-гдѣ эти по­слѣднія возобновляютъ свое существованіе (вологодская, калужская, курская), а кое-гдѣ появляются вновь (уфимская, олонецкая, симбир­ская). Вмѣстѣ съ тѣмъ расширяется и программа преподаванія въ этихъ школахъ.

Въ настоящее время губернскими земствами содержится 22 фельд­шерскихъ и 5 повивальныхъ школъ.

’) Нѣкоторыя земства первое время не устраивали постоянныхъ фельдшерскихъ школъ, а ограничивались временными курсами. Такъ, напр., Харьковское губернское земство учредило въ 1874 г. курсы полуторагодичные. Постоянная школа здѣсь была основана лишь въ 1886 г.

Всего, по оффиціальнымъ даннымъ, въ земскихъ фельдшерскихъ шко­лахъ было въ 1905 г. около 2.600 учениковъ и ученицъ.

Въ 5 повивальныхъ школахъ (вятская на 100 ученицъ, пензенская на 38, тульская на 52, харьковская на 25 и симбирская на 22) чис­лилось въ этомъ же году около 240 ученицъ.

Такимъ образомъ, нельзя не признать, что въ отношеніи подго­товки низшаго медицинскаго персонала губернскпми земствами сдѣлано весьма немало, и теперь дѣло развилось уже настолько, что ротные фельдшера все болѣе и болѣе отходятъ въ земской практикѣ въ область преданія, и лишь кое-гдѣ земство продолжаетъ пользоваться этимъ персоналомъ.