Гражданско-правовые основы медицинской деятельности

1. Гражданская ответственность в медицине — это предусмот­ренная законом (или договором) мера государственного принужде­ния, применяемая для восстановления нарушенных прав пациента, удовлетворяемых за счет нарушителя.

Договорная ответственность наступает, когда в законе прямо установлены формы и пределы ответственности за нарушение, либо в договорах указаны виды и условия ответственности. В большей степени это касается договоров платных медицинских услуг, при которых договорная ответственность JlHY реализуется в форме возмещения убытков и в уплате неустойки.

Существуют следующие виды договоров: купли-продажи; мены; запродажи; поставки; дарения; заема; страхования; имущественного наема; ссуды; личного наема; подряда; перевозки; доверенности; комиссии; поклажи; товарищества, а также издательский договор.

К договору о возмездном оказании медицинских услуг могут применяться положения о договоре подряда в случае, если они не противоречат специальным нормам ГК. Несмотря на возможность применения одних и тех же правовых норм, эти договоры не тожде­ственны.

В соответствии с положением ст. 702 ГК по договору подряда одна сторона (подрядчик) обязуется выполнить по заданию другой стороны (заказчика) определенную работу и сдать ее результат за­казчику. Заказчик же обязуется принять результат работы и опла­тить его. Явным отличием договора подряда от договора оказания каких-либо услуг является то, что результат работы по договору оказания услуг не овеществлен, а результатом работы по договору подряда служит вещь.

Одной из важнейших особенностей медицинской услуги являет­ся ее неосязаемость. Определяющий признак медицинской услу­ги — это все-таки совершение соответствующих профессиональных действий, и лишь в некоторых случаях медицинская услуга может привести к материализованному результату (например, установка кардиостимулятора). Однако даже достижение такого овеществлен­ного результата неразрывно связано с нематериальными действия­ми (обследование и лечение больного). Поэтому вряд ли обоснова­но то, что подобного рода медицинские услуги относят к подряд­ным отношениям.

Взаимоотношения предоставляющего платную медицинскую услугу и ее потребителя (пациента) регулируются законом РФ «О защите прав потребителей» (1992). Статья 4 данного закона обязы­вает исполнителя выполнить работу, качество которой должно со­ответствовать договору. Согласно статье 7, пациент имеет право на то, чтобы оказанная услуга была безопасна для его жизни и не при­чиняла имущественного вреда. Статья 14 предусматривает имуще­ственную ответственность за вред, причиненный вследствие недо­статка услуги. Статья 29 регламентирует способы возмещения убытков:

- безвозмездное устранение недостатков оказанной услуги;

- соответствующее уменьшение цены оказанной услуги;

- безвозмездное повторное оказание услуги;

- возмещение понесенных расходов, связанных с устранением недостатков оказанной услуги;

- право расторгнуть договор об оказании услуги и потребовать полного возмещения причиненных в связи с недостатками оказан­ной услуги убытков.

Учреждение несет ответственность за неисполнение обяза­тельств при наличии вины (ст. 401 ГК). В законе имеется суще­ственное исключение из общего правила ответственности только при наличии вины.

Так, в статье 1079 ГК указывается на обязанность возмещения вреда, причиненного источником повышенной опасности, незави­симо от вины учреждения.

Главное требование к применению этих услуг — как раз без­опасность. При соблюдении этих правил результат для пациента в большинстве случаев предсказуем. Обычно относимые к источни­кам повышенной опасности в медицине рентгеновские установки, радиоактивные изотопы, ядерные водители ритма сердца и т. п. представляют повышенную опасность не как таковые, а в связи с повышенной опасностью для пациента в случае возникновения тех­нических неисправностей при их использовании.

В ГК РФ предусмотрены обстоятельства, исключающие вину медицинского учреждения. JUlY считается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требо­валась по характеру выполняемой работы, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательств. Это означает, что если, несмотря на надлежащие действия врачей, желаемый результат не был достигнут или возникли осложнения, вины медицинского учреждения в этом нет и оно освобождается от ответственности. В частности, учреждение освобождается от ответственности, если ожидаемый результат медицинской услуги не достигнут в силу то­го, что, несмотря на правильные действия, современный уровень здравоохранения не гарантирует в данном случае 100%-ный резуль­тат.

Если иное не предусмотрено законом или договором, медицин­ское учреждение, не исполнившее или ненадлежащим образом ис­полнившее свои обязательства по договору, не несет ответственно­сти, если докажет, что надлежащее исполнение услуги оказалось невозможным вследствие непреодолимой силы, т. е. чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств. Однако необходимо отметить, что к таким обстоятельствам не может быть отнесено невыполнение своих обязательств партнерами медицин­ского учреждения (например, недопоставка вовремя необходимого оборудования, отсутствие на рынке необходимых лекарств, отсут­ствие у самого учреждения материальных средств и т.

Основанием для освобождения учреждения от ответственности может служить и нарушение потребителем (пациентом) установ­ленных правил и норм, которые он должен был соблюдать, таких как режим, диета, выполнение назначенных диагностических и ле­чебных процедур и т. д.

Наконец, медицинское учреждение освобождается от ответ­ственности за невыполнение условий договора по основаниям, ко­торые позволяют ему расторгнуть этот договор (ст. 401 ГК РФ).

Согласно ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или иму­ществу гражданина (в нашем случае — пациенту), подлежит воз­мещению в полном объеме лицом (в том числе и организацией), причинившим этот вред. Организация в соответствии со ст. 1068 ГК обязана возместить вред, причиненный по вине ее работников при исполнении ими своих служебных (трудовых) обязанностей. Таким образом, медицинская организация в качестве юридического лица при причинении вреда несет гражданско-правовую ответствен­ность.

Под материальным вредом (ущербом) понимают расходы, кото­рые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произ­вести для восстановления нарушенного права; утрату или повре­ждение имущества, а также недополученные доходы, которые лицо получило бы в условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (так называемая упущенная выгода).

В соответствии с ГК РФ примерный перечень подлежащих воз­мещению расходов выглядит так:

- возмещение неполученного заработка;

- расходы на усиленное (дополнительное) питание;

- расходы на приобретение лекарств;

- протезирование;

- посторонний уход;

- санаторно-курортное лечение (включая проезд потерпевшего и при необходимости сопровождающего его лица к месту лечения);

- приобретение специальных транспортных и вспомогательных средств для передвижения (костыли, ходунки, коляски);

- расходы на обслуживание потерпевшего в быту (стирка, убор­ка жилья и т. д.).

Необходимость в дополнительных расходах должна быть под­тверждена судебно-медицинской экспертизой и правилами, преду­смотренными для медико-социальных экспертиз (в случае необхо­димости специального транспорта и т.

При временной утрате трудоспособности в случае, если выплаты по листку нетрудоспособности меньше ежемесячной зарплаты, ме­дицинское учреждение обязано выплачивать разницу. При установ­лении процента стойкой утраты трудоспособности ЛПУ выплачива­ет часть (в соответствии с установленным процентом) среднемесяч­ного заработка, а в случае назначения инвалидности — еще и пен­сию.

Закон устанавливает правила возмещения ущерба в результате противоправных действий (бездействия) медицинского персонала, а также размер возмещаемого ущерба при потере кормильца. Если в результате противоправных виновных действий (бездействия) ме­дицинского персонала пациент умер, право на возмещение вреда имеют:

- нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню смерти право на получение от него содержа­ния;

- ребенок умершего, родившийся после его смерти;

- лица, состоявшие на иждивении умершего и ставшие нетрудо­способными в течение 5 лет после его смерти.

К таким лицам относятся несовершеннолетние (до достижения 18 лет), а учащиеся — до окончания обучения в очных учебных за­ведениях, но не более чем до 23 лет; женщины старше 55 лет и мужчины старше 60 лет (пожизненно); инвалиды (на срок инвалид­ности); супруг, родитель или другой член семьи умершего незави­симо от возраста и трудоспособности, но не работающий и занятый уходом за детьми, внуками, братьями или сестрами умершего, не достигшими 14-летнего возраста (до достижения ребенком 14 лет), а также другие нетрудоспособные иждивенцы. Указанным лицам вред возмещается в размере той доли заработка умершего, которую они получали или имели право получать на свое содержание при его жизни (ст. 1088 ГК РФ).

В случае смерти пациента по вине медицинского учреждения возмещаются также расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы (ст. 1094 ГК РФ). Виды расходов на погребение, подлежа­щие возмещению, в ГК не определены (в нашей судебной практике имел место случай возмещения не только понесенных ритуальных расходов, связанных с погребением, но и расходов на поминки).

Все возмещаемые материальные расходы должны быть доказаны стороной, предъявившей иск, предоставлением доку-ментов, под­тверждающих эти убытки (чеки на лекарства, справки о ценах на продукты дополнительного питания, о среднемесячном заработке и других видах доходов, квитанциями на ритуальные расходы и т. п.). В соответствии с ГК материальный ущерб компенсируется в 100%- ном объеме.

Следует отметить, что кроме возмещения имущественного вреда пациент может получить и возмещение морального вреда. ГК РФ регулирует способы компенсации морального вреда, под которым понимают причиненные физические или нравственные страдания, подлежащие возмещению в денежной или иной материальной фор­ме в размере, определенном судом. Следует отметить, что мораль­ный вред взыскивается независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслужи­вающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с инди­видуальными особенностями лица, которому причинен вред.

О способе и размерах компенсации морального вреда говорится в ст. 1101 ГК РФ:

1. Компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме.

2. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вре­да в случаях, когда вина является основанием для возмещения вре­да. При определении размера компенсации вреда должны учиты­ваться требования разумности и справедливости.

Таким образом, характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при кото­рых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенно­стей потерпевшего. Из закона четко не вытекает, что понимать под требованиями «разумности и справедливости». Как показывает су­дебная практика, для одного судьи считается справедливым возме­стить моральный вред родственникам умершего при ненадлежащем оказании медицинской помощи в размере 100 тыс. р., другой же считает, что сумма компенсированного морального вреда никак не может быть выше 50 тыс. р.

В целях обеспечения правильного и единообразного применения законодательства, регулирующего компенсацию морального вреда, необходимо учитывать следующее:

1. Поскольку вопросы компенсации морального вреда в сфере гражданских правоотношений регулируются рядом законодатель­ных актов, введенных в действие в разные сроки, суду в целях обеспечения правильного и своевременного разрешения возникше­го спора необходимо по каждому конкретному делу выяснять ха­рактер взаимоотношений сторон, какими правовыми нормами они регулируются, допускает ли законодательство возможность ком­пенсации морального вреда по данному виду правоотношений и, если такая ответственность установлена, когда вступил в силу зако­нодательный акт, предусматривающий условия и порядок компен­сации вреда в этих случаях, а также когда были совершены дей­ствия, повлекшие причинение морального вреда.

Суду необходимо также выяснить, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страда­ний; при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействи­ем) они нанесены; степень вины причинителя вреда; какие нрав­ственные или физические страдания перенесены потерпевшим; в какой сумме или иной материальной форме он оценивает их ком­пенсацию, а также другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора.

2. Под моральным вредом следует понимать нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т. п.) или нарушающими его личные не­имущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с зако­ном об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности), либо нарушающими имущественные права гражданина.

Моральный вред, в частности, может заключаться в нравствен­ных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможно­стью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайн, распространением не соот­ветствующих действительности сведений, порочащих честь, досто­инство или деловую репутацию, и т. д.

Из приведенных разъяснений следует ряд существенных замеча­ний:

- во-первых, гражданин, понесший моральный вред, сам оцени­вает сумму компенсации. Этим во многом объясняются часто встречающиеся в исковых заявлениях неоправданно завышенные суммы (до нескольких миллионов рублей);

- во-вторых, в части случаев факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий требует подтверждения. Такое объективное подтверждение может быть получено при про­ведении судебно-медицинской экспертизы (СМЭ).

Приведем примеры.

1. При диагностической лапаротомии в послеоперационной ране у пациента была оставлена хирургическая игла. В течение одной недели пациент испытывал колющие боли в передней брюшной стенке и после обращения к хирургу поликлиники и выполнения рентгенографии был направлен на повторную операцию для удале­ния инородного тела. На вопрос суда: «испытывал ли пациент фи­зические страдания в связи с наличием в мышцах передней брюш­ной стенки хирургической иглы и при последующем ее удале­нии» — СМЭ ответила утвердительно. Пациенту был компенсиро­ван моральный вред как претерпевшему физические страдания в размере 5 тыс. р.

2. Пациентка в исковом заявлении указала на грубое, негуманное отношение к ней медицинского персонала в стационаре, где она лечилась. Кроме того, она заявила, что в результате нравственных страданий из-за неуважительного отношения врачей у нее развился невроз. С целью установления у пациентки заболевания нервной системы и связи данного состояния с фактами, изложенными в ис­ковом заявлении, была проведена СМЭ.

При изучении представленных медицинских документов уста­новлено, что до настоящей госпитализации пациентка к невропато­логу не обращалась, при периодических осмотрах диагноз невропа­толога: «здорова». После выписки из стационара она лечилась ам­булаторно у невролога по поводу бессонницы, тремора рук, плакси­вости. Была госпитализирована в клинику неврозов, где диагноз невроза был подтвержден. Судебные медики пришли к выводу, что развившийся у пациентки невроз имеет прямую причинную связь с психотравмирующей ситуацией, имевшей место незадолго до раз­вития заболевания.

Суд учел выводы СМЭ, а также показания свидетелей, подтвер­дивших факт грубого обращения медицинского персонала с данной пациенткой, и компенсировал моральный вред (нравственные стра­дания) в размере 10 тыс. р.

3.7.