Юридические аспекты оказания отдельных видов меди­цинской помощи

Конституция РФ провозглашает: «Каждый имеет право на охра­ну здоровья и медицинскую помощь». Медицинская помощь в гос­ударственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующе­го бюджета, страховых взносов, других поступлений (ч.

Медико-социальная помощь оказывается соответствующими специалистами в медицинских организациях государственной, му­ниципальной и частной систем здравоохранения, а также в органи­зациях системы социальной защиты населения при заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях. Условия и объем предо­ставляемой бесплатной медицинской помощи определяются в соот­ветствии с программами государственных гарантий. Дополнитель­ные медицинские и иные услуги оказываются гражданам на основе программ добровольного медицинского страхования за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством РФ.

При обращении за медицинской помощью в рамках программы обязательного медицинского страхования гражданин имеет статус выгодоприобретателя по договору обязательного медицинского страхования, заключенному между страховой организацией (стра­ховщиком) и работодателем гражданина (страхователем).

При обращении за медицинской помощью в рамках программы добровольного медицинского страхования гражданин имеет статус страхователя по данному договору и, следовательно, вправе потре­бовать оказания медицинских услуг в соответствии с условиями этого договора.

Основные положения, регламентирующие права и обязанности по договору оказания медицинских услуг, содержатся в ст. 779-783 ГК РФ о возмездном оказании услуг.

Заказчиком медицинских услуг является гражданин, и назначе­ние таких услуг состоит в удовлетворении его личной потребности (в восстановлении здоровья). Необходимо помнить, что к договору об оказании возмездных медицинских услуг применяются следую­щие установления ГК РФ: а) правила о бытовом подряде (ст. 730-739); б) общие положения о подряде (ст. 702-729); в) нормы о правах покупателя по договору розничной купли-продажи на слу­чай передачи ему товара ненадлежащего качества (ст. 503-505) в силу ст. 739 ГК РФ о правах заказчика в ситуации ненадлежащего оказания или неоказания услуг.

Последнее обстоятельство позволяет заключить, что в части, не урегулированной ГК РФ, права заказчика в случае ненадлежащего оказания или неоказания ему услуг определяются также нормами ст. 1-17 и 27-39 Закона о защите прав потребителей.

Гражданский кодекс РФ и закон РФ от 7 февраля 1992 г. «О за­щите прав потребителей» предоставляют гражданам широкий спектр охраняемых законом прав и свобод, связанных с реализаци­ей услуг по возмездному договору.

Более того, даже если исполнитель услуги докажет свою неви­новность, то и в этом случае он будет нести обязанность возместить потребителю убытки. В сфере обычных бытовых услуг, где сам гражданин вносит деньги в кассу исполнителя (например, в прачеч­ной или в телеателье), возмездный характер этих отношений ни у кого не вызывает сомнений.

В таких случаях суды без колебаний применяют закон «О защите прав потребителей», что обеспечивает максимальную правовую за­щиту пострадавшему. Но в сфере государственного и муниципаль­ного здравоохранения, где оплата за пациента обычно проводится через систему обязательного медицинского страхования (ОМС), возмездность оказания таких медицинских услуг не столь очевидна. Ввиду этого при рассмотрении «врачебных» дел суды по-разному толкуют указанные нормы ГК и указанного закона, не всегда при­меняют их в целях защиты пострадавшего пациента, что неоправ­данно снижает степень правовой защищенности граждан в отноше­ниях с монопольной системой здравоохранения.

Между тем Конституция РФ и гражданское законодательство содержат однозначное, совершенно определенное указание на воз­мездный характер таких отношений. Правда, оно представлено в разрозненном виде, поэтому для доказывания данного тезиса требу­ется применение сложного юридического инструментария.

В ст. 41 Конституции РФ записано: «Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующе­го бюджета, страховых взносов, других поступлений». Следова­тельно, медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения уже не является безвозмездной. По смыслу ст. 1095 ГК эта статья должна применяться в случаях оказа­ния услуг в потребительских целях.

Согласно легальной трактовке, содержащейся в преамбуле зако­на «О защите прав потребителей», потребителем считается «граж­данин, использующий услуги исключительно для личных, семей­ных, домашних и иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности»; исполнителем же считается «организация... оказывающая услуги потребителям по возмездному договору». Следовательно, «услуга, оказанная в потребительских целях», должна отвечать четырем критериям: являться собственно «услугой»; оказываться гражданину (а не юридическому лицу); ис­пользоваться для личных нужд гражданина; должна быть оказана исполнителем по возмездному договору.

Важно помнить, что есть обычные услуги, а есть услуги меди­цинские.

Но существуют и иные случаи, например, к категории следует причислить услуги стоматологов по полной замене «родных» (при­чем здоровых) зубов искусственными, услуги косметических сало­нов и иных учреждений, осуществляющих «подтяжку» кожи и дру­гие операции, к которым прибегают ради совершенствования соб­ственной внешности, услуги специалистов в области татуировки и пирсинга и т. д.

Обобщенно говоря, следует ли относить к числу медицинских услуги, оказываемые вне связи с заболеванием? Что является кри­терием отнесения услуг к числу медицинских: цель их оказания (поправка здоровья) или содержание (направленное нарушение це­лостности человеческого организма или иное вмешательство в био­логические процессы его функционирования)?

Буквальное толкование нормы абзаца 1 ст. 1 Основ позволяет за­ключить, что таким критерием является цель. Медицинскими при­знаются услуги, направленные «на сохранение и укрепление физи­ческого и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья».

Согласно этой трактовке любая услуга пациенту, выходящая за пределы мер, безусловно и минимально необходимых для поправки поврежденного здоровья конкретного лица, уже не будет медицин­ской.

А если подобные услуги не признавать медицинскими, значит, их смогут оказывать лица, не имеющие соответствующей квалифи­кации, организации, не получившие лицензии. Иными словами, по­следствия указанного подхода явно противоречат намерению зако­нодателя. Это свидетельствует о том, что буквальное толкование указанной нормы Основ является неверным. Услуги надо относить к медицинским, ориентируясь не на цель их оказания, а на их со­держание.

Правовой анализ медицинской услуги на предмет ее соответ­ствия критериям, содержащимся в законе «О защите прав потреби­телей».

Гражданский кодекс однозначно трактует медицинскую дея­тельность как оказание услуг (ст. 779 ГК). Согласно «Общероссий­скому классификатору услуг населению», утвержденному поста­новлением Госстандарта России от 28 июня 1993 г., медицинская деятельность отнесена к разряду «услуги» (разд. 08 «медицинские услуги»), включая, в частности, постановку диагноза, консультации и лечение врачами — специалистами, услуги скорой медицинской помощи и т. д.

По направленности воздействия медицинские услуги оказыва­ются всегда для физического лица, всегда для удовлетворения его личных нужд. Можно ли представить, что какие-либо медицинские услуги оказываются для дальнейшего извлечения прибыли пациен­том? Теоретически в этом смысле так можно расценивать «косме­тологические услуги», оказываемые представителям модельного бизнеса в целях максимального извлечения прибыли за счет резуль­татов этих услуг. Однако разделить личные и «коммерческие» цели подобного медицинского вмешательства не представляется воз­можным. Следовательно, любую медицинскую услугу следует счи­тать как оказываемую гражданину для удовлетворения его личных нужд.

Особенности возмездности договора по оказанию медицинских услуг раскрыты в п. 2 ст.

Исходя из общих принципов гражданского права в России зако­нодательно также закреплена презумпция возмездности любого гражданско-правового договора (п. 3 ст. 423 ГК): «Договор предпо­лагается возмездным, если из закона, иных правовых актов, содер­жания или существа договора не вытекает иное»". Здесь же в п. 1 содержится определение возмездного договора: «Договор, по кото­рому сторона должна получить плату или иное встречное предо­ставление за исполнение своих обязанностей, является возмезд­ным». При этом в тексте статьи не содержатся указания, что для признания договора возмездным оплата должна производиться именно потребителем. Следовательно, нормой ст. 423 ГК допуска­ется, что по возмездному договору услуги могут быть оплачены как непосредственно потребителем, так и из других источников — важ­но, чтобы эта оплата была получена исполнителем за выполнение своих обязанностей.

В системе здравоохранения стороной, которая должна получить плату за исполнение своих обязанностей, выступает медицинское учреждение. Исходя из сущности своей профессиональной деятель­ности медицинские работники всегда выполняют трудовые обязан­ности за заранее установленное вознаграждение, а медицинские учреждения получают заранее установленное финансирование из фондов обязательного медицинского страхования, бюджетов раз­личных уровней и других не запрещенных законом источников. В частности, правилами ОМС предусмотрена оплата больницам за оказанные услуги по реестрам застрахованных с указанием фами- лий пациентов и конкретных сумм в рублях, подлежащих оплате за каждого пролеченного больного.

Таким образом, даже при так называемой «бесплатной» меди­цинской помощи эти услуги всегда оплачиваются исполнителю из других известных источников. Такая форма оплаты предусмотрена ст. 430 ГК (Договор в пользу третьего лица), согласно которой «должник обязан произвести исполнение не кредитору, а указанно­му или не указанному в договоре третьему лицу, имеющему право требовать от должника исполнения обязательства в свою пользу».

В данном случае «должником» выступает медицинское учре­ждение; «кредитором» — плательщики за медицинские услуги: фонды обязательного медицинского страхования, бюджеты различ­ных уровней; «третьим лицом» — пациент-потребитель медицин­ских услуг, в отношении которого медицинские учреждения обяза­ны оказывать медицинскую помощь за счет средств кредитора.

Исходя из изложенного оказание «бесплатной» медицинской помощи на официальной основе является в России вариантом дого­вора возмездного оказания услуг в пользу третьего лица. Поэтому легальная медицинская деятельность, независимо от источника фи­нансирования, а проще говоря, от платности или «бесплатности» для самого пациента, подлежит регулированию законом «О защите прав потребителей» и соответствующими нормами ГК, в первую очередь, нормами ст. 1095.

Каждый гражданин согласно закону должен получить медицин­скую услугу, соответствующую современным требованиям к ее ка­честву, эффективности и безопасности. Именно для этого в течение всей жизни он платит свои налоги на так называемое «бесплатное» здравоохранение.

4.