АКТУАЛЬНЫЕ НОВЕЛЛЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Санкт-Петербургский государственный университет экономики и финансов
Улучшение качества жизни россиян является одной из приоритетных задач деятельности современного российского государства.
Среди целого ряда показателей, характеризующих уровень качества жизни, особое место занимает состояние здоровья граждан. Действующая сейчас система обязательного медицинского страхования была введена в полном объёме с 01.01.1993 г., и необходимость её реорганизации давно назрела. До конца 2010 г. отсутствовал закон, регулирующий деятельность системы обязательного медицинского страхования; не была утверждена чёткая структура (подчинённость) органов ОМС; отсутствовало чёткое закрепление ответственности между различными уровнями системы ОМС; в территориальных фондах ОМС отсутствовала персональная ответственность за расходование средств, поступивших из Федерального фонда ОМС.Закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определяет новый порядок работы системы ОМС, а также вносит ряд поправок в закон о страховых взносах в ПФ РФ, ФСС РФ, Федеральный и территориальные фонды ОМС РФ. Документ законодательно закрепляет ряд понятий: определение ОМС, объект, страховой риск, страхователь, страховое обеспечение по данному виду страхования и т.д. Закон вносит ряд существенных изменений в организацию работы медицинских учреждений и призван повысить возможности граждан в получении медицинской помощи. Предусмотрено введение основных норм закона в действие с 01.01.2011 г., а в полном объёме - с 01.01.2012 г.
Самое главное изменение - это возможность гражданам самим выбирать для обращения за помощью любое медицинское учреждение, работающее в системе ОМС, любого врача и страховую компанию. Перечень медицинских учреждений будет опубликован в каждом регионе и сети «Интернет». Страховую компанию можно будет менять, но не чаще одного раза в год.
С выбором медицинских учреждений надо будет определиться до 1 ноября каждого года. Предполагается, что такой подход будет развивать конкуренцию и побуждать к доброжелательному отношению к пациенту. Правда возникает опасение, что далеко не каждый человек готов сделать осознанный выбор медицинского учреждения и страховой компании, да и объективной информации об их работе может быть недостаточно. Кроме того, в ряде населённых пунктов практически нет выбора, так как таких учреждений очень мало, а то вовсе одно. Всем застрахованным гражданам выдадут медицинские полисы единого образца, что позволит создать единую базу застрахованных. Полис будет действовать на территории всей страны и будет сохраняться даже при смене страховой компании. Сейчас каждый субъект выпускает свой полис, и бывало, что количество застрахованных превышало количество граждан региона. Однако замена полисов в очередной раз потребует очень крупных расходов. Скорая медицинская помощь, как и сейчас, будет оказываться вне наличия полиса на руках. С 2013 г. скорая медицинская помощь войдёт в систему ОМС. Каждый гражданин сможет получить медицинскую помощь в любой точке России, независимо от места получения полиса и места прописки. Сейчас поликлиники часто отказывают в помощи, потому что опасаются, что оплата за их работу не поступит. По новому закону все расчёты между регионами должны быть произведены в течение 25 дней. У медицинских учреждений появится гарантия того, что их работа будет оплачена, а граждане приобретут уверенность, что в случае необходимости они не останутся без врачебной помощи.Существенные изменения произойдут в финансировании медицинской помощи неработающего населения: пенсионеров, безработных, инвалидов и детей. Раньше каждый регион сам определял, сколько денег он может потратить на их медицинское обслуживание и лечение.
Выделенной суммы, как правило, было недостаточно, что объяснялось различным финансовым потенциалом региона. Большая дифференциация расходов по территориальному признаку вызывала закономерные вопросы у пациентов, являющихся гражданами одной страны.
По новому закону сумма, которая будет выделяться на одного чел., существенно изменится и будет одинаковой во всех регионах страны. К 2014 г. она составит 10 тыс. руб., в настоящее время - 3 тыс. руб. Постепенно, в 2015 г., в ОМС войдёт и высокотехнологическая помощь. Всего в ОМС войдёт 75% медицинской помощи.В основу преобразований системы ОМС положена стандартизация. Впервые законодательно установлены стандарты оказания медицинской помощи, в т.ч. и диагностической. Необходимый годовой объём средств будет определяться исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов. С 2013 г. предусмотрен переход на одноканальную систему финансирования медицинской помощи (сейчас 50% расходов финансирует страховая компания, 50% - бюджет). Закон вводит полный тариф оплаты всех оказанных пациенту медицинских услуг. Прежде за счёт системы ОМС финансировались лишь пять статей расходов медицинских учреждений - зарплата и начисления на неё, лекарства в стационарах, мягкий инвентарь и питание пациентов. На всё остальное средства должен был либо выделять соответствующий бюджет, либо зарабатывать само учреждение. И того, и другого тоже всегда не хватало. Теперь структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя все статьи затрат (около 20 ст.). Ресурсы для полного покрытия тарифов в РФ появятся только к 2015 г. Пока же дополнительные 300 млрд руб. будут выделены на модернизацию материальной базы ЛПУ в регионах, 24 млрд руб. - на информатизацию, а 136 млрд руб. - на разработку стандартов оказания медпомощи. На эти средства предполагается в течение 2011-2012 гг. привести в порядок региональные медучреждения.
В новом законодательном акте чётко установлены процедуры компенсации денежных затрат и предоставление профессиональной медицинской помощи при травмах на производстве. Оплата расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжёлого несчастного случая на производстве осуществляется за счёт средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
Для приведения в соответствие аналогичных терминов, установленных Законом о страховых взносах в ПФ РФ, ФСС РФ, ФФОМС РФ и ТФОМС РФ внесены изменения в закон об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний. Уточнены понятия: объект обложения, база для начисления страховых взносов, страховой тариф, а также введено новое - заработок застрахованного. Закреплено, какие суммы не облагаются взносами на обязательное соцстрахование от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний. Ранее этот перечень определялся постановлением Правительства РФ.Новый порядок работы системы ОМС позволяет войти в эту систему медицинским организациям любой формы собственности, в том числе и частнопрактикующим специалистам медицинского профиля. В Законе перечислены условия участия различных организаций, оказывающих квалифицированную медицинскую помощь в рамках ОМС. Однако тарифы страховой системы намного ниже расценок частных клиник, поэтому определённые сомнения вызывает возможность их желания войти в систему ОМС.
Построение новой конкурентной модели медицинского обслуживания, в которой на первый план выходит пациент, потребовало обратить особое внимание на повышение доступности и качества медицинской помощи. Впервые в законе предусматривается такой широкий круг санкций за нарушения в части уплаты страховых взносов (в том числе и за неработающее население); за нарушения, выявленные при проведении контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; за необоснованно предъявленные к оплате требования медицинскими организациями средств по результатам проведения медико-экономического контроля; за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Особое значение имеет ст. 31 закона, предусматривающая возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью. Эти законодательные меры направлены на повышение ответственности медицинских организаций за результаты своей деятельности и качество работы.
С 2011 г. вводится обязательное страхование ответственности медицинских учреждений.Повышается ответственность страховых медицинских организаций за целевое использование средств, а именно: установлен десятидневный срок возврата территориальному фонду ОМС при прекращении договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования целевых средств, не использованных по целевому назначению. За использование не по целевому назначению страховой медицинской организацией целевых средств, она обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере 10%.
Территориальные фонды - это некоммерческие организации, созданные для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ, поэтому полный учёт имеющихся средств и рациональное их расходование имеет для них особое значение. Кроме того, они призваны обеспечивать права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путём проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информировать граждан о порядке обеспечения и защиты их прав. Преобразование обязательного медицинского страхования - это часть системных преобразований оказания медицинской помощи в стране. С июля 2012 г. все лечебнопрофилактические учреждения перейдут на новую систему финансирования в зависимости от их типа (казённые, бюджетные, автономные). Финансирование новых бюджетных учреждений будет складываться из государственного заказа на строго определенное количество работ и услуг, а также из доходов от платных услуг населению. И тут очень важно, чтобы медучреждения не стали строить свою деятельность исключительно на увеличении количества платных услуг. Воспрепятствовать этому может госзаказ, который должен быть увязан с госгарантиями. Но пока этого нет. Нужно чётко определять не только количественные параметры гос. гарантий, но и кто в них входит. Основные характеристики бюджета ФФОМС на 2011 г. и плановый период 2012 и 2013 гг. установлены с учётом реализации программ модернизации здравоохранения. В 2011 г. доходы составят 335,968 млрд руб., в 2012 г. - 369,166 млрд руб., в 2013 г. - 403,542 млрд руб. Расходы определены в аналогичных суммах, дефицит не предусмотрен. В 2011 г. 4 млрд руб. выделяются на дополнительную диспансеризацию работающих граждан. 890,7 млн руб. - на диспансеризацию детей, находящихся в трудной жизненной ситуации и сирот. Перенесение взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию в правовое поле - существенный шаг вперёд. Однако существование необходимого закона ещё не гарантирует успеха, необходима полная прозрачность и жёсткий контроль за соблюдением установленных норм.
Горбушина С.Г., канд. экон. наук, доцент