5.2. Здравоохранение

Основу сферы здравоохранения составляют лечебно-профилактические учреждения; к ним относятся больницы разного профиля, диспансеры, амбулатории и поликлиники, санатории, станции скорой медицинской помощи, переливания крови и др.

В мировой практике применяются две основные модели организации здравоохранения и их комбинации:

преимущественно государственное бесплатное медицинское обслуживание; государство координирует всю вертикаль взаимоотношений с производителями и потребителями медицинских услуг, само обеспечивает их предоставление;

частные страховые компании; государство лишь обеспечивает лечение социально значимых заболеваний.

Большинство развитых стран придерживаются смешанной системы, при которой одинаково развиты и государственный и частный сектор здравоохранения. В СССР использовалась первая модель. В России действует бюджетно-страховая модель с финансированием из бюджетных и внебюджетных источников. Перечень услуг здравоохранения, обеспечиваемых государством, который сложился в СССР, при этом сокращается.

В начале 1990-х годов здравоохранение в подавляющей части было передано на муниципальный уровень, имущество отрасли разделено между государственными и муниципальными медицинскими учреждениями.

но-профилактические учреждения, выполняющие схожие функции, не имеют жесткой связи друг с другом в рамках единой технологии оказания медицинской помощи.

В государственную систему здравоохранения входят медицинские организации, в том числе лечебно-профилактические учреждения; фармацевтические предприятия и организации; аптечные учреждения, создаваемые федеральными органами исполнительной власти в области здравоохранения, другими федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации. Вместе с Российской академией медицинских наук они в пределах своей компетенции осуществляют планирование и реализацию мер по охране здоровья граждан.

Государственная система здравоохранения вертикально сегментирована на федеральный и региональный секторы.

К муниципальной системе здравоохранения относятся находящиеся в муниципальной собственности медицинские, фармацевтические и аптечные организации, а также муниципальные органы управления здравоохранением.

В настоящее время здравоохранение в муниципальном секторе представляет собой одно из важнейших подразделений социальной инфраструктуры. Оно включает крупные комплексы современных больниц и поликлиник, диспансеров и санаториев, санитарно- эпидемиологических станций, аптеки, научно-исследовательские и учебные институты и другие учреждения.

Компетенция местных органов в области здравоохранения определяется устанавливаемым законодательно перечнем вопросов местного значения. До последнего времени на муниципальные органы возлагалась организация оказания:

скорой медицинской помощи (за исключением санитарно- авиационной), первичной медико-санитарной помощи в стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов;

специализированной медицинской помощи в кожно- венерологических, туберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских учреждениях, за исключением федеральных специализированных медицинских учреждений, а также обязательного медицинского страхования неработающего населения

Согласно новой редакции Закона «Об общих принципах организации местного самоуправления» местное самоуправление отвечает в основном за оказание первичной медико-санитарной помощи, устанавливает объем первичной медико-санитарной помо-

щи в соответствии с территориальными программами обязательного медицинского страхования, перечень услуг, предоставление которых возлагается на органы местной администрации.

Обеспечивать гарантии бесплатной медицинской помощи, фи-нансировать медицинскую помощь с большими финансовыми рисками, оплачивать реальные результаты деятельности медицинских организаций должна система обязательного медицинского страхования (ОМС), которая строится на следующих принципах:

организационном разделении тех, кто предоставляет медицинские услуги населению, и тех, кто их оплачивает, т.е. разделении производителей и покупателей медицинских услуг;

стимулировании конкуренции среди производителей за получение финансовых средств от покупателей;

обеспечении права пациентов на выбор врача, медицинского учреждения и посредника во взаимоотношениях с ними, т.е. страховой организации (страховщика).

Страховщиками могут быть как негосударственные коммерческие организации, так и структурные подразделения территориальных фондов ОМС. В 42 субъектах РФ функции страховщиков выполняют только страховые компании, в 23 — только территориальные фонды и их филиалы, в 23 — те и другие.

В систему ОМС входят 89 территориальных фондов с 1160 филиалами и 461 страховая медицинская организация.

Территориальный фонд ОМС — это государственная внебюджетная некоммерческая кредитно-финансовая организация. Согласно законодательству о медицинском страховании территориальные фонды ОМС должны аккумулировать обязательные взносы работодателей на медицинское страхование работающих и платежи из местных бюджетов на медицинское страхование неработающего населения. Федеральный фонд ОМС регулирует расход средств ОМС в территориях в целях выравнивания региональных различий финансирования. А они зависят от того, являются регионы донорами или реципиентами федерального бюджета. Так, удельные расходы средств Ханты-Мансийского окружного фонда ОМС в 3,5—4,5 раза превышают средние российские показатели, а по сравнению с Чувашской республикой — в 7 раз.

Услуги предоставляются по договорам между страхователями (работодателями для работающего населения) или органами исполнительной власти субъектов РФ (для неработающего населения) и страховыми медицинскими организациями и лечебно- профилактическими учреждениями.

Средства ОМС, бюджетов разных уровней органов власти и другие источники образуют консолидированный бюджет здравоохранения.

1 По данным Минфина РФ, в 2004 г.

региональные бюджеты — 242 млрд руб.;

местные бюджеты — 191 млрд руб.;

федеральный бюджет — 46 млрд руб.

За счет ОМС (по всем источникам) оплачено медицинских услуг на 190 млрд руб., или около 40% стоимости базовой программы ОМС. Платные услуги государственных и муниципальных лечебных учреждений составили 90 млрд руб. В Московской области в бюджет ОМС доходы поступили из следующих источников:

5,2 млрд руб. — платежи по единому социальному налогу (ЕСН);

3,0 млрд — страховые взносы на неработающее население, поступающие централизованно из областного бюджета;

0,6 млрд — средства Пенсионного фонда на дополнительное страхование неработающего населения.

В консолидированном бюджете здравоохранения средства ОМС составили 47,3%.

Каналы оплаты медицинских услуг отличаются большим разнообразием:

финансирование государственных гарантий оказания медицинских услуг, в том числе программ ОМС;

ассигнования на основании смет расходов медицинских учреждений, соответствующих бюджетной классификации;

расходы территориальных фондов ОМС (кроме государственных гарантий);

страховые медицинские организации по обязательному и добровольному медицинскому страхованию (ОМС и ДМС);

фонд социального страхования для финансирования санаторно-курортного лечения;

взаиморасчеты между субъектами ОМС;

платные услуги населению в системах общественного и частного медицинского обслуживания;

предприятия на основе договоров, определяющих стоимость услуг по установленному тарифу;

косвенное бюджетное финансирование (налоговые льготы);

скрытая экономическая деятельность.

Финансирование по программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи занимает 70—80% во всех расходах на здравоохранение. Его источниками служат бюджетные средства

и средства ОМС. Расходы за счет средств фонда социального страхования (санаторно-курортное лечение) в структуре общих расходов занимает по регионам 4—10%.

Оплата медицинских услуг для работающего населения осуществляется за счет платежей предприятий, поступающих в внебюджетные фонды, а неработающего — по нормативам за счет бюджетного финансирования, субъектами РФ через ОМС.

Лечебно-профилактические учреждения не проводят различия между работниками, за которых предприятие платит или не платит через внебюджетные фонды. В России около 20 млн человек пользуются медицинскими услугами, за которые предприятие не платит: пользующиеся льготами по налогам, самозанятые, мигранты и др. За них в скрытой форме платят работающие по найму на предприятиях и в бюджетной сфере. Видимо, нужны другие организационные формы для решения этой проблемы.

Нормативы оплаты медицинских услуг неработающему населению включают не весь перечень необходимых статей согласно бюджетной классификации. Томограф за счет ОМС купить можно, а расходные материалы к нему — нет. Продукты питания для больных за счет ОМС можно купить, а столовые приборы — нет.

Наличие нескольких источников финансирования медицинской помощи и субъектов такого финансирования (территориальных фондов ОМС, региональных органов здравоохранения, муниципальных органов власти), затрудняет выполнение территориальных программ, приводит к дублированию при определении потребности населения в медицинских услугах, расчетах финансового обеспечения государственных медицинских гарантий. Вместо перечисления платежей в территориальный фонд ОМС органы исполнительной власти предпочитают финансировать медицинские учреждения напрямую.

В зависимости от вида услуг оплата начисляется по-разному:

за отдельную услугу (на основании выставленного счета исходя из установленных тарифов; применяется в основном для оплаты стационарной, отдельных видов амбулаторно- поликлинической и стоматологической помощи);

по подушевому нормативу (на основании утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с объемными показателями оказания медицинской помощи исходя из численности прикрепленных застрахованных жителей и установленных тарифов; применяется для оплаты амбулаторно-поликлинической помощи);

по окончании амбулаторного или стационарного лечения (законченный случай) (исходя из стоимости по установленным тарифам оказанных пациенту медицинских услуг с начала обращения его за медицинской помощью в медицинское учреждение и до полного его выздоровления (выписки); применение этого метода целесообразно в основном для оплаты стационарной, стоматологической помощи, услуг дневных стационаров, некоторых видов услуг амбула- торно-поликлинической помощи);

по средней стоимости лечения больного;

за фактически проведенный койко-день в стационаре.

Для оплаты стационарной медицинской помощи наиболее приемлем метод оплаты по окончании стационарного лечения, а для оплаты амбулаторно-поликлинической помощи наиболее приемлем метод нормативного подушевого финансирования.

В амбулаторном и стационарном секторах лечения потребность в средствах для обеспечения государственных гарантий бесплатной медицинской помощи определяется по нормативам в расчете на душу населения (одного клиента, больного). Она принимает форму бюджетной обеспеченности и отражается в бюджетах субъектов РФ и муниципальных образований. Основными нормативами являются расходы (в год):

на содержание амбулаторно-поликлинических учреждений (по видам) — на 1 штатную врачебную должность;

на содержание одной койки в больничных учреждениях (по видам);

на оказание одному жителю скорой медицинской помощи и помощи при социально значимых заболеваниях;

льготное лекарственное обеспечение в амбулаторных условиях больных с социально значимыми заболеваниями, дифференцированное по группам муниципальных образований — на одного жителя, пользующегося льготами по лекарственному обеспечению;

льготное лекарственное обеспечение в амбулаторных условиях прочих контингентов населения, пользующихся льготами по лекарственному обеспечению, — на одного жителя, относящегося к прочим контингентам;

оказание прочей медицинской помощи и мероприятий, дифференцированных по группам муниципальных образований, — на одного жителя

Расходы местных бюджетов определяются по нормативам, ежегодно утверждаемым Законом области «О нормативах бюджетной обеспеченности, применяемых при составлении прогноза консолидированного бюджета». За основу принимаются фактические расходы за предыдущие годы, которые индексируются на новый период и корректируются с помощью поправочных коэффициентов.

Норматив затрат на оказание скорой медицинской помощи и помощи при социально значимых заболеваниях един для всех муниципальных образований.

Расчетная среднеобластная сумма затрат на льготное лекарственное обеспечение в амбулаторных условиях на одного больного с социально значимыми заболеваниями дифференцируется по группам муниципальных образований.

Расчетная среднеобластная сумма затрат на льготное лекарственное обеспечение на одного жителя, относящегося к прочим контингентам населения, пользующимся льготами по лекарственному обеспечению, едина для всех муниципальных образований.

Расчетная сумма затрат на прочие виды медицинской помощи дифференцируется по группам муниципальных образований.

Расходы муниципальных учреждений на оказание межрегиональной медицинской помощи определяются на основании подтвержденных муниципальным образованием отчетных данных, представленных при согласовании объемов оказываемой муниципальными учреждениями здравоохранения медицинской помощи в соответствии с областной программой государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, и устанавливаются в расходах бюджетов муниципальных образований, муниципальные учреждения здравоохранения которых оказывают межрегиональную медицинскую помощь.

Расходы областного бюджета на централизованные и прочие мероприятия в сфере здравоохранения (бесплатное зубопротезирование, централизованное приобретение медикаментов и дорогостоящего медицинского оборудования, прочие централизованные мероприятия в сфере здравоохранения) определяются в соответствии с законодательством области.

В Московской области норматив затрат на льготное лекарствен-ное обеспечение в амбулаторных условиях больных с социально значимыми заболеваниями дифференцируются по четырем группам муниципальных образований от 595 до 3898 руб. в год в расчете на жителя, пользующегося льготами. Аналогично проводится дифференциация нормативов текущих затрат муниципальных учреждений на оказание прочей медицинской помощи. С учетом сети учреждений здравоохранения в первой группе норматив составляет 173 руб., а в

шестой — 1184 руб. на жителя в год, т.е. в 7 раз больше. Некоторые другие единые для области нормативы составляют, руб. в год:

норматив затрат на текущее содержание одной койки в областных больничных учреждениях — 99 321;

норматив затрат на текущее содержание областных амбула- торно-поликлинических и прочих учреждений здравоохранения в расчете на одну штатную врачебную должность — 400 154;

норматив текущих затрат муниципальных учреждений здра-воохранения на оказание одному жителю скорой медицинской помощи и помощи при социально значимых заболеваниях — 265;

норматив затрат на льготное лекарственное обеспечение в амбулаторных условиях прочих контингентов населения, пользующихся льготами по лекарственному обеспечению, на одного жителя муниципального образования, относящегося к прочим контингентам населения, пользующимся льготами по лекарственному обеспечению, — 351.

нормируются также расходы на медикаменты, материалы и некоторые другие виды ресурсов и услуг. Например, в Вологодской области установлены нормы расходов:

на медикаменты для центральных районных больниц с центром в селе, районные и участковые — 86 руб./койко-день;

в больницах с центром в городе — 88 руб./койко-день;

в лечебных учреждениях в гг. Вологде и Череповце и областных лечебных учреждениях — 104 руб./койко-день;

амбулаторно-поликлинического учреждения — 8 руб. / посещение;

расходы на бесплатные и льготные медикаменты — 399 руб. /чел. в год;

на приобретение мягкого инвентаря и обмундирования в стационаре —12 руб./ койко-день;

то же в поликлинике — 0,35 руб./ посещение;

на бесплатное и льготное зубопротезирование (1 раз в 3 года) — 923 руб./человека, имеющего право на льготу;

на содержание бригад скорой медицинской помощи (без расходов по заработной плате), самостоятельная станция — 777 тыс. руб. на I бригаду в год;

то же, станция (отделение) в составе ЦРБ — 204 тыс. руб. на 1 бригаду в год;

на содержание фельдшерско-акушерских пунктов (с учетом расходов по зарплате) в типовом помещении — 108 тыс. руб. на 1 учреждение в год;

то же в приспособленном помещении — 63 тыс. руб. на 1 уч-реждение в год

Существующая сеть лечебно-профилактических учреждений служит основой построения перспективной сети при учете необходимости проведения реконструкции, модернизации, приведения в соответствие с требованиями санитарных и технических норм и исключения непригодных для дальнейшей эксплуатации зданий.

Проектирование и планирование развития сети лечебно- профилактических учреждений осуществляется на основе «Методики определения нормативной потребности субъектов РФ в объектах здравоохранения», одобренной распоряжением Правительства РФ № 1683-р от 19 октября 1999 г. В этой методике определяется целесообразность размещения, типология, номенклатура, число, мощность и структура учреждений (состав функциональных единиц по видам медицинских специальностей). При этом учитываются:

сложившаяся в области организация медицинской помощи в соответствии с иерархией расселения;

медицинское районирование и зонирование сети лечебных учреждений;

специфика сети лечебных учреждений муниципального образования, обеспечение соответствия мощности существующих учреждений здравоохранения планируемым объемам медицинской помощи, рекомендуемым типологическим расчетным нормативам и ожидаемым финансовым ресурсам.

За минимально допустимый размер основной функциональной единицы ддя амбулаторно-поликлинического отделения принята врачебная должность, обеспечивающая объем помощи в соответствии с функцией. Определение минимального размера функциональной лечебной единицы проводится по каждой специальности с учетом этапов организации медицинской помощи.

Число амбулаторно-поликлинических учреждений муниципального образования определяется типом и проектной мощностью учреждений, численностью жителей, уровнем заболеваемости населения и нормативной потребностью в обеспеченности посещениями населения по видам медицинской помощи.

Для планирования амбулаторно-поликлинической сети используются расчетные показатели числа посещений на 1000 человек населения в год и в смену.

Расчетный норматив числа посещений в смену на 1000 человек населения определяется делением годового числа посещений на 1000 человек населения по видам медицинских специальностей на коэффициент сменности, равный 512 (при условии, что поликлиники работают 307 дней в году и 60% всех посещений приходится на первую смену).

Проектная мощность амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений) в смену составляет:

для поликлиники ЦРБ — от 500 до 1000 посещений в смену;

для поликлиники городской больницы — от 500 до 960;

для поликлиники детской городской больницы — от 240 до 500;

для амбулаторий сельской участковой больницы — от 100 до 200;

для поликлинического отделения туберкулезного диспансера — 600 посещений в смену

На муниципальном уровне могут предусматриваться городские больницы, детские городские больницы, районные, участковые больницы, центральные районные (городские) больницы, дома сестринского ухода, медсанчасти, больницы инфекционные, психиатрические, туберкулезные, наркологические, восстановительного лечения.

В каждом конкретном учреждении структура больниц должна целесообразно сочетать отделения разного профиля, исключающие необоснованное дублирование небольших по мощности отделений ста-ционара. Больничные учреждения (за исключением участковых больниц) целесообразно планировать многопрофильными.

При размещении больниц и определении их мощности должны учитываться: уровни иерархии медицинского обслуживания в муниципальном образовании; необходимость централизации хирургической и специализированной медицинской помощи в районном центре; приближение к населению массовых видов помощи; зонирование территории с учетом сформированных систем расселения и устойчивых транспортных связей. Участковые больницы создаются при наличии необходимой численности сельского населения, достаточной удаленности от районного центра.

Создание специализированных отделений в стационарах определяется расчетным нормативом потребности в койках по конкретной специализации на 1000 человек, численностью населения и наличием необходимого контингента больных. Если численности населения в муниципальном образовании и контингента больных недостаточно для создания самостоятельных специализированных подразделений оптимальной мощностью на 60 коек или минимально допустимой на 25—30 коек, то возможны:

организация единых отделений для обслуживания детского и взрослого населения;

организация единых отделений для жителей районного центра и прочего населения района;

функциональное объединение отделений близкой специализации и профилей в одно.

В муниципальных образованиях могут создаваться самостоятельные отделения, выполняющие функции межрайонных или (и) окружных отделений по профилю: ревматология, нефрология, ортопедия,

торакальная хирургия, патология новорожденных, терапевтическая эндокринология; в муниципальных образованиях с численностью населения до 170 тыс. человек — по профилю: пульмонология, гастроэнтерология, детская хирургия, нейрохирургия, онкология, урология, наркология, дерматовенерология, офтальмология, оториноларингология, патология беременности.

По ряду узкоспециализированных видов помощи создание отделений на муниципальном уровне не предусматривается (гематология, аллергология, ожоговые травмы, челюстно-лицевая хирургия, проктология, кардиохирургия, сосудистая хирургия, хирургическая эндокринология, хирургическая нефрология, детская психиатрия).

Уточнение нормативов обеспеченности койками на 1000 человек и амбулаторно-поликлиническими посещениями в смену на 1000 человек при необходимости осуществляется согласно объемам оказания медицинской помощи, утвержденным программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на конкретный финансовый год.

Состояние и эффективность здравоохранения определяются комплексом как промежуточных, так и результативных показателей, характеризующих обеспеченность населения медицинскими учреждениями и персоналом, специализированной медицинской помощью; деятельность поликлиник и стационаров; динамику заболеваемости, рождаемости, смертности и т.д.

Обеспеченность учреждениями здравоохранения и медицинским персоналом рассчитывается, как правило, на 10 000, а заболеваемость — на 100 000 человек населения по следующим формулам.

Обеспеченность населения больничными учреждениями

Обеспеченность населения амбулаторно- поликлиническими учреждениями

Число больничных коек

10 000;

Численность населения на конец года

Мощность амбулаторно- поликлинического учреждения (число посещений в смену)

10 000;

Численность населения на конец года

Обеспеченность населения медицинским персоналом

10 000;

Численность врачей или среднего медперсонала

Численность населения на конец года

Укомплектованность учреждений медицинским персоналом

Число занятых должностей Число штатных должностей

Для характеристики деятельности стационара используются показатели:

100;

Численность госпитализированных Уровень ^ в течение года

госпитализации ~ Среднегодовая численность

населения

Среднее число дней гг . . .

„ Число использованных коико-днеи

занятости оольничнои =

Среднегодовое число коек

коики

Число койко-дней, проведенных

Среднее число дней _ больными .

пребывания больного Численность пользованных больных \'

в стационаре или численность выбывших

больных (выписанных и умерших)

„ /, . Численность пользованных больных

Оборот (функция) коики = :

Среднегодовое число коек

Среднее число дней занятости койки

или Оборот (функция) койки ~ ~ 7 ~ ~~т і

Средняя длительность пребывания

больного в стационаре

Общее число

дней простоя койки = 365 - Среднее число дней занятости койки.

При анализе заболеваемости используются показатели:

Численность выявленных или поставленных лг - на учет больных в течение года с впервые

Уровень заболевав- \' установленньш диагнозом lnftftnn

мости населения = —— 100 ООО;

Среднегодовая численность

населения

Численность состоящих на учете больных,

Контингент больных = — конег* го а ц)0 ООО.

Численность населения на конец года

Обеспеченность специализированной медицинской помощью можно рассчитывать по тендерным и возрастным категориям.

Таблица 5.1. Динамика показателей медицинского обслуживания населения\r\nПоказатель 1993 1995 1999 2000 2002 2004\r\nЧисло больничных учреждений, тыс. 12,6 12,1 10,9 10,7 10,3 9,9\r\nЧисло коек на 1000 чел. населения 12,9 12,6 11,6 11,6 11,4 11,2\r\nЧисло амбулаторно-поликли- нических учреждений, тыс. 20,9 21,1 21,1 21,3 21,4 22,1\r\nМощность врачебных амбула- торно-поликлинических учреждений, посещений в смену, тыс. 3494,6 3533,7 3565,2 3577,5\r\nто же на 10 000 чел. населения — — 241,4 245 250,2 251,3\r\nЧисленность врачей всех спе-циальностей, тыс. 641,6 653,4 682,5 680.2 682,4 688,3\r\nто же на 10 000 чел. населения 43,4 44,5 47,1 47,2 47,9 48,4\r\nЧисленность среднего медицинского персонала, тыс. 1674,2 1628,4 1611,7 1563,6 1557,0 1545,8\r\nто же на 10 000 тыс. чел. населения 113,1 110,0 111,3 108,4 109,3 108,6\r\nИсточник: Российский статистический ежегодник, 2005.

Как абсолютные, так и относительные показатели свидетельствуют о стабильности обслуживания (табл. 5.2). Базисные показатели предпосылок развития здравоохранения не претерпели существенных изменений. Число больничных коек на 1000 жителей в 2003 г. составило 10,6, в 2004 — 10,4; число посещений амбула- торно-поликлинических учреждений также несколько выросло (2004 г. — 265). Однако эта количественная характеристика свидетельствует лишь о ранее созданной материальной базе.

Расчеты нормативной потребности муниципальных образований в объектах физической культуры и спорта (ОФКС) осуществляются с учетом данных о мощности (пропускной способности) физкультур- но-спортивных сооружений, действующих в муниципальных образованиях, социальных нормативов и норм, одобренных распоряжением Правительства РФ № 1063-р от 3 июля 1996 г.:

• норматив единовременной пропускной способности, тыс. чел. на 10 000 чел. — 1,9;

норматив обеспеченности спортивными залами, тыс. кв. м на 10 ООО чел. — 3,5;

то же плавательными бассейнами, кв. м зеркала воды на 10 ООО чел. - 750;

то же плоскостными сооружениями, тыс. кв. м на 10 ООО чел. — 19,5.

Уровень достижения этих нормативов рассчитан до 2015 г. (по плавательным бассейнам в связи с низкой обеспеченностью — до 2050 г.).