§ 2.1. Санаторно-курортное лечение граждан, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг

Включение норм о предоставлении HСУ отдельным категориям граждан в государственную социальную помощь вызывает серьезные возражения большинства ученых в области права социального обеспечения, поскольку полностью меняет системно-структурный подход отрасли^[201]. Фактически законодатель соединил две различные по своей природе организационноправовые формы государственную социальную помощь и социальное обеспечение^[202], тогда как каждая из них имеет свои цели, основания, условия предоставления, источники финансирования и виды предоставляемой помощи. Д. И. Рогачев предлагает разграничивать государственную социальную помощь в связи с бедностью и государственную социальную помощь в связи с «монетизацией» льгот^{[203] [204]. В рамках темы диссертационного исследования мы рассмотрим государственную социальную помощь в связи с «монетизацией» льгот.}

Сам термин «монетизация» не используется в законодательстве, но получил широкое распространение на практике, в научной и учебной литературе.

Например, по мнению М. В. Филипповой, «монетизация» означает частичную замену льгот и натуральных предоставлении адекватной их стоимости денежной компенсацией. Услуги, которые по-прежнему предоставляются в натуральной форме, объединяются в набор, а обеспечиваемому гражданину предоставляется право выбора - предлагаемый набор услуг (полностью или частично) либо его

________________________________________________________ *“11 хГ

денежная стоимость в составе ЕДВ .

Способом осуществления монетизации льгот для законодательства стало исключение норм, устанавливающих право на бесплатное санаторно-курортное лечение, лекарственное обеспечение, оплату проезда, из специальных законов, посвященных правовому регулированию социальной защиты отдельных категорий граждан, и появление в них статей о ЕДВ со ссылкой на Закон о государственной социальной помощи .

Граждан, которые обладают правом на получение государственной социальной помощи в виде НСУ, можно объединить в следующие группы

1) отдельные категории ветеранов (инвалиды войны и приравненные к ним^{[205] [206]; участники BOB и приравненные к ним[207]; ветераны боевых действий из числа военнослужащих, непосредственно принимавших участие в боевых действиях; военнослужащие, проходившие военную службу в учреждениях, не входивших в состав действующей армии, не менее б месяцев в период ВОВ; военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период; лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда»; лица, работавшие в период BOB на военных объектах в пределах определенных зон или строившие их; а также члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ, ветеранов боевых действий, члены семей погибших в BOB лиц из числа личного состава групп противовоздушной обороны, семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда н приравненные к ним[208];}

2) лица, имеющие инвалидность (инвалиды всех групп н дети-инвалиды);

3) лица, подвергшиеся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и приравненные к ним категории граждан^[209].

Общим признаком перечисленных выше категорий граждан является их повышенная социальная уязвимость в связи с тем, что они либо уже имеют проблемы со здоровьем, либо высока возникновения таких проблем. Все это приводит к ограничениям жизнедеятельноCTH таких лиц и требует лечения и (или) проведения медицинской реабилитации, либо профилактики заболевания в случае наличия риска его развития Именно поэтому предоставляемый гражданам набор включает в себя социальные услуги, прямо (лекарственное обеспечение н санаторно-курортное лечение) или косвенно (проезд к месту лечения н обратно) направленные на охрану здоровья соответствующей категории граждан н имеют наибольший удельный вес в наборе, который включает в себя наряду с ними бесплатный проезд на железнодорожном транспорте пригородного сообщения.

Включение в НСУ наряду с лекарственными препаратами также санаторно- курортного лечения объясняется тем, что оно является эффективным средством излечивания болезней н поддержания здоровья нуждающихся в этом граждан, а также предупреждения развития болезней. Безусловно, именно для граждан, участвовавших в военных действиях, подвергшихся тяготам жизни в период войны, испытавших на себе радиационное воздействие, а также гражданам, получивших инвалидность, санаторно-курортное лечение особенно валено не только в целях лечения, но и в качестве способа профилактики хронических заболеваний, реабилитации в постоперационный период.

На сегодняшний день предусмотрена возможность выбора гражданином формы предоставления ему социальной помощи^[210]. Это означает, что гражданин, имеющий определенный социальный статус (инвалид, ветеран и другие), ежемесячно получает денежную сумму, размер которой (с ежегодной индексацией) установлен законом. Если же такому гражданину по медицинским показаниям необходимо, например, лечение в санатории, он имеет право на его получение, однако при этом из ЕДВ удерживается соответствующая сумма, которая направляется на оплату услуги. При этом гражданин может варьировать НСУ в зависимости от того, в чем он нуждается в настоящее время, т. е. выбрать либо все услуги, либо одну из них, либо отказаться от их получения. Подчеркнем, что НСУ является частью ЕДВ, т. е. общая сумма выплаты превышает стоимость всего набора.

Проиллюстрируем вышеизложенное конкретным примером. Размер ЕДВ, как указывалось выше, устанавливается законами, определяющими статус отдельных категорий граждан. Так, по состоянию на 1 февраля 2016 года для инвалидов I группы она равна 3 357,23 рублей. Правительство РФ установило и производит индексацию сумм, направляемых на оплату предоставляемого гражданам НСУ. C 1 января 2016 года на санаторно-курортное лечение эта сумма составляет 118,59 рублей^[211]. Таким образом, если инвалид I группы из НСУ выбрал только санаторно-курортное лечение, его ЕДВ будет составлять 3 238,64 рубля (3 357,23 - 118,59) в месяц.

Стоимость одного дня пребывания в санаторно-курортных организациях в 2016 году равна 1 103,6 рублей без учета районного коэффициента (а для инвалидов, в том числе детей-инвалидов, с заболеваниями и травмами спинного мозга в размере, не превышающем 1 726,3 рублей) . Если взять стоимость санаторно-курортного лечения без учета районного коэффициента за 18 дней²²^, общая сумма составит 19 864,8 рублей (1 103,6 х 18). Учитывая, что на санаторно- курортное лечение одного гражданина из федерального бюджета в 2016 году выделяется 1 407,6 рублей в год, при фактической стоимости путевки в размере 19 864,8 рублей (если санаторно-курортная организация не предложит путевки по более низким ценам), обеспечить путевками всех граждан, подавших заявления на предоставление санаторно-курортной путевки, представляется невозможным. Такой путевкой будет обеспечен примерно каждый 14-ый гражданин, претендующий на данный вид социальной услуги (19864,8/1 407,6)^{[212] [213] [214]}.

Очевидно, при введении HСУ, предполагалось, что большинство граждан выберет ЕДВ. Фактически сложилась противоположная ситуация: ЕДВ не покрывает необходимых затрат, поэтому немалое количество граждан остаются на натуральном обеспечении, но и его не могут получить в силу недостаточного финансирования последнего. Бюджет планируется таким образом, чтобы размер ЕДВ коррелировал со стоимостью НСУ, поскольку было бы несправедливо тратить на одного гражданина, выбравшего НСУ, денег больше, чем на того, кто выбрал ЕДВ, но функционировать эта модель эффективно вряд ли сможет в силу того, что реальная стоимость путевки в разы больше.

Порядок предоставления НСУ утвержден Приказом Минздравеоцразвнтия РФ от 29 декабря 2004 г. № 328 «Об утверждении Порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан» . Лица, имеющие право на получение государственной социальной помощи, включены в федеральный

регистр.

После того, как гражданином был выбран полный или частичный НСУ вместо части ЕДВ, обращение за путевкой на санаторно-курортное лечение и ее получение осуществляются в рамках определенной правоприменительной процедуры Законодателем установлен довольно сложный многоэтапный порядок обеспечения граждан санаторно-курортными путевками, характеризующийся, во- первых, многосубъектностью, а во-вторых, подробной регламентацией процедурных сроков. Участниками процедурных правоотношений выступают различные органы и организации (медицинские организации, органы исполнительной власти субъекта РФ, территориальные органы ФСС, санаторно- курортные организации), особая роль отведена медицинским организациям. Можно вьделить пять этапов такой процедуры:

1) Подтверждение наличия оснований для санаторно-курортного лечения. Для получения путевки гражданину необходимо обратиться в медицинскую организацию по месту жительства за медицинской справкой установленной формы, подтверждающей наличие показаний и отсутствие противопоказаний для санаторно-курортного лечения

2) Постановка на учет лиц, имеющих показания для санаторно- курортного лечения При наличии справки, устанавливающей нуждаемость в санаторно-курортном лечении, гражданин обращается с заявлением о предоставлении санаторно-курортной путевки по месту жительства до 1 декабря текущего года в уполномоченный осуществлять организацию приобретения и выдачи путевок орган исполнительной власти субъекта РФ (например, в Саратовской области²²³, Самарской области²²⁹, Брянской области²³⁰, Челябинской

См.: Об утверждении административного регламента предоставления министерством социапвного развития Саратовской области государственной услуги по ввідаче гражданам имеющим право на получение государственной социапвной помощи, а также лицам, сопровождающим граждан, имеющих 1 группу инвалидности, и детей-инвапидов, путевок на санаторно-курортное лечение: приказ Министерства социалвного развитияCаратовской области от 17 августа2012 г. Xs 749 //СЗ Саратовской области. 2012.Xs 33.

См.: О предоставлении мер социапвной защит инвалидам и отделвнвпл категориям граждан из числа ветеранов, а также об оказании государственной социапвной помощи в виде социапвнвіх услуг по предоставлению области²-\'\'¹, Тамбовской ойпасти²³²), либо, чаще, в территориальный орган ФСС²³³ (например, в Омской области, Волгограде, Перми, Тверь, Новгород, Ярославль, Санкт-Петербург^³⁴), либо в орган социальной защиты населения, с которыми территориальный орган ФСС может заключать соглашение о совместной работе по обеспечению граждан путевками на санаторно-курортное лечение. Периодом предоставления социальных услуг гра здании}⁷ в соответствии с частью 2 статьи 6.3 Закона о государственной социальной помощи является календарный год.

3) Получение путевки и организация санаторно-курортного лечения. Санаторно-курортные путевки выдаются гражданам заблаговременно, но не позднее, чем за 18 дней (а для детей-инвалидов, инвалидов с заболеваниями и последствиями травм спинного и головного мозга - за 21 день) до даты заезда в санаторно-курортную организацию. После получения на руки санаторно- курортной путевки, но не ранее, чем за два месяца до начала ее действия, гражданин обязан получить санаторно-курортную карту в медицинской организации, которая вьщала справку для получения путевки.

4) Получение санаторно-курортного лечения. Необходимо отметить, что круг санаторно-курортных организаций, в которые гражданам может быть предоставлена путевка в рамках HСУ, ограничена территорией РФ и перечнем ^{[215] [216] [217] [218] [219] санаторно-курортных организаций (государствCHHoft_j муниципальной и частной систем здравоохранения)[220].}

5) Контроль состояния здоровья гражданина после прохождения санаторно-курортного лечения и оценка его эффективности. Медицинская организация, выдавшая санаторно-курортную карту, в которую гражданин по окончании лечения, но не позднее 30 дней снова должен обратиться для возвращения обратного талона санаторно-курортной карты с целью

подтверждения получения санаторно-курортного лечения лично им.

Процедура реализации права на санаторно-курортное лечение в системе государственной социальной помощи предполагает для каждого ее этапа установление соответствующих сроков. Можно выделить два их вида: сроки, обязательные для гражданина (например, обязанность предоставить обратный талон санаторно-курортной карты в течение 30 дней с момента окончания лечения), и сроки, обязательные для обеспечивающих органов (например, обязанность обеспечить путевкой на санаторно-курортное лечение в течении года).

Волеизъявление лица и прохождение столь сложной процедуры являются лишь формальными условиями для получения бесплатной путевки на санаторно- курортное лечение. Условием, которое носит сущностный характер, является наличие фактического состава. Пр ав он ад слит ельные или базовые юридические факты здесь - это, во-первых, наличие статуса (факт-состояние, например, инвалидность), во-вторых, наличие потребности в санаторно-курортном лечении, т. е. медицинских показаний и отсутствие противопоказаний^[221]. Все это есть основание для предоставления санаторно-курортного лечения.

Наличие медицинских показаний и отсутствие противопоказаний подтверждается справкой. Справка установленной формы выдается по

рекомендации лечащего врача и заключению врачебной комиссии медицинской организации по месту жительства гражданина. В случае если лицо является инвалидом, нуждаемость в прохождении санаторно-курортного лечения, очевидно, также может быть подтверждена ИПР, что подтверждается и судебной практикой^[222] Тем не менее, в Порядке № 256, закрепляющем правила отбора больных на санаторно-курортное лечение, отсутствует упоминание о наличии ИПР инвалида, т. е. справка на получение путевки выдается инвалиду безотносительно к наличию у него ИПР. Вместе с тем ИПР является основным комплексным документом, в котором содержится перечень всех видов, форм, объемов, сроков, а также порядок реализации медицинских, профессиональных и других реабилитационных мер, направленных на восстановление, компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, восстановление, компенсацию способностей инвалида к выполнению определенных видов деятельности (статья 11 Закона о социальной защите инвалидов).

В связи с тем, что в статье 9 Закона о социальной защите инвалидов санаторно-курортное лечение названо в числе основных мер реабилитации, а с 2016 года и абилитации^[223]^, инвалидов, не вызывает сомнений, что оно должно сочетаться с остальными методами лечения и реабилитации (абилитации), дополняя их, и, соответственно, назначаться в сов окутаю сти, в противном случае здоровью инвалида может быть причинен вред. В медицинской литературе также высказывается точка зрения о важности комплексного подхода, применении медицинских и реабилитационных мер во взаимосвязи друг с другом. Например, некоторые авторы придерживаются мнения, что при формировании ИПР необходимо отразить не только необходимость санаторно-курортного лечения, но и возмолотые его виды Указывается, что объем и спектр реабилитационных мероприятий, безусловно, может быть разным, тем не менее, необходимо обозначить общие принципы реабилитации больных и инвалидов, к соблюдению которых следует стремиться во всех случаях^[224]. На возмояо-юсть проверки соблюдения порядка предоставления путевки на санаторно-курортное лечение, в том числе с учетом содержания IfflP, указывал н Конституционный Суд РФ (Определение от 3 апреля 2014 г. № 686-0). В юридической литературе, посвященной социальному обеспечению инвалидов, также делается акцент именно на комплексную реабилитацию²⁴⁰.

Установленная Минтруда РФ форма индивидуальной IfflP в числе мероприятий медицинской реабилитации и абилитации содержит графу «санаторно-курортное лечение»²⁴¹. Возможны ситуации, когда ИПР предусматривает санаторно-курортное лечение или когда учреждение медико - социальной экспертизы не включило санаторно-курортное лечение в перечень таких мероприятий.

В первом случае, так как ИПР является обязательной для исполнения соответствующими государственными (муниципальными) органами и организациями (статья 11 Закона о социальной защите инвалидов) инвалиду гарантируется предоставление медицинских услуг в том объеме, в котором они закреплены учреждением медико-социальной экспертизы в ИПР. Поэтому если такое лечение рекомендовано ИПР, то получение справки необходимо для проверки текущего состояния инвалида и, скорее, больше в целях подтверждения отсутствия противопоказаний в конкретный период времени, а также для заполнения санаторно-курортной карты

Другая ситуация, когда при составлении ИПР инвалиду не было рекомендовано санаторно-курортное лечение или срок его проведения, указанный в ИПР, истек, и он обратился в медицинскую организацию за получением справки о необходимости такого лечения В этом случае, считаем, что самостоятельно разрешить вопрос о необходимости санаторно-курортного лечения, при отсутствии его рекомендации в ИПР, лечащий врач не имеет права, так как законодателем эта компетенция закреплена за соответствующим учреждением медико-социальной экспертизы Лечащий врач, считающий, что необходимость ^{[225] [226] такого лечения возникла, а срок очередного освидетельствования инвалида еще не наступил или инвалидность установлена бессрочно, на наш взгляд, должен оформить новое направление на медико-социальную экспертизу, что входит в его полномочия[227] [228]. При повторном освидетельствовании составляется новая ИПР, в которой учитывается текущее состояние инвалида. В условиях действующего законодательства лечащий врач при обращении инвалида за справкой, подтверждающей необходимость санаторно-курортного лечения, должен во всех случаях основывать свое решение на ИПР. Кроме того, критикуя подход законодательного установления сроков лечения для всех категорий граждан, еще раз отметим, что срок санаторно-курортного лечения инвалида с учетом его индивидуальных медицинских показаний также должен быть отражен в ИПР.}

Такой подход можно рассматриваться как универсальный и применять при решении вопроса о предоставлении различных видов социального обеспечения Например, гражданин, относящийся к категории инвалидов, для получения статуса безработного дополнительно предъявляет в органы службы занятости ИПР, содержащую заключение о рекомендуемом характере н условиях труда .

Следует более подробно остановиться на таком условии, как наличие медицинских показаний. Статья 6.2 Закона о государственной социальной помощи устанавливает, что путевка предоставляется при наличии медицинских показаний на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний. В судебной практике данное условие ставилось под сомнение, особенно учитывая, что оно существовало не всегда. Например, до внесения изменений в законодательство в 1995 году граждане, получившие или перенесшие лучевую болезнь, другие заболевания, а также ставшие инвалидами вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, имели право на получение бесплатного ежегодного санаторно-курортного лечения В настоящее время данная норма в новой редакции увязывает пользование санаторно-курортным лечением с наличием у лица медицинских показаний к данному виду лечения. Конституционный Суд РФ еще в 1997 году высказал свою позицию относительно этого вопроса в Определении от 3 июля 1997 г. № 84-0, вынесенного по запросу Президента РФ, считавшего, что такое условие снижает уровень компенсаций гражданам, пострадавшим от радиационного воздействия. Определение содержит об основ анную позицию, по которой санаторно-курортное лечение является разновидностью лечебной помощи, и, как любая другая лечебная помощь, она может оказываться гражданам только по медицинским показаниям. Иной подход был бы опасен для жизни и здоровья граждан^[229].

Действительно, если рассматривать санаторно-курортное лечение как медицинскую помощь, особенно когда речь идет именно о лечении в санаторно- курортной организации, а не о профилактике заболеваний, пациенту назначаются определенные медицинские манипуляции в зависимости от конкретного заболевания, его стадии, характера течения болезни и т. д. C другой стороны, если говорить о профилактике обострения хронических болезней, то с этой целью на курорт можно направить практически любого гражданина, учитывая состояние экологии, образ жизни и тому подобные факторы, особенно если рассматривать категории граждан, о которых речь идет в данном параграфе. Поэтому если инвалид}⁷, ветеран}⁷ или чернобыльцу врач не назначает санаторно-курортное лечение для профилактики, ссылаясь на отсутствие показаний, норма, которая увязывает предоставление бесплатного санаторно-курортного лечения с их наличием, может вполне обоснованно ставиться под сомнение. Если предположить, что санаторно-курортное лечение направлено прежде всего на решение сугубо медицинских задач по реабилитации и профилактике, то оно само по себе может утратить смысл, так как все то же самое может быть предоставлено в ближайшей медицинской организации. Тем не менее, при предоставлении санаторно-курортного лечения большую роль играет его повышенная эффективность²⁴^, так как оно соединяет в себе не только медикаментозное, физиотерапевтическое лечение, но и естественные природные факторы (климат, вода, лечебная грязь и прочее), обладающие лечебными свойствами.

Закон о государственной социальной помощи относительно целей предоставления санаторно-курортного лечения содержит следующую

формулировку: «санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний». Толкуя данную норму буквально, можно сделать вывод о том, что если санаторно-курортное лечение необходимо гражданину для лечения или реабилитации, то он его в рамках государственной социальной помощи уже не получит. Однако такая трактовка не вполне соответствует целям социальной помощи отдельным категориям граждан, так как лечение и реабилитация в случае уже возникшей болезни являются первостепенными и могут быть жизненно необходимыми по сравнению C профилактикой. Подзаконные акты и судебная практика в данном случае также понимают санаторно-курортное лечение в широком смысле. Например, п. 1.7 Порядка № 256 упоминает о направлении в сшат орно-курортную организацию на долечивание, а медицинская документация Приказа № 834н содержит графы «диагноз заболевания, для лечения которого направляется в санаторно-курортную организацию», «рекомендации по дальнейшему лечению» и т. д., которые заполняются на основе эпикриза. Суды в своих решениях аналогично не разграничивают цели санаторно-курортного лечения, используя термин «профилактика» лишь при цитировании рассматриваемой правовой нормы, в остальном оперируя формулировками «лечение заболевания», «профиль заболевания», «Еьщана справка о нуждаемости в санаторно-курортном лечении опорно-двигательного аппарата»^[230] и др.

Соотнося это с основной категорией науки права социального обеспечения - социальным риском, отметим, что отдельные авторы в целях комплексного решения проблемы указывают на важность профилактики некоторых социальных рисков, а не только их компенсацию^[231]. Представляется, что это именно тот случай, когда в первую очередь целесообразным будет говорить о превентивном санаторно-курортном лечении хронических заболеваний и их обострений. Такое необоснованное сужение целевой направленности в законе может спровоцировать конфликтные ситуации на практике и стать инструментом ущемления прав граждан в системе социальной помощи. Законодателю следует внести корректировку в части указания цели, руководствуясь и нормой, посвященной санаторно-курортному лечению, в которой помимо, профилактики основных заболеваний, имеющихся у гражданина, целями выступают также их лечение и реабилитация (статья 40 Закона об основах охраны здоровья граждан). Определение же цели в каждом конкретном случае оставить на усмотрение лечащего врача (врачебной комиссии).

Принцип адресности санаторно-курортного лечения выражается не только наличием показаний, но и отсутствием противопоказаний к такому лечению. Так, на основании пунктов 1.3 и 1.5 Порядка № 256 лечащий врач определяет медицинские показания для санаторно-курортного лечения и отсутствие противопоказаний для его осуществления. Более того, выявление наличия противопоказаний и прекращение санаторно-курортного лечения возможно уже после его начала в санаторно-курортной организации, в этом случае больной подлежит эвакуации. Отсутствие противопоказаний как обязательное условие для выдачи путевки на санаторно-курортное лечение было предметом оспаривания в Верховном Суде РФ. А., являясь инвалидом, обратилась в Верховный Суд РФ с заявлением о признании недействующим пункта 1.3 в части слов «и отсутствие противопоказаний для его осуществления» (имеется в виду санаторно-курортное лечение) и пункта 1.5 Порядка № 256 в части слов «и отсутствии противопоказаний». В обосновании заявления указывалось, что Порядок № 256 в оспариваемой части противоречит пункту 1 части 1 статьи 6.2 Закона о государственной социальной помощи, поскольку в данной норме законодатель предусмотрел предоставление путевки на санаторно-курортное лечение только при наличии медицинских показаний и не ограничил право на получение такой

путевки наличием каких-либо OpoTHBonoKasaHHft_j а также не отнес их установление к полномочиям федерального органа исполнительной власти в области здравоохранения Кроме того, оспариваемые предписания Порядка №256 носят неопределенный характер и позволяют отнести к числу противопоказаний обстоятельства не медицинского, а социального характера.

Суд посчитал заявление А. не подлежащим удовлетворению по следующим основаниям. Во-первых, Минздравсоцразвития РФ приняло оспариваемый нормативный правовой акт в пределах предоставленных ему полномочий, так как пункт 5 статьи б.З Закона о государственной социальной помощи предусматривает, что порядок предоставления гражданам социальных услуг устанавливается федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения и социального развития, коим и является Минздрав соцразвития РФ. Во-вторых, как указывает суд, термин «медицинские показания» используется в законе в широком смысле и понимается как состояние организма или отдельный признак, указывающий не только на возможность, необходимость какого-либо лечения, но и его допустимость. Допустимость того или иного лечения в свою очередь фактически означает отсутствие противопоказаний для его осуществления. И, в-третьих, суд не согласился с доводами заявителя о том, что под противопоказаниями понимаются не только медицинские факторы, но и социальные, так как пункт 1.3 Порядка № 256 четко закрепил, что отсутствие противопоказаний для санаторно-курортного лечения определяется на основании анализа объективного состояния бального, результатов предшествующего лечения (амбулаторного, стационарного), данных лабораторных, функциональных, рентгенологических и других исследований^[232].

Логично, что при определенных заболеваниях методы лечения, применяемые в санаторно-курортных организациях, а также воздействие естественных природных факторов, непривычных для пациента, либо в такой концентрации не показанных для данного случая, могут не только не принести должного эффекта, но и пагубно отразиться на состоянии больного.

Законодательное урегулирование данного вопроса содержалось в утвержденных Приказом Минздрава РФ методических указаниях «Медицинские показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения взрослых и подростков (кроме бальных туберкулезом)»²⁴⁹, которые с 2011 года признаны утратившими силу²Л В настоящее время новый перечень показаний и противопоказаний к санаторно-курортному лечению для взрослых и подростков не утвержден^2-’¹, несмотря на то, что ранее уполномоченные на выдачу путевок органы и суды отказывали в рекомендации санаторно-курортного лечения, отзывали справки, которыми оно уже было рекомендовано, ссылаясь на вышеуказанные методические указания^2-’², а также на то, что пункт 4.2 Порядка № 256 прямо обязывает врачей руководствоваться утвержденными в установленном порядке противопоказаниями, исключающими направление больных на санаторно- курортное лечение. Наличие подобного пробела негативно отражается на деятельности как органов исполнительной власти, ФСС, так и судов по делам об оспаривании отказа в предоставлении санаторно-курортного лечения по причине наличия противопоказаний. Пз-за отсутствия должного правового регулирования суды не могут в полной мере оценить заключение лечащего врача и врачебной комиссии^2-’³. Кроме того, данный документ устанавливал вид курортного лечения, профиль санаторно-курортной организации, сезон для лечения на основании формы, стадии, фазьг, степени тяжести заболевания.

В отношении детей продолжают действовать «Медицинские показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения детей (кроме больных туберкулезом)»²^⁴. Проанализировав оба документа и обобщив противопоказания, ^{[233] [234] [235] [236] исключающие направление больного на санаторно-курортное лечение, можно выделить несколько их видов: это все заболевания в остром периоде; заболевания, требующие лечения в условиях стационара; инфекционные заболевания; злокачественные новообразования (кроме специализированных санаториев); состояние больного, при котором ему требуется постоянный индивиду ал ьньш уход; неспособность к самостоятельному передвижению и обслуживанию; психические заболевания; некоторые умственные расстройства; туберкулез (кроме специализированных санаториев). То есть в перечень противопоказаний включены болезни, опасные для окружающих, требующие оперативного вмешательства, постоянного наблюдения врача, что возможно только в условиях медицинской организации по месту жительства, а также состояние больного, при котором он не может обойтись без посторонней помощи.}

Пункт 4.1 Порядка № 256 разъясняет, что пребывание в санаторно- курортной организации, которое влечет за собой ухудшение состояния больного, считается для него противопоказанным. Энциклопедический словарь медицинских терминов определяет противопоказания как особенности характера, локализации, течения патологического процесса и вызванных им расстройств, препятствующие применению определенного метода лечения или исследования больного. Все противопоказания делятся на два вида: абсолютные и относительные. Абсолютные противопоказания к данному методу лечения или диагностическому мероприятию - это противопоказания, полностью исключающие возможность их применения. Относительные противопоказания к данному метод}⁷ лечения или диагностическому мероприятию - это противопоказания, которые указывают на его значительную, в данном случае, опасность и на необходимость принятия особых мер предосторожности либо выбора хотя и менее эффективного, но более безопасного метода . Исходя из этого, неспособность к самостоятельном}⁷ передвижению и обслуживанию, как входящая в список противопоказаний, вызывает ряд вопросов, так как сама по себе противопоказанием к санаторно-курортному лечению в медицинском смысле не является и не может влечь за собой ухудшение состояния больного. Кроме того, очевидно, что этот вщ противопоказаний должен применяться с учетом ^[237] нормы, закрепляющей право граждан на получение второй бесплатной путевки н на бесплатный проезд к месту лечения н обратно для сопровождающего их лица, иначе функция сопровождения теряла бы смысл. Возможность получения путевки на тех же условиях для сопровождающего лица в настоящее время дифференцирована в зависимости от категории гражданина, имеющего право на бесплатное санаторно-курортное лечение. Данные категории выделены здесь в силу ограничения жизнедеятельности и возраста (дети-инвалиды) или высокой степени ограничения жизнедеятельности (инвалиды I группы).

Из анализа приказа Минтруда РФ, действующего ранее и определяющего критерии, используемые при установлении инвалидности, следовало, что, помимо прочих, к основным категориям жизнедеятельности человека относятся способности человека к самообслуживанию и самостоятельному передвижению. Критерием для установления I группы инвалидности является нарушение здоровья человека, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, которое приводит к третьей степени выраженности ограничений одной из вышеназванных категорий (или их сочетанию). Третья степень выраженности ограничения способности к самообслуживанию выражается в неспособности лица к самообслуживанию, нуждаемости в постоянной посторонней помощи и уходе, полной зависимости от других лиц. Третья степень выраженности ограничения способности к самостоятельному передвижению выражается в неспособности к самостоятельному передвижению и нуждаемости в постоянной помощи других лиц^[238].

Сказанное свидетельствует о том, что всем лицам, неспособным к самостоятельному передвижению и обслуживанию, прошедшим медико- социальную экспертизу, должна устанавливаться I группа инвалидности, а значит, все они имеют право на оплату путевки государством для сопровождающего их лица. C февраля 2016 года в силу вступил Приказ Минтруда РФ, который ввел новые правила установления инвалидности. Названный приказ существенно усложнил понимание критериев установления инвалидности лицами, не имеющими медицинского образования. Кроме того, для определения степени

216

217

226

227

Энциклопедический словарь медицинских терминов /под. ред. В. И. Покровского. M.: Медицина, 2005. С. 975.

по

выраженности стойких нарушений организма человека, на основании которых присваивается группа инвалидности, введена количественная система оценки такой степени, иными словами процент степени выраженности стойких нарушений организма дифференцирован по определенным болезням (травмам, дефектам, их последствиям) и клинико-функциональной характеристике стойких

257

нарушений функций организма человека

В любом случае, мы полагаем, что неспособность к самостоятельному передвижению и обслуживанию не может рассматриваться в качестве противопоказания к санаторно-курортному лечению. Такое ограничение скорее является социальным противопоказанием, а не медицинским, установление которого недопустимо в данном случае. В связи с изложенным следует на подзаконном уровне разработать и утвердить акт, четко устанавливающий перечень медицинских противопоказаний.

Несмотря на детальное закрепление условий и подробную регламентацию порядка предоставления санаторно-курортного лечения в системе государственной социальной помощи, при реализации своего права граждане сталкиваются с рядом проблем. Нами был проведен анализ судебных актов, опубликованных в справочно-правовой системе «Консультант плюс» и на официальных сайтах судов РФ. Было рассмотрено 90 решений, принятых судами различных инстанций, в том числе Верховным Судом РФ. Территориально охвачено 27 субъектов РФ.

Анализ судебной практики показал, что основными проблемами, с которыми сталкиваются граждане, являются трудности с получением бесплатной путевки, в том числе обусловленные нарушением срока предоставления путевки на санаторно-курортное лечение; невозможность получения компенсации в случае приобретения путевки за свой счет, а также отсутствие механизма компенсации части ЕДВ, которая была направлена на частичную оплату санаторно-курортного лечения, при невозможности его предоставить. ^[239]

Ill

Трудности получения бесплатной путевки связаны, с одной стороны, со значительным числом граждан, претендующих на данный вид льгот, с другой стороны, с недостатком финансовых средств, выделенных на эти цели из федерального бюджета. По этим причинам срок ожидания путевки часто превышает установленный законодательством период предоставления социальных услуг. Возможно, этим было обусловлено отсутствие единообразия судебной практики по таким делам вплоть до 2013 года. Так, в ряде случаев суды приходили к выводу, что истцы по подобным искам в силу объективных причин не могут быть обеспечены путевкой на санаторно-курортное лечение в установленный срок, поскольку на момент подачи заявления о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение количество заявлений получателей НСУ значительно превысило установленную квоту по обеспечению данными льготами в соответствующем году и такие расходы не покрываются выделенными ассигнованиями. То есть возможность предоставления уполномоченными органами санаторно-курортных путевок нуждающимся в этом лицам связаны с объемами соответствующего финансирования из федерального бюджета и ограничены ими²⁵³.

Аргумент, касающийся финансирования обязательств по санаторно- курортному лечению, безусловно, является очень важным, что подтверждается, в частности, тем, что вместо увеличения бюджетных ассигнований на санаторно- курортное лечение государство их уменьшает. К примеру, если в 2006 году на санаторно-курортные путевки, а также проезд на междугороднем транспорте к месту лечения и обратно из федерального бюджета выделялось 9 321 581 тысяч рублей^{[240] [241] , то начиная с 2007 года, размер межбюджетных трансфертов постепенно сокращался и уже к 2012 году не превышал 2 947 483,6 тысяч рублей[242]. C 2013}

года размер передаваемых из федерального бюджета денежных средств начал расти, но незначительно^[243].

П. Н. Байматов, изучая содержание полномочий субъектов РФ в сфере социального обеспечения н их практическую реализацию на примере Тюменской области, обращает внимание на то, что при реализации переданных полномочий по обеспечению граждан санаторно-курортным лечением, органы государственной власти Тюменской области сталкиваются с проблемой недостаточности финансирования Так, в 2011 году путевками не были обеспечены 7 900 человек, в 2012 году -9 200 человек, в 2013 -11 800 человек^[244].

Периодически по решению Правительства РФ финансирование может увеличиваться в зависимости от обстоятельств, сложившихся в стране. В частности, в связи с принятием в состав РФ Республики Крым и города Севастополя из федерального бюджета в 2014 году были предусмотрены дополнительные межбюджетные трансферты бюджетам некоторых субъектов РФ на лечение в санаторно-курортных организациях, расположенных на территории Крыма^[245]. Иными словами, дополнительное финансирование санаторно- курортного лечения носит эпизодический характер н в данном случае стало прежде всего формой поддержки экономики новых субъектов РФ в секторе туризма^[246], который традиционно является для них значимым ввиду благоприятных природно-климатических условий.

Вернемся к судебной практике. Отдельные решения, чаще всего определения Верховного Суда РФ, вынесенные нм в порядке надзора, содержали противоположное мнение. Надзорная инстанция приходила к выводу, что поскольку действующим законодательством предоставление HСУ не ставится в зависимость от объемов его финансирования, то неисполнение государством

из

своих обязанностей не является основанием для лишения гражданина принадлежащего ему права на обеспечение санаторно-курортной путевкой²⁶

Изменение тенденции формирования судебной практики и, в известной мере, ее унификацию можно связать с опубликованием в 2013 году позиции Верховного Суда РФ, согласно которой гражданин, имеющий право на НСУ и показания к санаторно-курортному лечению, своевременно обратившийся в исполнительный орган государственной власти с заявлением о предоставлении ему путевки и не получивший ее по обстоятельствам не зависящим от него (как, например, недостаточное финансирование и большое количество граждан, претендующих на аналогичный вид льгот), должен быть обеспечен такой путевкой, несмотря на истечение срока, установленного для предоставления гражданам социальных услуг частью 2 статьи б Закона о государственной социальной помощи. Указывалось, что государство не может быть освобождено от исполнения своих обязательств, так как названная норма направлена на определение периода, в пределах которого гражданину гарантируется реализация его прав. Неисполнение государством своих обязанностей не является основанием для лишения гражданина принадлежащего ему права на обеспечение путевкой на санаторно-курортное лечение . После 2013 года решения по аналогичным спорам, как правило, принимались в пользу граждан.

В случае удовлетворения подобных требований граждане, обратившиеся в суд, должны получать путевки на санаторно-курортное лечение раньше, чем граждане, подавшие заявление о предоставлении путевки до них, поэтому еще одним аргументом отрицательных судебных решений является ссылка на наличие очередности. Несмотря на то, что, как уже говорилось выше, периодом предоставления НСУ по законодательству является календарный год, фактически период ожидания в среднем составляет около трех лет. В судебной практике встречаются случаи, когда граждане получают положенные им путевки через пять лет после приобретения соответствующего права^{[247] [248] [249]. И это лишь те случаи,}

265

которые известны судебной практике, тогда как значительная часть нарушений прав граждан на получение путевки в установленный срок остаются невыявленными.

Обосновывая подобные отрицательные решения, судьи ссылаются на то, что меры социальной поддержки предоставляются н гарантируются всем гражданам согласно установленному законом порядку н очередности²⁶³. Поддерживая самые распространенные возражения ответчиков о том, что в случае предоставления бесплатной санаторно-курортной путевки истцу, который подал заявление позже, чем граждане, которые имеют равные с истцом права н встали на учет в более ранние сроки, однако также не получили путевку на санаторно- курортное лечение, некоторые суды соглашаются с тем, что законодательством не предусмотрено приоритетного либо внеочередного обеспечения санаторно- курортным лечением граждан? имеющих право на государственную социальную помощь^{[250] [251]. Отдельные суды, мотивируя свой отказ в удовлетворении иска о пред ост авл енин путевки на санаторно-курортное лечение, апеллируют к тому, что действующее законодательство не определяет способы восстановления грав граждан, чьи заявления о пре доставлении путевок не были удовлетворены по причине нехватки денежных средств на всех граждан, имеющих соответствующие льготы[252].}

В большей степени отвечают букве закона противоположные аргументы, которые в связи с этим заслуживают более подробного рассмотрения Довод ответчиков о том, что предоставление путевки нарушит права других граждан, по нашему мнению, не может быть принят во внимание, поскольку реализация права на санаторно-курортное лечение не ставится в зависимость от наличия или отсутствия в очереди других граждан льготной категории^[253]. Учет прав граждан на получение указанной услуги введен законодателем не с целью организации очередности на получение социальной государственной услуги, а для обеспечения реализации права граждан на получение социальных услуг в сроки, предусмотренные законом, а также для обеспечения эффективного расходования средств, направляемых на предоставление социальных услуг . То есть сама по себе постановка на учет не означает наличие условия очередности предоставления путевки на санаторно-курортное лечение, поскольку закон не связывает данное право с наступлением очереди.

Конституционный Суд РФ высказал точку зрения о том, что обращение гражданина, имеющего право на государственную социальную помощь в виде НСУ, с заявлением о пред оставлении путевки н приложением всех необходимых документов - это юридический факт, обуславливающий начало правоприменительной процедуры, в рамках которой путевки на санаторно- курортное лечение должны предоставляться таким гражданам в последовательности, определяемой датой регистрации их заявлений. Конституционный Суд РФ также справедливо полагает, что установление очередности обеспечения граждан путевками не исключается при условии соблюдения указанной последовательности, что согласуется с конституционными принципами справедливости и равенства, а также с требованиями Конституции РФ, согласно которой осуществление прав и свобод гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц (Определение отЗ апреля 2014 года 686-0). Такая позиция, безусловно, логична, если гражданин подал заявление раньше другого, то и санаторно-курортную путевку он должен получить раньше. Однако у всех есть право на судебную защиту и в случае удовлетворения требований заявитель обосновано получит путевку на санаторно-курортное лечение раньше, чем те, кто не обратился в суд, в порядке исполнения судебного решения. Все это свидетельствует о том, что механизм предоставления путевок, не обеспеченный достаточным финансированием, не позволяет реализовать право на санаторно- курортное лечение в рамках позитивной правоприменительной процедуры, т. е. без обращения в суд. Такое положение вещей является крайне нежелательным, так как создает перегруженность судебных органов, неопределенность в порядке ^[254] реализации права определенных категорий граждан, имеющих льготу, и подрывает доверие к государству и закону в целом²⁷³.

Дефицит бюджетных ресурсов обуславливает проблему несвоевременного предоставления санаторно-курортного лечения Период предоставления путевки на санаторно-курортное лечение установлен законодателем не случайно, ведь если у пациента есть медицинские показания к такому лечению (профилактике, реабилитации), то оно будет эффективным при его нынешнем состоянии, а не по прошествии времени, тогда как отсрочка лечения может привести к ухудшению состояния больного, снижению эффективности такого лечения (профилактики, реабилитации), а то и вовсе к тому, что лечение может стать противопоказанным. Вследствие этого граждане, которые вынуждены ждать своей очереди годами, приобретают путевки в санаторно-курортные организации за счет собственных средств, надеясь впоследствии взыскать их с государства. Так, C., являясь инвалидом вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, в 2011 и 2012 году обращался в Управление социального развития Тамбовской области с заявлением о предоставлении ему путевки на санаторно-курортное лечение, в чем ему было отказано в связи с недостаточностью поступления денежных средств на эти цели из федерального бюджета. Самостоятельно приобретя путевку в санаторий в 2012 году, он снова обратился в уполномоченный орган с заявлением о выплате компенсации за приобретенную путевку и проезд к месту лечения, в чем ему также было отказано на том основании, что компенсация расходов не предусмотрена законодательством. Суд первой инстанции не согласился с государственным органом н вынес решение о взыскании в пользу С. стоимости самостоятельно приобретенной путевки н проезда к месту лечения В апелляционной жалобе государственный орган поставил вопрос об отмене решения суда.

Суд апелляционный инстанции, изучив жалобу, пришел к выводу, что суд первой инстанции правомерно удовлетворил исковые требования о пред ост авл енин путевки на санаторно-курортное лечение, так как истец своевременно обратился к ответчику с соответствующим заявлением, приложив ^{[255] [256] необходимые медицинские документы о нуждаемости в санаторно-курортном лечении, н ему не может быть отказано в пред ост авл енин государственной социальной помощи в виде обеспечения путевкой на санаторно-курортное лечение со ссыпкой на недостаточное поступление финансовых средств нз федерального бюджета. Между тем ни Законом о государственной социальной помощи, ни Законом о социальной защите инвалидов возможность получения (выплаты) денежной компенсации взамен входящей в НСУ путевки на санаторно- курортное лечение, в том числе возмещение расходов, понесенных В СВЯЗИ C приобретением данной путевки самостоятельно, не предусмотрена.}

На момент самостоятельного приобретения С. путевки календарный год предоставления указанной социальной услуги не истек, в связи с чем оснований для признания бездействия ответчика незаконным у суда не имелось. Однако, поскольку С. не обеспечен путевкой за 2012 год в период действия справки, Управление труда н социального развития Тамбовской области не может быть освобождено от исполнения указанных обязанностей, в том числе н при истечении календарного года (2012). Учитывая вышеизложенное, судебная коллегия пришла к выводу, что решение суда в части взыскания с Управления социального развития Тамбовской области в пользу С. стоимости самостоятельно приобретенной путевки на санаторно-курортное лечение в 2012 году, стоимости проезда к месту лечения, компенсации морального вреда подлежит отмене, и в указанной части следует принять новое решение, которым обязать Управление социального развития Тамбовской области предоставить С. путевку на санаторно- курортное лечение за 2012 год .

Суд, изменив исковые требования, что запрещено процессуальным законом^{[257] [258], обязал предоставить путевку за 2012 год, не приняв во внимание, что в этом году гражданин уже прошел санаторно-курортное лечение за свой счет. Как следствие, без установления показаний и противопоказаний, которые к этому времени уже могли измениться или появиться (ведь не случайно срок действия справки для получения путевки ограничен)[259] [260] [261] [262] [263], орган исполнительной власти субъекта по решению суда должен выдать путевку для фактически вторичного лечения в этом году. Все это может пагубно повлиять на здоровье гражданина н нивелировать потребность в таком лечении в принципе. Возможно, именно такой}

277

ситуацией обусловлено увеличение срока действия справки - с б до 12 месяцев Для сравнения, в советский период справка действовала всего 2 месяца . Даже не имея специальных знаний в области медицины, мы понимаем, что за календарный год состояние здоровья человека, а вместе с ним н показания (противопоказания) к санаторно-курортному лечению, могут сильно измениться, поэтому резкое увеличение срока действия справки оцениваем резко негативно.

По вопросу выплаты компенсации за самостоятельно приобретенную путевку инвалидам приведем мнение Р. Н. Жаворонкова, глубоко исследующего проблемы социального обеспечения инвалидов. Оптимальным способом реализации прав инвалидов на все реабилитационные услуги н технические средства реабилитации ученый видит в установлении обязанности государства предоставлять их бесплатно, а в случае самостоятельного при обретения - выплачивать денежную компенсацию . Следовательно, поскольку санаторно- курортное лечение является одним нз видов медицинской реабилитации, то н на него должно распространяться правило о компенсации²³⁰. Такой подход является логически верным н заслуживает внимания, однако сложившаяся экономическая ситуация вряд лн позволит реализовать такую меру на практике. Допускаем, что альтернативной мерой может стать частичная компенсация стоимости самостоятельно приобретенной путевки.

Зачастую исковые требования формулируются как «выплата компенсации стонмоCTH непредоставленной в установленный срок путевки», что в отношении отдельных категорий граждан, например пострадавших вследствие чернобыльской катастрофы, может восприниматься как уменьшение объема возмещения вреда, причиненного воздействием радиации. Так, в одном случае соистцы после двух лет ожщания путевок на санаторно-курортное лечение обратились в суд с вышеуказанным требованием, мотивируя его тем, что ФСС, не предоставив нм в 2011 году путевки, уменьшил меры социальной защиты, гарантированной государством, снизив, таким образом, объем возмещения вреда, предоставляемого государством в виде НСУ. Они полагали, что льготы, предоставляемые им как инвалидам вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС до 1 января 2005 года, сохраняются и после вступления в силу Закона № 122, поскольку они уже установлены государством. Федеральный законодатель не вправе отменять или уменьшать уже признанный государством объем возмещения вреда. Государство возложило на ФСС обязанность по предоставлению социальных услуг, в связи с чем непредоставление по вине ФСС социальной услуги нарушило их права на получение санаторно-курортного лечения и уменьшило объем возмещения вреда здоровью, гарантированный государством.

Судебная коллегия с решением суда первой инстанции об отказе в удовлетворении требований согласилась, посчитав его правильным, основанным на материалах дела и нормах материального права, так как законодательством не предусмотрена возможность получения денежной компенсации взамен входящей в НСУ путевки на санаторно-курортное лечение. Также суд указал на то обстоятельство, что гражданам, имеющим право на получение мер социальной поддержки, предоставлена возможность самостоятельно определить наиболее приемлемую для себя форму их получения в виде HСУ или ЕДВ с учетом его стоимости^[264]. Следовательно, если гражданин выбрал услуги в натуральной форме и не получил их по причинам отсутствия финансирования, он уже не сможет вместо санаторно-курортного лечения получить ЕДВ, так как свое решение относительно выбора вида льгот можно менять один раз в год. Тот же самый вывод делается и в Апелляционном определении Тверского областного суда, в котором прямо указано, что гражданам предоставлено право выбора: получать НСУ или отказаться от его предоставления (полностью или в части) и воспользоваться правом на получение ЕДВ. Возможность конвертации законом не предусмотрена^[265]. Конституционньш Суд РФ подтверждает данные выв од ы^[266].

Резкое изменение судебной практики в 2015 году не в пользу граждан связано с принятием Верховным Судом РФ Определения от 20 июля 2015 года № 3-КП5-4²⁸⁴, в котором вновь излагается прямо противоположная позиция Отказывая гражданину в предо ставленик путевки. Верховный Суд РФ на этот раз ссылается на то, что право на получение санаторно-курортного лечения имеют в равной степени все кате горни граждан, являющиеся получателями государственной социальной помощи в виде H СУ. Внеочередное или первоочередное обеспечение путевками на санаторно-курортное лечение кого- либо из этих категорий граждан закон не предусматривает. Подкрепляя свою позицию Определением Конституционного Суда РФ от 3 апреля 2014 года № 686- О, Верховный Суд РФ по сути устанавливает очередность получения путевок, начало которой определяется датой регистрации заявления. В данном определении также дается правовая оценка установленному Законом о государственной социальной помощи годичному сроку предоставления

санаторно-курортного лечения. Суд полагает, что положение закона о том, что периодом предоставления гражданам социальных услуг является календарный год, само по себе не регулирует порядок и не устанавливает сроки предоставления им путевок на санаторно-курортное лечение как в рамках указанного периода, так и за его пределами. Соответственно, если гражданин в течение календарного года не был обеспечен такой путевкой, данная услуга не считается предоставленной и гражданин сохраняет за собой право на ее предоставление. Вышеуказанное определение повлекло за собой принятие аналогичных решений как Верховным Судом РФ , так н нижестоящими судамгг . Лишь частью судебных решений требования ИСТЦОВ О предоставлении путевки по-прежнему удовлетворяются²³⁷J однако теперь вероятность положительного исхода дела при обжаловании таких решений ответчиками существенно повышается. Повторимся, что такое толкование, на наш взгляд, является неверным и противоречит однозначно выраженному смыслу нормы закона, а главное, не учитывает медицинской цели предоставляемой услуги, которая обуславливает необходимость своевременного обеспечения ею.

Вышеизложенное показывает, что сегодня право на бесплатное санаторно- курортное лечение является труднореализуемым, а выбор НСУ вместо ЕДВ невыгодным. Обязательственная природа отношений между государством н гражданином по социальному обеспечению предполагает, что они должны характеризоваться признаком реальности исполнения, т. е. у государства, как у субъекта, принявшего на себя обязанность по компенсации социальных рисков, должны быть необходимые финансовые н материальные ресурсы в определенном объеме. Эти объемы определяются предварительной оценкой социальных рисков, в том числе на основании федеральных регистров лиц, имеющих право на определенный вид социального обеспечения²³³. Принимая во внимание отсутствие возможности у государства оплатить за счет средств федерального бюджета путевки на санаторно-курортное лечение всем гражданам, нуждающимся в этом, следует предусмотреть изменение формы реализации этого права.

Поскольку ответчиками по таким искам на сегодняшний день чаще всего являются отделения ФСС, которые сами по себе не должны нести ответственность за сложившуюся ситуацию, так как они выступают лишь исполнителями, посредниками между федеральным бюджетом н гражданами - получателями услуг, то с процессуальной точки зрения необходимо привлекать в качестве соответчика Министерство финансов РФ (далее - Минфин РФ), как ^{[267] [268] главного распорядителя бюджетных средств. Кроме того, учитывая сложившуюся судебную практику, исковые требования следует формулировать следующим образом: «обязать Минфин РФ выделить ФСС денежные средства на приобретение путевки на санаторно-курортное лечение за соответствующий год, обязать ФСС приобрести путевки на санаторно-курортное лечение и обязать отделение ФСС предоставить путевку на санаторно-курортное лечение за соответствующий год».}

Идея законодателя заключалась в том, чтобы граждане, имеющие право на льготы, получали их в виде денежных средств, а тем гражданам, которым это необходимо, предоставлялась бы путевка на санаторно-курортное лечение, лекарственные средства и т. д. Считается, что введение ЕДВ - это еще один вариант, расширяющий возможности гражданина-льготника самостоятельно приобрести путевку на санаторно-курортное лечение за счет указанных средств. Однако, по сути, на сегодняшний день санаторно-курортное лечение в рамках государственной социальной помощи не является бесплатным в строгом смысле этого слова. Система обеспечения граждан санаторно-курортным лечением в рамках государственной социальной помощи (и судебная практика это подтверждает) построена таким образом, что гражданин}- выгоднее выбрать ЕДВ, чем претендовать на путевку в санаторий за счет такой выплаты, так как риск ее неполучения велик, а в этом случае он лишается и того, и другого без возможности последующего изменения формы реализации данного права в этом периоде. Именно поэтому больше половины (53%) «федеральных льготников» отказались от HСУ в пользу ЕДВ уже через год после ее введения²\'⁹, и процент таких отказов только растет . В связи с этим институт санаторно-курортного ^{[269] [270] лечения, как один из эффективных элементов охраны здоровья граждан, реже используется в целях лечения, профилактики и реабилитации, так как получая ЕДВ, большинство граждан, очевидно, тратят ее на удовлетворение повседневных потребностей, а не осуществляют накопление этих средств с целью приобретения путевки в будущем[271]. В этой части решением проблемы может стать частичная компенсация стоимости самостоятельно приобретенной путевки.}

Завершая анализ законодательства о санаторно-курортном лечении в системе государственной социальной помощи и судебной практики по соответствующим категориям дел, считаем возможным внести следующие предложения по повышению эффективности правового регулирования, возникающих в этой сфере отношений.

Во-первых, следует внести корректировку в подпункт 1.1 пункта 1 статьи 6.2 Закона о государственной социальной помощи, исключив указание цели санаторно-курортного лечения и оставив ее определение на усмотрение лечащего врача (врачебной комиссии). Соответственно, данная норма в новой редакции могла бы быть сформулирована так: «Предоставление при наличии медицинских показаний путевки на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний, их лечения и реабилитации, в санаторно- курортные организации, определенные в соответствии с законодательством Российской Федерации о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муттиципальных нужд».

Во-вторых, на подзаконном уровне необходимо разработать и утвердить акт, четко устанавливающий перечень медицинских показаний и противопоказаний для всех групп населения, учитывая пункт 4.1 Порядка № 256, который разъясняет, что противопоказанным санаторно-курортным лечением считается только то, которое влечет за собой ухудшение состояния самого больного.

В-третьих, следует установить приобретение права на путевку гражданами, имеющими инвалидность, лишь при наличии условия о санаторно-курортном лечении в ИПР. Кроме того, необходимо закрепить механизм направления инвалида, в ИПР которого не предусмотрено санаторно-курортное лечение, на медико-социальную экспертизу с целью разрешения вопроса о внесении в данную ИПР санаторно-курортного лечения в случае, если лечащий врач посчитает такое лечение необходимым.

В-четвертых, с учетом дефицита денежных средств, выделяемых на санаторно-курортное лечение в рамках НСУ, н большую очередь граждан, ожидающих предоставления путевки, на законодательном уровне можно было бы установить большую периодичность получения данной услуги. Например, ввести дифференциацию по каким-либо критериям, допустим, по категориям граждан либо по медицинским показаниям, в соответствии с которыми санаторно- курортное лечение будет предоставляться один раз в два или три года. В случае невозможности предоставления путевки в течение календарного года (уже имеющим на это право гражданам) целесообразно предусмотреть компенсацию части ЕДВ, удержанной из нее на санаторно-курортное лечение. Или же в качестве альтернативы установить право на частичную денежную компенсацию за самостоятельно приобретенную путевку.