§ 1.1. Понятие, виды и функции санаторно-курортного лечения как элемента системы социального обеспечения

Санаторно-курортное лечение традиционно является важнейшей частью здравоохранения России. По разнообразию природных лечебных факторов наша страна превосходит другие не только в количественном отношении, но и в научном подходе к их изучению, а также применению в медицинских цепях^{[18] [19].}

В законодательстве отсутствует определение понятия «санаторий». В литературе по курортном}⁷ делу под санаторием понимают лечебнопрофилактическое учреждение, пред назначенное для лечения, профилактики и медицинской реабилитации с использованием природных лечебных физических факторов в сочетании с искусственными факторами, лечебной физической культурой, лечебным питанием и другими методами в условиях специально организованного режима^[20]. Данное определение иногда дополняется указанием на то, что при обострении заболеваний, а также для усиления действия физических факторов н профилактики реакций больных на переезд в контрастную природную зону, в санатории могут быть использованы медикаментозное лечение н постельный режим^{[21] [22].}

В энциклопедическом словаре «Курорты» санатории определяются как «медицинские учреждения, в которых в лечебно-профилактических целях используют природные факторы (климат, минеральные воды, лечебные грязи н другие) в сочетании с физиотерапией, диетотерапией, лечебной физкультурой н другими методами лечения при обязательном соблюдении больными санаторного н курортного режимов. На курортах СССР основной тип лечебного учреждения. Вне курортов функционируют так называемые местные санатории. В санатории направляют больных преимуществ енно с начальными стадиями заболеваний н после перенесённых тяжёлых заболеваний н операций»^[23].

Более детализированные определения даются в медицинской литературе. Большая медицинская энциклопедия под редакцией Б. В. Петровского дает следующее определение санатория: «(позднелатинский sanatorium от лат. s an are лечить, исцелять) лечебно-профилактическое учреждение для лечения больных преимущественно природными лечебными физическими факторами (климат, минеральные воды н другие) в сочетании с физиотерапией, лечебной физкультурой н лечебным питанием, при соблюдении определенного режима, обеспечивающего полноценное лечение н отдых больных. Санатории организуются как на курортах, так и вне их, в пригородных зонах, в местностях с благоприятными ландшафтными и санитарно-гигиеническими условиями»^[24].

Большая медицинская энциклопедия под редакцией Н. А. Семашко определяет санаторий как «тип лечебно-профилактического учреждения, отличающийся от больницы составом бальных и методами лечебно - профилактического воздействия. Контингент санатория составляют главным образом выздоравливающие после перенесенных тяжелых заболеваний и операций, а также больные с недалеко зашедшими формами определенных хронических заболеваний. В санаториях широко применяются природные лечебные факторы, диетотерапия, физиотерапия, физкультура, трудотерапия, санаторный режим и так далее; медикаментозное лечение в отличие от больниц применяется в ограниченных размерах.

Анализируя вышеприведенные определения, отметим, что во всех источниках санатории рассматриваются как учреждения, и если в советское время это объективно отражало действительность, то в условиях признания частной собственности такое определение является неправомерным сужением организационно-правовых форм. Такая позиция подтверждается и тенденциями изменения действующего законодательства, в которое вносятся поправки, заменяющие термины «медицинские учреждения» и «лечебно-профилактические учреждения» на «медицинские организации»^[26]. Кроме того, согласно номенклатуре медицинских организаций, утвержденной приказом Министерства здравоохранения (далее - Минздрав) РФ от б августа 2013 года № 529н^[27], санатории входят в перечень санаторно-курортных организаций, а не учреждений.

Помимо санаториев есть и другие медицинские OpraHHsauHH_j предоставляющие санаторно-курортное лечение. В соответствии с номенклатурой таковыми являются: бальнеологическая лечебница, грязелечебница, курортная поликлиника, санаторий-профилакторий, санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия, отдельно выделяется санаторий для детей, в том числе для детей с родителями. Поэтом}⁷ при анализе отдельных составляющих термина «санаторно-курортное лечение» целесообразнее рассматривать санатории в широком смысле, т. е. понимать под ними все виды санаторно-курортных организаций. Концепция государственной политики развития курортного дела в РФ (далее - Концепция)^{[28] [29], разработанная Минздравом РФ в 2003 году, которая, несмотря на свою необходимость и значимость, отмеченную многими учеными2^, так и не была утверждена Правительством РФ, также содержит обобщенное понятие санаторно-курортных организаций, под которыми понимаются предприятия, учреждения, организации различной формы собственности и ведомственной принадлежности, расположенные как на территории курортов, лечебно-оздоровительных местностей, так и за их пределами, осуществляющие лечебную и оздоровительную деятельность с использованием природных лечебных факторов.}

В литературе приводится разная классификация санаторно-курортных организаций. Например, по медицинскому профилю выделяют санаторно- курортные организации общего профиля и специализированные (лечение однородных или определенных заболеваний). Последние, в свою очередь, делятся на однопрофильные (с одним направлением для лечения, например лечение болезней органов дыхания или более узкий медицинский профиль - лечение бронхиальной астмы) и многопрофильные (с двумя или более направлениями для лечения, например кардиологический и неврологический профили). По составу отдыхающих санаторно-курортные организации делятся на санаторно-курортные организации для взрослых, детские, для детей с родителями, а также подростковые (или молодежные). В зависимости от формы собственности санаторно-курортные организации подразделяются на государственные, муниципальные, частные (в том числе иностранные), смешанной формы^[30]. Иногда санаторно-курортные объекты могут быть предметом государственно-частного

партнерства^{[31] [32]. По расположению санаторно-курортные организации можно}

28

поделить на расположенные на курортах или вне курортов, т. е. местные .

Как верно было отмечено Б. В. Петровским, санатории создаются не только на курортах, но и в пригородных зонах, а также в местностях с благоприятными ландшафтными и санитарно-гигиеническими условиями. Например, на территории Омской области, не располагающей курортами, согласно Государственному реестру курортного фонда РФ, находится семнадцать санаторно-курортных организаций^[33]. Сегодня организации, предоставляющие санаторно-курортное лечение, располагаются и в городах, даже в их центральных частях^[34]. Местные санатории позволяют больным получать медицинскую помощь в привычных для них климатических условиях, поэтому играют большую роль для тех пациентов, поездка на курорт для которых связана с риском ухудшения состояния здоровья^[35]. Такие санаторно-курортные организации как санатории- профилактории предназначены для того, чтобы располагаться недалеко от предприятий, на балансе и в ведении которых они находятся, в связи с тем, что основной их целью является лечение и предупреждение заболеваний работников^[36] конкретного предприятия и членов их семей с учетом условий труда, бьпа и особенностей производства^[37].

Что касается санаторного режима, то, например, Энциклопедический словарь под редакцией Е. И. Чазова понимает под ним «систему правил н мероприятий, регламентирующих уклад жизни в санатории (общие правила поведения больных, распорядок дня, лечения, формы и время развлечений), обязательных для исполнения и обеспечивающих наиболее благоприятные условия лечения и отдыха». Санаторный режим является важнейшим фактором санаторно-курортного лечения. Он «направлен на регуляцию н тренировку физиологических механизмов, стимуляцию компенсаторных способностей организма, его закаливание. В основе санаторного режима лежит строгий распорядок дня, предусматривающий наиболее рациональное чередование н определённую последовательность периодов двигательной активности, отдыха, сна, приёмов пшцн, лечебных процедур н так далее. Соблюдение тщательно разработанного (с учётом местных климатических условий, сезона н профиля санатория) санаторного режима контролируется всем персоналом санатория»^[38]. Однако такое определение было более характерно для советского времени, на сегодняшний день наблюдается снижение требований к распорядку дня н контролю за его соблюдением со стороны персонала, тем не менее режим лечебных процедур в обязательном порядке устанавливается для пациентов в каждой санаторно-курортной организации. В отдельных случаях в условиях санаторно-курортной организации больному может быть прописан постельный режим^[39].

Итак, можно выделить следующие признаки санаторно-курортной организации:

1) санаторно-курортная организация всегда является медицинской организацией;

2) преимущественным методом лечебно-профилактического воздействия является применение природных лечебных факторов (климат, минеральные воды, лечебные грязи н другие) в сочетании с искусственными физическими факторами (электронечение, магнитолеченне, светолечение, радиолечение и другое), а также с лечебной физкультурой, лечебным питанием и другими методами, а в случае необходимости и с медикаментозным лечением.

3) в санаторно-курортных организациях установлен специальный режим лечения и отдыха.

Таким образом, под санаторно-курортной организацией (т. е. санаторием в широком смысле) следует понимать медицинскую организацию, которая преимущественно использует природные лечебные факторы (климат, минеральные воды, лечебные грязи и другие) в сочетании с искусственными физическими факторами (электролечение, магнит олеч енне, светолечение, радиолечение и другое), а также с лечебной физкультурой, лечебным питанием и другими методами, а в случае необходимости и с медикаментозным лечением в условиях специально организованного режима лечения и отдыха.

Перейдем к понятию «курорт». В дореволюционной России применялись термины «лечебная местность» и «местность лечебного значения», которые после октября 1917 года сменились понятием «курорт». Положение о курорте, утвержденное Народным комиссариатом здравоохранения РСФСР 25 февраля 1925 года, под курортами понимало административно-хозяйственные единицы, включающие в себя все санаторно-бальнеологические учреждения, гостиницы, жилищный фонд, парки и прочее^[40], таким образом, совершенно не отражая характер местности расположения курортов и их лечебную направленность. В Положение о курортах, утвержденном 5 сентября 1973 года^[41], определение курорта отсутствовало, но было указано, что курортами могут быть признаны местности, обладающие природными лечебными средствами, минеральными источниками, залежами лечебных грязей, климатическими и другими условиями, благоприятными для лечения и профилактики заболеваний. Данное указание дублировало положение Закона СССР от 19 декабря 1969 года № 45 89-VII «Об утверждении Основ законодательства Союза CCP и союзных республик о здрав сохранении»³³ _? который также не содержал определение анализируемого понятия

Сегодня, в отличи е от термина «санаторий», действующее

законодательство содержит определение понятия «курорт». Федеральный закон от 23 февраля 1995 года № 26-ФЗ «О природных лечебных ресурсах, лечебно- оздоровительных местностях н курортах»^{[42] [43] закрепляет, что курорт - это освоенная н используемая в лечебно-профилактических целях особо охраняемая территория, располагающая природными лечебными ресурсами н}

необходимыми для нх эксплуатации зданиями н сооружениями, включая объекты инфраструктуры.

Ш. Г. Арах амия называл курорты сложными социально-экономическими комплексами, н писал, что «курортами официально признаются местности, обладающие природными лечебными средствами: минеральными источниками, залежами лечебных грязей, климатическими и другими условиями, благоприятными для лечения и профилактики заболеваний Курорты включают в себя курортную зону, в которой расположены лечебные средства, устройства и сооружения для их использования, санаторно-курортные учреждения и учреждения отдыха и культуры, а также зрелищные пред приятия, предприятия общественного питания, торговли и бытового обслуживания, предназначенные для обслуживания лиц, прибывших на курорт для лечения и отдыха; зону, в которой находятся жилые дома, общественные здания и сооружения для населения, постоянно проживающего на территории курортов; зону, в которой размещены централизованные и технические службы»^[44].

Большая часть литературы по курортному делу, а также некоторые медицинские исследования дублируют определение, данное в законе. Похожее, но дополненное примерами лечебных факторов, имеющихся на курортах, определение содержит энциклопедический словарь под редакцией

В. И. Покровского: «курорт (нем. Kurort, от Kur лечение, Ort место) - местность, обладающая природными лечебными факторами (источниками минеральных вод, залежами лечебных грязей, благоприятным климатом), а также бальнеологическими и гидротехническими сооружениями и лечебно - профилактическими учреждениями (санаториями, домами отдыха, курортными поликлиниками)»^[45]. Данное определение, как и некоторые другие^[46], на наш взгляд, является неточными, поскольку указывает лишь на признак наличия на территории природных лечебных факторов, при этом упуская условие освоенности такой местности, что смешивает курорт с лечебно-оздоровительной местностью.

Наиболее точное определение курорта, на наш взгляд, дано И. С. Барчуковым: «освоенная и используемая в лечебно-профилактических и оздоровительных целях и особо охраняемая природная территория, располагающая природными лечебными ресурсами (минеральные воды, грязи, благоприятный климат и другие), а также располагающая возможностями для эксплуатации зданий и сооружений, включая объекты инфраструктуры»^[47].

Сравнивая приведенные выше определения понятия «курорт», отметим, что легальное и доктринальные определения указывают на разные цели. Так, легальное определение называет лечебно-профилактические цели, Ш. Г. Арах амия считает, что целями пребывания на курорте является не только лечение, но и отдых, а И. С. Барчуков, помимо лечебно-профилактических, выделяет оздоровительные цели. Безусловно, все названные цели характерны для курортов, однако определение, данное в законе, очевидно, указывает на первостепенную цель освоения и использования территории.

В зависимости от того, в чьем ведении находится территория курорта, Закон выделяет курорты федерального, регионального и местного значения. В отличие от санаториев и иных санаторно-курортных организаций, курорты не могут находиться в частной собственности, таким организациям земельные участки, расположенные на курортах, и природные ресурсы предоставляются для осуществления лечебно-профилактической деятельности. Все курорты и лечебно-оздоровительные местности, а также природно-лечебные ресурсы H санаторно-курортные организации, расположенные на них, подлежат учету путем ведения Реестра курортного Фонда РФ^[48].

В литературе по курортологии н курортному делу курорты классифицируют прежде всего по ведущему природному лечебному фактору. В зависимостн от преобладания того или иного фактора курорты подразделяются на: климатические, бальнеологические, грязевые, курорты смешанного типа (климат обальн еоло гич ески е, б альнеогрязевые, климато гряз евые,

климато бальнео грязевые), а также курорты с особыми природными ресурсами (например, курорты с использованием микроклимата подземных соляных пещер или шахт (спелеотерапия), нафталан (лечебная нефть))^[49]. Лечебные свойства природных объектов и условий устанавливаются на основании научных исследований и многолетней практики. РФ обладает курортами всех типов^[50], именно поэтому санаторно-курортное лечение имеет огромный потенциал в нашей стране, а с присоединением Республики Крым к РФ открываются еще большие перспективы развития санаторно-курортного дела.

Последним составляющим рассматриваемого термина является «лечение». В отличие от понятий «санаторий» и «курорт» термин «лечение» является сугубо медицинским. Энциклопедический словарь медицинских терминов В. И. Покровского под лечением понимает синоним терапии, «общее название различного рода мероприятий, направленных на восстановление здоровья»⁴⁷. Более конкретное, указывающее и на обезболивающую функцию лечения, определение дается в большой медицинской энциклопедии под редакцией Н. А. Семашко: лечение - «совокупность мероприятий, имеющих целью устранение патологических процессов, развивающихся в больном организме, а

48

также устранение или облегчение страданий и жалоб больного человека» .

Есть н легальное определение, содержащееся в Федеральном законе от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон об основах охраны здоровья граждан)⁴⁹? согласно которому лечение есть комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности н качества жизни. Приведенное определение, во-первых, разграничивает лечение, оказываемое медицинским работником и любым другим лицом, т. е. сужает субъектов не только до лиц, имеющих медицинское образование, но и до лиц, которые либо работают в медицинской организации, либо являются индивидуальными предпринимателями, непосредственно осуществляющими медицинскую деятельность. Во-вторых, расширяет объект, на который направлены лечебные мероприятия, в части указания на улучшения трудоспособности и качества жизни.

Изучив все три компонента термина «санаторно-курортное лечение», необходимо проанализировать их во взаимосвязи. Несмотря на долгое существование данного института в нашей стране, в настоящее время отсутствует его легальное определение. Рассматриваемый термин используется как в законодательстве, так и в медицинской, экономической литературе, литературе по курортному делу. Трактовка санаторно-курортного лечения в них различается по объему и содержанию.

Для начала обратимся к источникам по санаторно-курортному делу и медицинским исследованиям. Так, Я И. Дьяконова под санаторно-курортным лечением понимает вид лечебно-профилактической помощи населению, основанный «на преимущественном использовании естественных лечебных факторов (климата, минеральных вод, лечебных грязей, морских купаний и тому подобных). Проводится с учётом достижений курортологии, клиники внутренних болезней и других медицинских дисциплин. В комплекс факторов санаторно- курортного лечения входят также перемена обстановки и выключение бального

49

СЗ РФ. 2011.Xs 43, ст. 6724.

зо

из привычных условий труда н быта, особенности природных условий н ландшафта курортов»^[51].

В медицинской литературе также указывается, что это «вид лечебнопрофилактической помощи, оказываемой в специализированных стационарных учреждениях и основанной на применении главным образом природных лечебных факторов (климата, минеральной воды, лечебной грязни других)»^[52]. Кроме того, в подчеркивается, что «в комплекс санаторно-курортного лечения входят перемена обстановки н «выключение» больного нз привычных условий труда н быта, особенности природных условий н ландшафта курортов; важную роль играют лечебная физкультура, диетотерапия, санаторный режим н так далее»^[53].

Определение санаторно-курортного лечения как вида лечебно- профилактической помощи не вполне согласуется с действующим законодательством, а именно основным нормативным правовым актом в сфере здравоохранения - Законом об основах охраны здоровья граждан. Названный закон не использует такого понятия как «лечебно-профилактическая помощь», вместо него применяется термин «медицинская помощь», под которым понимается комплекс мероприятий, направленных на поддержание н (или) восстановление здоровья н включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Но санаторно-курортное лечение не является н видом медицинской помощи, поскольку в со ответ CTBHH со статьей 32 Закона об основах охраны здоровья граждан таковыми признаются: первичная, в том числе первичная специализированная, медико-санитарная помощь; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; паллиативная медицинская помощь. В контексте законодательства н медицинской литературы^[54] неясно соотношение видов медицинской помощи н санаторно-курортного лечения. Не добавляют четкости в этом вопросе утвержденные Минздравом РФ стандарты медицинской

помощи^[55] и стандарты санаторно-курортной помощи^[56]. При их сравнении можно отметить, что в стандартах медицинской помощи указывается, для какого из четырех видов медицинской помощи он разработан, а в стандартах санаторно- курортной помощи такая графа отсутствует. Однако признать санаторно- курортное лечение отдельным видом медицинской помощи нельзя, поскольку очевидно, что первичная н специализированная медицинская помощь оказываются при санаторно-курортном лечении, такой вывод следует из статей 33 н 34 Закона об основах охраны здоровья граждан, а также из некоторых других нормативно-правовых актов^[57].

Итак, медицинская помощь включает в себя предоставление медицинских услуг. В свою очередь медицинская услуга - это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику н лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Исходя из статьи 40 Закона об основах охраны здоровья граждан, которая предусматривает, что санаторно-курортное лечение включает в себя медицинскую помощь, осуществляемую медицинскими организациями (санаторно-курортными организациями) в профилактических, лечебных и реабилитационных целях на основе использования природных лечебных ресурсов в условиях пребывания в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах, санаторно-курортное лечение направлено на три цели из четырех - это профилактика, лечение н медицинская реабилитация В противовес этому, среди подлежащих лицензированию видов работ (услуг), относящихся к медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, перечисляются, в том числе, ультразвуковая и функциональная диагностика^⁷. О наличии диагностических мероприятий в санаторно-курортных организациях упоминается в медицинской литературе . На этом основании мы приходим к вывод}⁷, что санаторно-курортное лечение может преследовать все цели оказания медицинской помощи, в связи с чем в Закон об основах охраны здоровья граждан необходимо внести соответствующее уточнение.

Неопределенность может возникнуть с таким признаком, как самостоятельное законченное значение. Во многих источниках содержится мнение о том, что санаторно-курортное лечение является лишь одним из этапов лечения больного\'\'⁹, а значит, его самостоятельность и законченное значение может ставиться под сомнение. В частности, в статье 40 Закона об основах охраны здоровья граждан указано, что санаторно-курортное лечение направлено на активацию защитно-приспособительных реакций организма в целях профилактики заболеваний, оздоровления; восстановление и (или) компенсацию функций организма, нарушенных вследствие травм, операций и хронических заболеваний, уменьшение количества обострений, удлинение периода ремиссии, замедление развития заболеваний и предупреждение инвалидности в качестве одного из этапов медицинской реабилитации. Обратившись к медицинской литературе, мы приходим к выводу, что санаторно-курортное лечение как этап действительно в большей степени применяется в медицинской реабилитации^{[58] [59] [60] [61]. Некоторые авторы отмечают, что медицинская реабилитация в санаторно- курортной организации также может проводиться самостоятельно, а не только как}

следующий этап после стационарного лечения^[62]. Кроме того, назначение санаторно-курортного лечения как этапа возможно в качестве долечивания после стационарного лечения В остальных же случаях санаторно-курортное лечение может назначаться пациенту безотносительно к иной медицинской помощи^[63], уже не говоря о профилактике. Таким образом, санаторно-курортное лечение имеет самостоятельное, законченное значение, а в ряде случаев может носить этапный характер (например, при проведеннн медицинской реабилитации, долечивании после стационара).

Концепция дает свое определение санаторно-курортному лечению, под которым понимает медицинскую помощь, осуществляемую в профилактических, лечебных н реабилитационных целях на основе использования природных лечебных факторов в условиях пребывания на курорте, в лечебно - оздоровительной местности, в санаторно-курортных организациях. Из системного толкования общей термннологни н статьи 40 Закона об основах охраны здоровья граждан можно сделать вывод, что санаторно-курортное лечение есть некий комплекс мероприятий, в который входит в том числе медицинская помощь. Действительно, с экономической точки зрения санаторно-курортное лечение представляет собой специфический комплекс услуг, который включает в себя медицинскую помощь (основная услуга) н иные услуги, например услуги размещения, питания, отдыха, досуговые услуги н анимация, экскурсионное обслуживание, сервисные услуги н другие (сопутствующие услуги). Конкретный набор услуг всегда персонифицирован в зависимо сти от потребностей гражд анина-потребителя. Однако в курортной литературе такой комплекс услуг не приравнивают к термину «санаторно-курортное лечение», его именуют по- разному. Например, Л. Б. Журавлева называет такой комплекс «санаторно- курортный продукт»^[64]. В учебном пособии по курортному делу А. М. Ветитнева н Л Б. Журавлевой обращается внимание на то, что лечебную сторону курортного дела наиболее полно отражает термин «курортотерапия», а «санаторно-курортное лечение» употребляется в этом контексте чаще как более официальное^[65]. В другом учебном пособии авторов А. М. Ветитнева и Я. А. Войновой дается понятие санаторно-курортного продукта - это «комплекс услуг н товаров, реализуемых отдыхающему санаторно-курортной организацией за общую цену по договору о реализации санаторно-курортной путевки»^[66]. Санаторно-курортный продукт представляет собой модель, состоящую нз центра (ядра), базового продукта, дополнительного продукта н расширенного продукта. Ядром санаторно-курортного продукта являются результаты лечения н рекреации; базовым продуктом — набор медицинских услуг как целевая часть санаторно- курортного продукта, уровень размещения, организация диетического питания, услуги отдыха н прочие услуги, входящие в стоимость путевки; дополнительным продуктом — все те товары н услуги, приносящие основному продукту дополнительные выгоды, выделяющие его нз подобных конкурентных продуктов, т. е. не входящие в стоимость путевки (это могут быть косметические услуги, фитнес, экскурсионные н другие услуги) и, наконец, расширенный продукт — продукт в широком смысле, к которому относится общая «атмосфера» продукта, например, имидж организации, реклама, восприятие клиента н прочее^[67].

JL И. Дьяконова выделяет понятие «курортно-рекреационная система», основными н тесно связанными друг с другом функциями которой являются оздоровительная (санаторно-курортное лечение); реабилитационная;

превентивно-в але алогическая (профилактика здорового образа жизни); рекреационно-анимационная^[68]. Такой же подход нашел отражение н в Концепции, где в отдельное понятие выделены «санаторно-курортные услуги», под которыми понимаются услуги по оказанию профилактической, лечебной,

реабилитационной помощи, проживанню, питанню, проведенню досуга н другие сервисные услуги, оказьгваемьге на курорте, в лечебно-оздоровительной местности и в санаторно-курортных организациях.

Подход, разграничивающий медицинскую помощь н все прочие услуги, оказываемые в санаторно-курортньгх организациях, кажется нам наиболее правильным с точки зрения сущности изучаемого объекта и терминологического единства действующего законодательства. Далее необходимо определиться с обозначением совокупности услуг, предоставляемых в санаторно-курортных организациях. Выбирая между терминами «продукт» или «услуга», согласимся со специалистамн в области курортного дела, поскольку «продукт», «экономический продукт» есть понятие более широкое, чем услуга. Услуги наравне с материальными, интеллектуальными продуктами и выполнением работ являются составляющими продукта экономического⁶³. Санаторно-курортные организации могут реализовать любые из перечисленных компонентов. Исходя из изложенного, далее по тексту мы будем разграничивать понятия «санаторно- курортное лечение» и «санаторно-курортный продукт», для целей настоящего исследования понимая под последним комплекс услуг и товаров, оказываемых санаторно-курортной организацией. При этом основной услугой санаторно- курортных организаций признается предоставление санаторно-курортного лечения, сопутствующими (без которых невозможно предоставление основной услуги)⁶⁹ услугами являются проживание; питание; досуг, доступный без дополнительной оплаты, и факультативными услугами - все прочие услуги (особое или дополнительное питание (за исключением лечебного питания), экскурсионные услуги, услуги косметолога, парикмахерские услуги и пр.).

Таким образом, основным (родовым) признаком санаторно-курортного лечения является то, что это медицинская помощь. Логичным было бы использовать понятие «санаторно-курортная помощь» вместо «санаторно- курортного лечения», тем более что и такой термин встречается в законодательстве, например, в вышеупомянутых стандартах санаторно-курортной помощи. Применение такого термина более органично встраивалось бы в терминологию действующего законодательства, так как «лечение» наравне с профилактикой, диагностикой и реабилитацией является одной из целей медицинских услуг в соответствии со статьей 2 Закона об охране здоровья граждан. Тем не менее применение термина «санаторно-курортное лечение» в ^6sCm.: Райзберг Б. А., Лозовский Л. Ш., Стародубцева Е. Б. Современнвш экономический словарв. 6-е изд., перераб. и доп. М: ИНФРА-М, 2011. Доступ из СПС «Консупвтант плюс».

® За искпвэчением санаторно-курортного лечения в амбулаторнвк условиях.

России имеет давнюю традицию, насчитывающую не один десяток лет, поэтом}⁷ введение нового представляется нецелесообразным.

Определив основной (родовой) признак понятия санаторно-курортного лечения, для полноты исследования необходимо рассмотреть «специфицирующие (видовые)» признаки, отличающие данный предмет от друшх элементов универсального класса ⁰, т. е. выявить, чем отличается медицинская помощь при санаторно-курортном лечении от любой другой медицинской помощи. В первую очередь такое отличие заключается в особенностях правового статуса медицинской организации, в которой оказывается медицинская помощь. Санаторно-курортное лечение оказывается в специализированных медицинских организациях - санаторно-курортных организациях. Как было сказано ранее, к таким организациям относятся санаторий, бальнеологическая лечебница, грязелечебница, курортная поликлиника, санаторий-профилакторий, санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия, санаторий для детей, в том числе для детей с родителями.

Другим важным отличительным признаком санаторно-курортного лечения является метод диагностики, профилактики, лечения и реабилитации. Преимущественным методом, как было сказано выше, является применение природных лечебных факторов в сочетании с искусственньгми физическими факторами, а также с лечебной физкультурой, лечебным питанием и другими методами, а в случае необходимости и с медикаментозным лечением Что касается наличия специального режима лечения и отдыха, установленного в санаторно-курортных организациях, то поскольку санаторно-курортное лечение может оказываться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях (амбулаторно-курортное лечение), такой режим гораздо меньше применим к последним. И хотя в санаторно-курортных организациях в условиях стационарного лечения он выражен наиболее четко и имеет свои особенности, соблюдение общего режима лечения, назначенного врачом, по правилам статьи 27 Закона об охране здоровья граждан является обязанностью пациентов, безотносительно к тому, где они получает медицинскую помощь. В СВЯЗИ C этим мы исключим такой признак нз числа формирующих понятие санаторно- курортного лечения.

И последнее, на что необходимо обратить внимание - это уточнение места оказания санаторно-курортного лечения, содержащееся в статье 40 Закона об охране здоровья граждан, а именно: «в том числе в условиях пребывания в лечебно-оздоровительных местностях н на курортах». Концепция в этой части содержит следующее определение - «в условиях пребывания на курорте, в лечебно-оздоровительной местности, в санаторно-курортных организациях». Одновременно с эшм в данном параграфе уже обосновывалось, что санаторно- курортное лечение может оказываться как на курортах, лечебно-оздоровительных местностях, так н за их пределами, поэтому легальное определение н определение, данное в Концепции, являются неточными. В продолжение рассуждений о целесообразности существенного изменения понятия исследуемого явления, пожалуй, более правильным было бы называть такую медицинскую помощь, как «санаторно-курортное лечение», «санаторной помощью», поскольку место лечения не является его обязательным специфицирующим признаком, однако - повторимся, учитывая традиционность данного института, вряд ли такая новация встретит широкую поддержку в науке, особенно медицинской, н у законодателя.

Итак, санаторно-курортное лечение - это медицинская помощь, обладающая следующими специфическими признаками:

1) медицинская помощь при санаторно-курортном лечении оказывается в особых медицинских организациях - санаторно-курортных организациях, расположенных как на курортах, в лечебно-оздоровительных местностях, так н за нх пределами;

2) медицинская помощь, оказываемая в санаторно-курортных организациях, предоставляется с применением главным образом природных лечебных факторов в сочетании с искусственными физическими факторами, а также с лечебной физкультурой, лечебным питанием н другими методами, а в случае необходимости н с медикаментозным лечением.

Из этого следует, что санаторно-курортное лечение - это медицинская помощь, оказываемая в санаторно-курортных организациях, расположенных как на курортах, в лечебно-оздоровительных местностях, так н за их пределами, с применением главным образом природных лечебных факторов в сочетании с искусCTBеннымн физическими факторами, а также с лечебной физкультурой, лечебным питанием и другими методами, а в случае необходимости и с медикаментозным лечением. Считаем необходимым закрепить предложенное определение санаторно-курортного лечения наряду с иными основными понятиями в сфере охраны здоровья граждан в статье 2 Закона об охране здоровья граждан или выделить в отдельную статью.

Санаторно-курортное лечение и сопутствующие ему услуги предоставляются гражданам на различных основаниях - бесплатно, на условиях льготной (т. е. частичной, со скидкой или по сниженной в сравнении с рыночной ценой) или полной оплаты. Так, бесплатные путевки предоставляются, например, получателям набора социальных услуг (далее также - HСУ), судьям; путевки с частичной оплатой и по сниженным, по сравнению с рыночными, ценам могут приобретать, например, военнослужащие, сотрудники правоохранительных органов и члены их семей. В случаях, когда путевка предоставляется бесплатно или на льготных условиях, правовое регулирование осуществляется нормами права социального обеспечения, в случае полной оплаты путевки гражданином - гражданского права.

Разграничение правового регулирования обусловлено рядом отличий, характерных для общественных отношений, входящих в предмет той или иной отрасли права. Во-первых, это отличия по источнику финансирования Санаторно-курортное лечение, предоставляемое гражданам по различньтм основаниям на безвозмездной и частично возмездной основе, финансируется за счет бюджетов всех уровней, Фонда социального страхования РФ (далее - ФСС), средств работодателей. Причем в последнем случае присутствует ещё и труд оправ ов ой компонент. Полностью штатные путевки на санаторно-курортное лечение финансируются за счет личных средств граждан.

Во-вторых, различаются основания и условия предоставления путевок. Для получения бесплатной или льготной путевки гражданин должен иметь опре дел енньтй статус (например, военнослужащий, государственный гражданский

служащий, работник, член семьи работника и т. д.). За полную плату путевки могут приобретаться всеми лицами без исключения.

В-третьих, имеются различия в порядке реализации трава на санаторно- курортное лечение. Во всех случаях документом, удостоверяющим право гражданина на санаторно-курортное лечение и сопутствующие услуги, является путевка (при амбулаторно-курортном лечении курсовка), однако основания ее получения разные. При бесплатном и льготном санаторно-курортном лечении в каждом случае требуется соблюдение целого ряда условий. Допустим, граждане, имеющие право на санаторно-курортное лечение в рамках HСУ (инвалиды, ветераны и др.), должны быть включены в специальный регистр, подать заявление о выборе услуги санаторно-курортного лечения вместо части ежемесячной денежной выплаты (далее - ЕДВ), получить медицинскую справку о наличии показаний и отсутствии противопоказаний к такому лечению. После того, как путевка будет выдана, необходимо получить санаторно-курортную карту на основании справки. В случае если гражданин приобретает путевку за счет собственных средств, то для получения санаторно-курортного лечения ему необходимо получить только санаторно-курортную карту, выданную на основании медицинских показаний и отсутствии противопоказаний^[69]. Данное условие обязательно во всех случаях ввиду того, что санаторно-курортное лечение является медицинской помощью и не может предоставляться без медицинского подтверждения его необходимости.

В-четвертых, различается субъектный состав соответствующих правоотношений. Получение санаторно-курортного лечения бесплатно или на льготных условиях характеризуется многосубъектностъю. Например, в случае предоставления санаторно-курортного лечения в качестве страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний субъектами помимо работника и санаторно-курортной организации будут являться страховщик и страхователь. При возмездном санаторно-курортном лечении, субъектами будут, как правило, две стороны - гражданин-потребитель и санаторно-курортная организация;

исключение составляют случаи обращения граждан к туроператорам, которые выступают посредником между ними. Кроме того, в первом случае круг санаторно-курортных организаций чаще всего четко определен уполномоченным на то органом или работодателем н, следовательно, ограничен. При приобретении путевки за счет личных средств гражданин может приобрести путевку в любую санаторно-курортную организацию по своему выбору, в том числе н в санаторно- курортные организации, расположенные в иностранных государствах.

И, в-пягых, различается объем санаторно-курортных услуг. Безвозмездная или льготная путевка дает право только на санаторно-курортное лечение н на стандартные сопутствующие услуги, такие, как стандартное проживание (например, номер эконом класса, многоместный); стандартное питание; досуг, доступный без дополнительной оплаты. Объем санаторно-курортных услуг при нх возмездном пред оставлении гражданину формируется нм самим по желанию.

Исходя нз вышеизложенного, санаторно-курортное лечение можно классифицировать по следующим основаниям.

1) В зависимости от статуса санаторно-курортной организации:

а) санаторно-курортное лечение, предоставляемое государственными санаторно-курортными организациями;

б) санаторно-курортное лечение, предоставляемое муниципальными санаторно-курортными организациями;

в) санаторно-курортное лечение, предоставляемое частными санаторно- курортными организациями.

2) В зависимости от условий оказания санаторно-курортного лечения:

а) санаторно-курортное лечение, предоставляемое в стационарной форме;

б) санаторно-курортное лечение, предоставляемое в амбулаторной форме (амбулаторно-курортное лечение).

3) В зависимости от документа, подтверждающего право на санаторно- курортное лечение:

а) санаторно-курортное лечение по путевке;

б) санаторно-курортное лечение по курсовке (при амбулаторно-курортном лечении).

4) В зависимости от соотношения места расположения санаторно-курортной организации с местом жительства пациента:

а) санаторно-курортное лечение, предполагающее выезд за пределы места жительства;

б) санаторно-курортное лечение, не предполагающее выезд за пределы места жительства.

5) В зависимости от условий предоставления:

а) санаторно-курортное лечение на полностью безвозмездной или льготной для гражданина основе (т. е. частично возмездно, со скидкой или по сниженной в сравнении с рыночной ценой) за счет средств:

- социального страхования;

- федерального бюджета;

- бюджетов субъектов РФ;

- местных бюджетов;

- работодателя (в том числе по добровольному медицинскому страхованию, если взносы уплачивает работодатель);

6) санаторно-курортное лечение на возмездной для гражданина основе за счет средств:

- гражданина;

- добровольного медицинского страхования, если взносы уплачивает гражданин.

б) В зависимоCTH от основания предоставления санаторно-курортного лечения:

а) санаторно-курортное лечение, предоставляемое по договору возмездного оказания услуг между санаторно-курортной организацией н гражданином;

б) санаторно-курортное лечение без заключения договора между гражданином н санаторно-курортной организацией^[70].

В системе социального обеспечения санаторно-курортное лечение призвано компенсировать последствия социального риска (например, при наступлении инвалидности; последствий воздействия радиации) н предупреждать их наступление (например, лицам, занятым на работах с опасными н вредными условиями труда, военнослужащим). Речь идет о таком социальном риске, как необходимость несения дополнительных расходов на медицинскую помощь.

Как следует нз правовой позиции Конституционного Суда РФ, высказанной в Постановлении от 16 декабря 1997 г. №20-П^[71], социальное обеспечение осуществляется посредством денежных выплат (пенсий, социальных пособий и др.), предоставления гражданам натуральных видов содержания, социальных услуг за счет средств обязательного социального страхования, бюджетных ассигнований и иных источников. И хотя социальное обеспечение охватывает различные виды помощи, поддержки, его основным содержанием Конституционный Суд РФ признает именно материальное обеспечение - предоставление человеку средств к существованию. В подтверждение этой мысли М. Ю. Федорова делит социальные риски на основные и дополнительные. Под основным она понимает риск утраты заработка, а под дополнительным - риск несения повышенных расходов^[72]. Исходя из этого, социальный риск, компенсируемый путем предоставления санаторно-курортного лечения, носит дополнительный характер. Признаем, что санаторно-курортное лечение не единственная форма компенсации такого риска. При необходимости медицинской реабилитации она может быть проведена не только в санаторно-курортной организации, но и в других медицинских организациях. Профилактические цели достигаются не только санаторно-курортным лечением, но и, например, трудоправовыми средствами (режим труда, отдыха, охрана труда и т. п.), а также специфическими медицинскими (диспансеризация, иммунопрофилактика и т. п.) и неспецифическими (например, стимулирование здорового образа жизни) мерами.

В связи с вышеизложенным, учитывая финансовую ситуацию в стране и экономические возможности государства, при которых невозможно обеспечить санаторно-курортным лечением всех нуждающихся, устанавливать его правовое

регулирование необходимо соблюдая баланс частных и публичных интересов, т. е. обеспечивать льготным санаторно-курортным лечением наиболее нуждающихся в нем категорий граждан (например, инвалидов, работников, занятых во вредных условиях труда, лиц с определенными видами заболеваний, военнослужащих). Одновременно важно стимулировать развитие негосударственного сектора социального обеспечения, в том числе

применительно к предоставлению санаторно-курортного лечения, а также поощрять собственные усилия гражданина пройти курс санаторно-курортного лечения (например, предоставлять социальный налоговый вычет по расходам на санаторно-курортное лечение для лиц, достигших определенного возраста (допустим, средней возрастной группы) н т. п.).

Рассмотрев санаторно-курортное лечение с точки зрения способа компенсации социального риска, интересным представляется вопрос о возможности его отнесения к самостоятельным видам социального обеспечения. Большинство специалистов относят санаторно-курортное лечение к

самостоятельному виду социального обеспечения Так, основатель отрасли права социального обеспечения В. С. Андреев констатировал, что социальное обеспечение в конечном счете выражается в виде определенных денежных сумм либо материальных н культурно-бьповых благ н услуг^[73], относя к видам социального обеспечения санаторно-курортное обслуживание, предоставленное бесплатно или на льготных условиях^[74]. Другой представитель советской науки права социального обеспечения, Т. М. Кузьмина, определяла виды социального обеспечения как «материальные, культурно- бьповые н лечебно- профилактические блага, предоставляемые советским гражданам бесплатно или на льготных условиях за счет общественных фондов потребления», называя одним нз видов вида социального обеспечения санаторно-курортное обслуживание^[75]. В. С. Аракчеев под видом социального обеспечения понимает «закрепленное действующим законодательством в денежной или натуральной форме предоставление, направляемое в адрес нуждающегося гражданина с целью оказания ему помощи или содержания за счет общественных и (или) обобществленных средств»⁷³, выделяя «санаторно-курортное лечение и иные виды медицинских услуг» среди видов социального обеспечения, предоставляемых в натуральной форме . Оговоримся, что в настоящее время трансформации подверглись источники финансирования социального обеспечения и в качестве дополнительных выделяют средства работодателей³⁰, которые играют значительную роль в обеспечении наемных работников санаторно-курортным лечением. Кроме того, как верно отмечает И. В. Дубовицкая, право на санаторно-курортное лечение может быть реализовано как в натуральной, так и в денежной формах. В первом случае гражданину предоставляется бесплатная или частично оплаченная путевка, а во втором - выплачивается денежная компенсация³¹ (например, судьям). В связи с этим приведенные определения в современных условиях требуют корректировки.

Точка зрения о том, что санаторно-курортное лечение является самостоятельным видом социального обеспечения, поддерживается и другими учеными, исследующими проблемы права социального обеспечения Например, Г. В. Сулейманова признает санаторно-курортное лечение одним из видов социального обеспечения, который предполагает обеспечение путевками граждан, перенесших определенные заболевания, для лечения их в санаториях, с использованием благоприятных природно-климатических факторов . Санаторно- курортное лечение является одним из видов социального обеспечения по мнению ^{[76] [77] [78] [79] [80]}

Е. Е. Мачульской³³. C ней солидарны Т. К. Миронова³⁴, Д. A. Hhkohob_j

A. В. Стремоухов .

Относительно природы санаторно-курортного лечения в системе социального обеспечения есть н другое видение. Некоторые авторы не считают санаторно-курортное лечение отдельным видом социального обеспечения, а рассматривают его в качестве элемента медицинской помощи. В частности,

B. Ш. Шайхатдинов, анализируя государственную систему видов социального обеспечения, включает в нее следующие системы: пенсионную, денежных пособий н компенсационных выплат, медицинской помощи, социального обслуживания, социальной поддержки, государственной помощи н дополнительного социального обеспечения. К видам негосударственного социального обеспечения он относит муниципальные пенсии (доплаты к пенсиям), меры социальной поддержки, корпоративные пенсии, дополнительные медицинские услуги, негосударственные пенсии н др. При этом автор указывает, что каждая система видов обеспечения может быть подразделена на подсистемы³⁶. В продолжение данной мысли И. В. Григорьев упоминает о санаторно-курортном лечении в главе, посвященной медицинской помощи . Из этого можно сделать вывод, что представители уральской школы права социального обеспечения включают санаторно-курортное лечение в такой вид социального обеспечения, как медицинская помощь, н считают его подсистемой. Как отдельный вид социального обеспечения санаторно-курортное лечение также не рассматривает М. О. Буянова, считая, что отношения по медицинской помощи охватывают отношения по санаторно-курортному обслуживанию н лечению, при этом последнее является подгруппой медицинской помощи³³.

C такими выводами в полной мере согласуется н сформулированное нами понятие санаторно-курортного лечения как медицинской помощи, оказываемой в ^{[81] [82] [83] [84] [85] [86] специализированных медицинских организациях и с применением специфических методов медицинского воздействия В этой связи заслуживает внимания позиция А. Л. Благодир, которая предлагает медицинскую помощь и лечение признавать комплексным институтом права социального обеспечения, в структуре которого расположены простые регулятивные институты, такие как институты, сформированные по видам медицинской помощи (институт специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, институт паллиативной медицинской помощи и др.), институты, сформулированные по отдельным заболеваниям (например, институт медицинской помощи гражданам, страдающим редкими (орф энными) заболеваниями); институт медицинской помощи гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих. Особое место в структуре данного института автор отводит нормам, регулирующим порядок предоставления гражданам санаторно-курортного лечения, образующим простой гтредметньгй регулятивный институт39. Таким образом, бесплатное или льготное санаторно- курортное лечение является элементом системы социального обеспечения и структурно входит в такой самостоятельньтй вид социального обеспечения, как медицинская помощь, в качестве его института (подсистемы).}

Опираясь на приведенные рассуждения, можно сформулировать следующее определение и предложить ввести его в терминологический аппарат отрасли права социального обеспечения Санаторно-курортное лечение - это элемент системы социального обеспечения, входящий в качестве института (подсистемы) в медицинскую помощь как вид социального обеспечения, бесплатно или на льготных условиях предоставляемой в натуральной или денежной форме нуждающимся в ней гражданам, оказываемой в санаторно-курортных организациях, расположенных как на курортах, в лечебно-оздоровительных местностях, так и за их пределами, с применением главным образом природных лечебных факторов в сочетании с искусственньтмн физическими факторами, а также с лечебной физкультурой, лечебным питанием и другими методами, а в случае необходимости и с медикаментозным лечением.

См.: Благодир А. Л. Система права социального обеспечения: дис. ... д-ра юрид. наук. M., 2014. С. 247-248.

Определение правовой природы санаторно-курортного лечения позволяет перейти к его исследованию в качестве элемента системы социального обеспечения. На наш взгляд, в этих целях необходимо проанализировать то, каким образом реализуются принципы права в целом и социального обеспечения в частности при предоставлении санаторно-курортного лечения. Исходя из структурного построения российского права, все правовые принципы по сфере их действия принято делить на четыре группы общеправовые, межотраслевые, отраслевые и внутриотраслевые (или принципы институтов права)^[87]. К общеправовым принципам, оказывающим наибольшее влияние на правовое регулирование общественных отношений, складывающихся по поводу обеспечения граждан санаторно-курортным лечением, относятся; законность, равенство прав граждан, неотчуждаемость основных прав и свобод человека, непосредственное действие прав и свобод человека, принцип социальной справедливости. В числе межотраслевых принципов можно выделить такие, как принцип охраны здоровья, принцип единства и дифференциации^[88], равенство форм собственности^[89].

Учитывая специфику объекта правового регулирования, охватывающего разнородные группы общественных отношений, правовое регулирование которого осуществляется несколькими отраслями права, отметим, что в каждом «блоке» таких отношений могут реализовываться свои отраслевые и внутриотраслевые принципы. Санаторно-курортное лечение - комплексное явление, которое регулируется нормами таких отраслей трава, как право социального обеспечения, гражданское право, административное право, финансовое право.

Нам видится два подхода к определению принципов санаторно-курортного лечения. Первый обусловлен спецификой санаторно-курортного лечения,

который заключается в том, что оно является медицинской помощью, следовательно, должно базироваться на принципах оказания медицинской помощи. Законодательно принципы оказания медицинской помощи не закреплены, однако статья 4 Закона об основах охраны здоровья граждан устанавливает принципы охраны здоровья, которые в полной мере должны находить свое отражение при оказании любой медицинской помощи. Из них наибольшее значение для санаторно-курортного лечения имеют такие принципы, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи; приоритет

профилактики в сфере охраны здоровья; соблюдение врачебной тайны^[90]. В правовой науке выделяются и другие принципы, связанные с оказанием медицинской помощи - например, к принципам медицинской деятельности относят принцип ответственности медицинских работников; принцип законности медицинской деятельности и т. д.^[91].

Второй подход базируется на том, что санаторно-курортное лечение может предоставляться в рамках различных правовых режимов - частно-правовом (в рамках гражданского права) или публично-правовом (в системе социального обеспечения). Тогда в первом случае должны работать принципы гражданского права, а во втором - принципы права социального обеспечения

Среди гражданско-правовых принципов, содержащихся в статье 1 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ)^[92], наиболее применимы к оказанию санаторно-курортного лечения следующие принципы: свобода договора, необходимость беспрепятственного осуществления гражданских прав; обеспечение восстановления нарушенных прав, их судебной защиты. В научных работах разного времени предлагались также другие принципы - например, принцип защиты прав потребителей^[93], принцип необходимости исполнения гражданско-правовых обязанностей^{[94] [95].}

Отраслевые принципы права социального обеспечения в силу отсутствия кодифицированного акта, регулирующего социально-обеспечительные отношения, не имеют нормативного закрепления н формулируются доктринально. Рассматривая системы принципов грав а социального обеспечения, предлагаемые разными авторами⁹³, выделим те, которые находят наибольшее отражение в исследуемой нами сфере. К числу таковых, по нашему мнению, относятся принцип гарантированности социального обеспечения при наступлении социальных рисков н иных социально значимых обстоятельств, установленных законом; принцип добровольности; принцип связи обеспечения с трудом; принцип адресности; принцип обеспечения не только самих граждан, но и членов их семей; принцип финансирования за счет специальных средств; принцип сочетания обязательной государственной системы социального обеспечения с дополнительными добровольными его формами. Более подробно остановимся на действии отраслевых принципов в отношениях по предоставлению санаторно- курортного лечения как элемента предмета права социального обеспечения.

Принцип гарантированности социального обеспечения при наступлении социальных рисков и иных социально значимых обстоятельств, установленных законом, или, как иначе его называют, принцип обязательности социального обеспечения означает, что, при соответствии всем условиям и после прохождения правомочным субъектом установленной законом процедуры, ему не может быть отказано в предоставлении бесплатной или льготной санаторно-курортной путевки. Так, гражданину, имеющему статус ветерана боевых действий, который обратился с соответствующим заявлением и представил необходимые документы, подтверждающие наличие показаний и отсутствие противопоказаний для санаторно-курортного лечения, не может быть отказано в предоставлении путевки.

Принцип добровольности проявляется в заявительном порядке, установленном для получения санаторно-курортного лечения. Особенно ярко данный принцип проявляется, например, в предоставлении санаторно-курортного лечения в рамках HСУ, когда вместо путевки гражданин может выбрать ЕДВ, или в обеспечении санаторно-курортным лечением судей, которые имеют возможность получения денежной компенсации взамен неиспользованной путевки.

Принцип связи обеспечения с трудом действует в случаях предоставления санаторно-курортного лечения за счет средств социального страхования, а именно в рамках обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Ещё более рельефно этот принцип проявляет себя, например, в корпоративных моделях социальной защиты, а именно при предоставлении путевки за счет средств работодателя, так как в большинстве случаев обеспечение санаторно-курортным лечением здесь зависит от стажа работы, достижения определенных производственных показателей и т. п.

Принцип адресности предусматривает обеспечение бесплатным или льготным санаторно-курортным лечением конкретных лиц, относящихся к определенной категории граждан. О. А. Теплякова рассматривает адресность как существенный признак социальных прав, выделяя общую (тотальную) и избирательную адресность. В правовом регулировании санаторно-курортного лечения применяется избирательная адресность, означающая наличие у гражданина права воспользоваться или не воспользоваться данным правом, а государство, не имея возможности обеспечить им всех граждан, определяет категории, в пользу которых будет нести затраты, или определяет заявительный порядок^[96]. При предоставлении санаторно-курортного лечения действие принципа адресности усиливается, поскольку кроме наличия определенного статуса (судья, работник, инвалид и т. д.) гражданину необходимо пройти медицинский отбор и получить справку о наличии показаний и отсутствии противопоказаний к санаторно -кур ортно му л еч ению.

Принцип обеспечения не только самих граждан, но и их семей проявляется в отношении членов семей военнослужащих, сотрудников правоохранительных органов (в том числе бывших), судей, а также, в большинстве случаев, и наемных работников в рамках социального партнерства. При этом условия обеспечения бесплатным или льготным санаторно-курортным лечением членов семей могут отличаться от условий предоставления такого лечения самим гражданам.

Принцип финансирования за счет специальных средств тесно связан с принципом сочетания обязательной государственной системы социального обеспечения с дополнительными добровольными его формами. Первый проявляется в том, что бесплатное или льготное санаторно-курортное лечение, в соответствии с законодательством, предоставляется за счет бюджетов всех уровней н средств обязательного социального страхования. Последний означает, что дополнительным источником финансирования являются средства работодателей в случае, если это предусмотрено в локальных нормативных правовых актах организации. Также нельзя исключать возможности финансирования санаторно-курортного лечения работников работодателями - физическими лицами. Такой принцип становится особенно актуальным в последние годы в связи с исключением санаторно-курортного лечения, в том числе профилактического, нз перечня видов социально-страхового обеспечения (за исключением обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве н профессиональных заболеваний).

Темой настоящей работы не охватывается детальное исследование перечисленных групп принципов, поэтому сосредоточим внимание на специализированных принципах санаторно-курортного лечения. Обладая определенной спецификой н занимая особое место в медицинской помощи как виде социального обеспечения, санаторно-курортное лечение нуждается в формировании собственных принципов. Такие принципы предлагается именовать интегративными, так как они позволяют характеризовать санаторно-курортное лечение одновременно в системе социального обеспечения H с точки зрения его отнесения к медицинской помощи. К таким принципам можно отнести, во- первых, принцип хронологической оптимальности, который включает в себя своевременность обеспечения санаторно-курортным лечением, оптимальную периодичность и продолжительность санаторно-курортного лечения). Своевременность обеспечения санаторно-курортным лечением означает, что правомочный субъект должен быть обеспечен путевкой в определенный срок. Таким сроком является срок действия справки для получения путевки на санаторно-курортное лечение, который составляет 12 месяцев^[97]. Предоставление путевки с нарушением указанного срока может нанести вред гражданину, поскольку санаторно-курортное лечение, как и любая другая медицинская помощь, должна предоставляться в строгом соответствии с медицинскими показаниями и противопоказаниями. На периодичность обеспечения санаторно- курортным лечением влияют два фактора - это наличие медицинских показаний и финансовые возможности государства. Эти же факторы влияют фактически и на обеспечение санаторно-курортным лечением оптимальной продолжительности. Однако, поскольку санаторно-курортное лечение является медицинской помощью, важным условием соблюдения названного принципа является установление срока санаторно-курортного лечения в соответствии с диагнозом и состоянием здоровья пациента.

Во-вторых, принцип комплексности обеспечения санаторно-курортным лечением, который проявляется в нескольких аспектах. Прежде всего, это комплексность предоставления основной услуги (санаторно-курортное лечение) и сопутствующих услуг (без которых невозможно предоставление основной услуги). На данном принципе основано предоставление санаторно-курортного лечения, оказываемого в стационарной форме. Заключается он в том, что сопутствующие услуги, такие как, например, проживание, питание, предоставляются на тех же условиях, что и санаторно-курортное лечение, т. е. если такое лечение предоставляется бесплатно, то сопутствующие услуги также предоставляются бесплатно; если лечение предоставляется на условиях льготной стоимости, то н сопутствующие услуги - по льготной стоимости. В противном случае прохождение санаторно-курортного лечения зависело бы от возможности оплаты сопутствующих услуг, без которых его получение невозможно. Помимо этого, при необходимости комплексность может проявляться н в пред ост авленнн путевки на тех же условиях сопровождающему лицу (например, детям- инвалидам, инвалидам I группы, являющиеся получателям социальных услуг), а также в оплате проезда к месту лечения и обратно (например, судьям, получателям социальных услуг).

И наконец, третий принцип сформулируем как принцип создания надлежащих условий реализации права на санаторно-курортное лечение за счет дополнительных гарантий в праве социального обеспечения и других отраслях права. К числу таких гарантий могут быть отнесены, например, выплата пособия по временной нетрудоспособности за период санаторно-курортного лечения; предоставление отпуска для санаторно-курортного лечения на условиях, определенных в коллективном договоре; запрет на обращение взыскания на выплату сумм компенсации стоимости санаторно-курортной путевки, выплачиваемой работодателями своим работникам н (или) членам их семей, инвалидам, не работающим в данной организации, в находящиеся на территории РФ санаторно-курортные и оздоровительные организации, а также суммы полной или частичной компенсации стоимости путевок для детей, не достигших возраста 16 лет, в находящиеся на территории РФ санаторно-курортные и оздоровительные организации^[98]; включение санаторно-курортного лечения в перечень медицинских услуг, оплата которых за счет собственных средств налогоплательщиков учитываются при определении суммы налогового вычета^[99].

Характеристика санаторно-курортного лечения как элемента системы социального обеспечения может быть дана также с точки зрения его функций. Назначение социального обеспечения наиболее отчетливо проявляется в его функциях¹⁰³. Функции социального обеспечения есть обусловленные его природой н целевым назначением направления воздействия на общество¹⁰⁴. Санаторно-курортное лечение, будучи элементом социального обеспечения, также выполняет в обществе определенные функции. Поскольку санаторно- курортное лечение - это институт (подсистема) медицинской помощи как вида социального обеспечения, оно должно быть задействовано в реализации всех функций социального обеспечения. В науке практически единодушно признаются следующие функции социального обеспечения; экономическая, социальная, демографическая н политическая¹⁰⁵.

Однако есть расхождения в количестве функций н их наименовании. Наиболее глубоко исследовал функции права социального обеспечения В. Ш. Шайхатдинов. Он считает, что экономическая н социальная функции имеют сложную внутреннюю структуру н состоят из ряда взаимосвязанных подфункций. Так, в экономической он выделяет распределительную, обеспечительную н производственную подфункции. В зависимости от конкретной ситуации социальная функция может проявляться в защитной, реабилитационной н компенсационной подфункции¹⁰⁶. В качестве самостоятельной функции социального обеспечения Р. И. Иванова выделяла социально-реабилитационную функцию . Помимо перечисленных, к функциям социального обеспечения В. Ш. Шайхатдинов также относит духовно-идеологическую функцию, которая имеет идеологическую, моральную н социально-психологическую подфункции. Подобную классификацию предлагают М. Л. Захаров н Э. Г. Тучкова, кроме экономической, политической н демографической функций, выделяя социальную (социально-реабилитационную) и производственную . Е. Е. Мачульская наряду с экономической, политической, демографической выделяет реабилитационную н ^{[100] [101] профилактическую функцию[102]. М. О. Буянова дополняет этот перечень защитной функцией[103], а Ю. В. Васильева рассматривает также информационную функцию[104] [105] [106]. Авторский подход обосновывают А. М. Пушников и М. В. Лушникова, в числе специфических отраслевых функций права социального обеспечения выделяя защитно-компенсационную и социально-адаптационную (реабилитационную, интеграционную) функции .}

В контексте настоящего исследования наибольший интерес представляет содержание профилактической функции и реабилитационной подфункции (структурно входящей в состав социальной функции) , поскольку, наиболее ярко проявляясь в предоставлении бесплатного или льготно санаторно-курортного лечения, они являются первичными, все остальные функции в данном случае будут производными по отношению к ним Профилактическая функция, по мнению Е. Е. Мачульской, заключается в предотвращении возникновения социальных рисков (например, несчастных случаев на производстве)^{[107] [108]. Так, Федеральным законом от 24 июля 1998 г. № 125 -ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (далее - Закон о страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний)1 ь установлено, что задачами обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний является возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного при исполнении им трудовых обязанностей, в том числе путем оплаты расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию, а равно обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний. Таким образом, в данном случае санаторно-курортное лечение предоставляется не только как вид социально-страхового обеспечения (в этом случае оно охватывается реабилитацией пострадавшего), но и является элементом предупредительного механизма.}

Под реабилитационной подфункцией, входящей в структуру социальной функции, В. Ш. Шайхатдинов понимает восстановление физических и иных способностей нетрудоспособных, приспособлении их к труду. Она осуществляется при помощи таких видов обеспечения, которые помогают восстановлению трудоспособности граждан и вовлечению их в трудовую деятельность (например, пенсии по инвалидности, пособия по временной нетрудоспособности, трудоустройство и профессиональное обучение инвалидов и прочее). Санаторно-курортное лечение наравне с приведенными видами социального обеспечения выполняет рассматриваемую подфункцию, так как направлено на восстановление физических и иных способностей (психических, работоспособности). Причем, в нашем понимании, реабилитационная подфункция санаторно-курортного лечения должна пониматься несколько шире в связи с тем, что направлена на восстановление физиологических и эмоциональных способностей не только нетрудоспособных, но и иных нуждающихся граждан. Характерно, что обе функции, выполняемые санаторно-курортным лечением в системе социального обеспечения, совпадают с его целевой направленностью в медицинской помощи, а именно профилактикой и медицинской реабилитацией.

Также необходимо отметить, что в настоящее время возрастает роль экономической функции санаторно-курортного лечения как элемента системы социального обеспечения. Это обусловлено увеличением роли работодателя в социальном обеспечении работников и членов их семей в рамках корпоративных моделей социальной защиты. Все больше организаций предусматривают в локальных нормативных правовых актах бесплатное или льготное санаторно- курортное лечение для своих работников и членов их семей. Государство в свою очередь предпринимает меры по стимулированию социально ответственных работодателей, например, устанавливает налоговые льготы, проводит конкурсы и так далее. Это полностью укладывается в экономическую функцию, так как позволяет включить социальную сферу в экономический механизм^[109].

Проведенный анализ составных элементов понятия «санаторно-курортное лечение» посредством изучения юридической, медицинской, экономической литературы н литературы по курортному делу, а также ее сопоставления с действующим законодательством н программными документами, позволили сформулировать понятие санаторно-курортного лечения, по нашему мнению, оптимально отражающего его существенные признаки. Данный результат может быть использован в целях совершенствования действующего законодательства в его терминологической части, в связи с этим предлагается включить в статью 2 Закона об основах охраны здоровья граждан следующее определение: санаторно- курортное лечение - это медицинская помощь, оказываемая в санаторно- курортных организациях, расположенных как на курортах, в лечебно- оздоровительных местностях, так н за их пределами, с применением главным образом природных лечебных факторов в сочетании с искусственнымн физическими факторами, а также с лечебной физкультурой, лечебным питанием н другими методами, а в случае необходимости н с медикаментозным лечением.

Одновременно представляется необходимым изменить содержание статьи 40 Закона об основах охраны здоровья граждан, исключив нз нее положения о санаторно-курортном лечении полностью или сохранив только те положения, которые касаются санаторно-курортного лечения как этапа медицинской реабилитации. При выборе последнего варианта рассматриваемая статья может быть изложена в следующей редакции: «Статья 40. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение

1. Медицинская реабилитация - комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество.

2. Медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях и включает в себя комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов.

3. Санаторно-курортное лечение как этап медицинской реабилитации направлено на восстановление и (или) компенсацию функций организма, нарушенных вследствие травм, операций и хронических заболеваний, уменьшение количества обострений, удлинение периода ремиссии, замедление развития заболеваний и предупреждение инвалидности.

5. Порядок организации медицинской реабилитации, перечень медицинских показаний и противопоказаний для медицинской реабилитации и санаторно- курортного лечения утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти».

Или выделить норму о санаторно-курортном лечении в отдельную статью, сформулировав её следующим образом:

1. Санаторно-куроргное лечение - это медицинская помощь, оказываемая в санаторно-курортных организациях, расположенных как на курортах, в лечебнооздоровительных местностях, так и за их пределами, с применением главным образом природных лечебных факторов в сочетании с искусственньши физическими факторами, а также с лечебной физкультурой, лечебным питанием и другими методами, а в случае необходимости и с медикаментозным лечением.

2. Санаторно-курортное (амбулаторно-курортное) лечение предоставляется при наличии показаний и отсутствии противопоказаний, подтвержденных справкой, в соответствии со стандартами санаторно-курортного лечения. Перечень медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения и стандарты санаторно-курортного лечения утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

3. При санаторно-курортном лечении оказывается первичная и специализированная медицинская помощь. Целями санаторно-курортного лечения могут быть диагностика, профилактика, лечение и реабилитация.

4. Порядок организации санаторно-курортного лечения утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Рассмотрев санаторно-курортное лечение в системе социального обеспечения, мы пришли к выводу, что это элемент системы социального обеспечения, входящий в качестве института (подсистемы) в медицинскую помощь как вид социального обеспечения, бесплатно или на льготных условиях предоставляемый в натуральной или денежной форме нуждающимся в ней гражданам, оказываемый в санаторно-курортных организациях, расположенных как на курортах, в лечебно-оздоровительных местностях, так и за их пределами, с применением главным образом природных лечебных факторов в сочетании с искусственными физическими факторами, а также с лечебной физкультурой, лечебным питанием и другими методами, а в случае необходимости и с медикаментозным лечением.

Будучи элементом системы социального обеспечения и институтом (подсистемой) медицинской помощи как вида социального обеспечения, санаторно-курортное лечение основывается на всех правовых принципах, действующих в праве социального обеспечения. Между тем, специфика санаторно-курортного лечения как элемента системы социального обеспечения обусловливает формирование собственных принципов. К таковым мы относим: принцип комплексности санаторно-курортного лечения, принцип хронологической оптимальности и принцип создания надлежащих условий реализации права на санаторно-курортное лечение за счет дополнительных гарантий в праве социального обеспечения и других отраслях права.

Функциональная направленность санаторно-курортного лечения в праве социального обеспечения проявляется прежде всего в профилактической функции и реабилитационной подфункции, все прочие функции (подфункции) социального обеспечения санаторно-курортное лечение реализует опосредованно через них. Кроме того, тенденция развития социально-партнерских отношений может способствовать развитию экономической функции санаторно-курортного лечения в плане стимулирования работодателей к формированию корпоративных систем социальной защиты, в рамках которых может предоставляться санаторно- курортное лечение работникам и членам их семей.