МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ И ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ

Медицинская документация должна заполняться на всех этапах предоставления медицинской помощи. Каждое название документа имеет соответствующую форму, структуру, официальный номер и срок хранения.

Комплекс медицинской документации разрешает проследить нача­ло заболевания, состояние больного и динамику заболевания, а также время обращения больного за медицинской помощью, своевремен­ность и полноту ее предоставления (как медицинским учреждением, так и конкретным врачом), результат течения болезни и предоставле­ние медицинской помощи, проконтролировать правильность организа­ции лечебного процесса, правильность диагностики и лечения.

Медицинская документация необходима для:

? анализа результатов лечения;

? оценки деятельности медицинского учреждения;

? подтверждения использования лекарственных препаратов, про­веденного инструментального и лабораторного обследования;

? выдачи справочного материала по запросу пациента, суда, проку­ратуры, следствия, законных представителей пациента;

? изучения во время проведения судебно-медицинской экспертизы.

Классификация медицинской документации

1. Медицинская документация, которая ведется в случае предостав­ления экстренной медицинской помощи:

? журнал записи обращений о неотложной медицинской помощи;

? книга записи вызовов врачей домой;

? карта вызова скорой медицинской помощи;

? карта выезда скорой медицинской помощи;

? сопроводительный листок станции скорой медицинской помощи.

2. Медицинская документация, которая используется во время ле­чения в поликлиниках:

? журнал регистрации амбулаторных больных;

? карта больного дневного стационара поликлиники, стационара дома;

? медицинская карта амбулаторного больного;

? журнал записи амбулаторных операций;

? индивидуальная карта беременной и роженицы;

? журнал регистрации листков нетрудоспособности.

3. Медицинская документация, которая используется во время ле­чебного процесса в стационарах:

? журнал учета приема больных в стационар;

? журнал отказов от госпитализации;

? медицинская карта стационарного больного;

? листок лечебных назначений;

? температурный листок;

? первичный осмотр анестезиолога и протокол общего обезболива­ния;

? протокол переливания крови и ее компонентов;

? листок регистрации переливания трансфузионных жидкостей;

? листок основных показателей состояния больного;

Q журнал записи оперативных вмешательств в стационаре;

? история родов;

? карта развития новорожденного;

? журнал записи родов в стационаре;

? журнал отделения (палаты) для новорожденных;

? журнал учета приема беременных и рожениц.

4. Медицинская документация, которая ведется во время инстру­ментальных обследований:

? карта больного, который проходит лечение в кабинете лечебной физкультуры;

? карта больного, который подлежит лечению лучевой терапией;

? журнал учета процедур;

? журнал записи рентгенологических исследований;

? журнал регистрации эндоскопических исследований;

? журнал регистрации функциональных исследований;

? журнал регистрации ультразвуковых исследований.

5. Медицинская документация, которая ведется во время лабора­торных исследований. Используется почти 70 наименований медицин­ской документации, среди них наиболее распространены:

? направление на анализ;

? результат анализа;

? клинический анализ крови;

? биохимический анализ крови;

? журнал регистрации анализов и их результатов;

? журнал учета анализов, сделанных в лаборатории.

6. Статистическая документация. Эта разновидность медицинской документации используется для статистического анализа. Например:

? статистическая карта больного, который выбыл из стационара;

? статистический талон для регистрации заключительных (уточ­ненных) диагнозов;

? талон амбулаторного пациента;

? экстренное сообщение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку;

? сообщение о случае заболевания на сифилис, гонококковую, хла­мидийную инфекцию, урогенитальный микоплазмоз и трихомо- ниаз;

? сообщение о больном с впервые в жизни установленным диагно­зом активного туберкулеза.

7. Направления, справки и т. д.

? направление на МСЭК;

? санаторно-курортная карта — обязательный медицинский доку­мент, который выдается больному в возрасте 18 лет и старше на руки при направлении его на лечение во все типы санаторно-ку­рортных учреждений, за исключением санаториев для больных туберкулезом;

? выписка из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного — заполняется амбулаторно-поликлиническими учреж­дениями при направлении больного на стационарное лечение и стационарами всех профилей при выписке (или в случае смерти) больного. Выписка служит для взаимной информации амбулатор­но-поликлинических и стационарных учреждений относительно диагноза, течения заболевания, состояния больного при направле­нии (выписке), о проведенных исследованиях, лечении, лечебных и других рекомендациях больному. Выдается на руки больному или пересылается по почте;

? выписка из карты развития новорожденного;

? консультативный вывод специалиста.

Таким образом, медицинская документация — это не только меди­цинский и статистический, но и важный юридический документ. От­сутствие медицинской документации или ее незаполнение должно рас­сматриваться как доказательство непредоставления соответствующей медицинской помощи.