. ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ФЕДЕРАЛЬНОГО И ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Теоретический материал

Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи. При этом медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование и деятельность Фондов обязательного медицинского страхования, является Закон Российской Федерации от 28.06.1991  №1499–1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Цель создания фондов обязательного медицинского страхования заключается в определении правовых, экономических и организационных основ  медицинского страхования, которые направлены на усиление заинтересованности и ответственности как самого застрахованного, так государства и организаций в охране здоровья работников.

В качестве субъектов медицинского страхования Законом «О медицинском страховании граждан в РФ» определены гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

В настоящее время в РФ для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования созданы как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее – ФФОМС) и 84 территориальных фонда обязательного медицинского страхования (далее – ТФОМС). Структуру системы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) представляют 84 территориальных фонда ОМС, 106 страховых медицинских организаций и 246 филиалов страховых медицинских организаций.

Основными задачами ФФОМС являются [53]:

а) финансовое обеспечение установленных законодательством РФ прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования;

б) обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

в) аккумулирование финансовых средств ФФОМС для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.

В целях выполнения основных задач ФФОМС выполняет следующие функции [53]:

– разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование;

– осуществляет в соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств ФФОМС;

– выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;

– участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;

– осуществляет сбор и анализ информации, в том числе о финансовых средствах системы обязательного медицинского страхования, и представляет соответствующие материалы в Правительство РФ;

– ежегодно в установленном порядке представляет в Правительство РФ проекты федеральных законов об утверждении бюджета ФФОМС на соответствующий год и о его исполнении и др.

Структура управления деятельностью ФФОМС и организацией обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) в РФ представлена на рис. 8.

Рис. 8. Структура управления организацией ОМС в РФ

Правление ФФОМС является коллегиальным органом управления. Его состав утверждается Правительством РФ. В состав Правления входят представители федеральных органов законодательной и исполнительной власти, общественных организаций.

Ниже приведена характеристика некоторых Управлений в структуре.

Управление организации ОМС создано в целях осуществления организации деятельности субъектов ОМС, защиты прав граждан, взаимодействия с регионами. Задачами Управления организации ОМС являются [53]:

– разработка в пределах компетенции нормативных и методических документов, направленных на совершенствование системы обязательного медицинского страхования;

– анализ осуществления обязательного медицинского страхования в субъектах РФ, в том числе анализ территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, включая территориальные программы обязательного медицинского страхования;

– организационно-методическое взаимодействие с территориальными фондами обязательного медицинского страхования, с медицинскими учреждениями, работающими в системе ОМС, страховыми медицинскими организациями, осуществляющими ОМС;

– взаимодействие с Российской медицинской ассоциацией, с Всероссийским союзом страховщиков по ОМС, медицинскими ассоциациями, профессиональными союзами по вопросам осуществления ОМС в РФ.

Управление формирования доходов по ОМС создано в целях осуществления анализа поступления финансовых средств на обязательное медицинское страхование, организации статистического учета в системе ОМС и взаимодействия с налоговыми и финансовыми органами.

Задачами Управления формирования доходов по ОМС являются:

– осуществление организационно-методического руководства по учету и контролю за полнотой и своевременностью перечисления; плательщиками страховых взносов на ОМС неработающего населения;

– организация статистического учета в системе обязательного медицинского страхования;

– осуществление мониторинга поступлений в бюджеты фондов обязательного медицинского страхования налоговых платежей и страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

– организация работы по регистрации страхователей в территориальных фондах обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании;

– обеспечение расчета доходной части бюджета ФФОМС, в соответствии с прогнозами Министерства экономического развития и торговли РФ;

– организация взаимодействия с Федеральной налоговой службой, Министерством экономического развития и торговли РФ и другими министерствами.

Управление формирования доходов по ОМС создано в целях осуществления анализа поступления финансовых средств на обязательное медицинское страхование, организации статистического учета в системе ОМС и взаимодействия с налоговыми и финансовыми органами.

Управление организации и мониторинга лекарственного обеспечения в системе ОМС является структурным подразделением ФФОМС. Основными задачами Управления организации и мониторинга лекарственного обеспечения в системе ОМС являются:

– изучение организационно-управленческих аспектов функционирования системы лекарственного обеспечения в системе ОМС;

– участие в разработке, подготовке, согласовании нормативных правовых актов по вопросам организации лекарственного обеспечения в системе ОМС;

– организация проведения мониторинга по обеспечению лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе ОМС, лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения;

– оказание организационно-методической помощи ТФОМС в субъектах РФ по вопросам организации лекарственного обеспечения.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования создаются органами исполнительной власти субъекта РФ и осуществляют свою деятельность в соответствии с Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановление Верховного Совета РФ от 24.02.1993 №4543–1 «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год».

Целью медицинского страхования является гарантировать гражданам получение медицинской помощи при возникновении страхового случая за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС.

Финансовые средства Фондов формируются за счет:

– страховых взносов организаций;

– взносов со стороны органов исполнительной власти, которые осуществляют платежи за неработающих граждан (детей, учащихся и студентов дневных форм обучения, пенсионеров, зарегистрированных безработных);

– финансовых средств, взыскиваемых со страхователей, медицинских учреждений и других юридических и физических лиц в результате предъявления им регрессных требований;

– добровольных взносов юридических и физических лиц;

– других поступлений, не запрещенных законодательством.

В медицинские организации в 2009 году поступило 491,5 млрд. руб. (против 419,2 млрд. руб. в 2008 году), в том числе на оплату территориальной программы обязательного медицинского страхования 486,0 млрд. руб. В структуре поступлений средств основную долю составляют страховые платежи – 457,3 млрд. руб. или 98%. Численность граждан,  застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, составила 142,3 млн. чел., в том числе 58,8 млн.

Система ОМС предусматривает, что всем гражданам РФ по месту жительства или месту работы вручают страховой полис, означающий, что гражданин имеет право на получение бесплатного «гарантированного объем медицинских услуг».

Начиная с 2006 года, система ОМС участвует в реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», который является наиболее масштабным событием в отечественном здравоохранении за последние несколько десятилетий. ФФОМС в 2010 году в соответствии с Федеральным законом от 28.11.2009 №294–ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2010 год и на плановый период 2011 и 2012 годов» осуществляется финансовое обеспечение следующих направлений приоритетного национального проекта «Здоровье»:

а) проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан;

б) проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации;

в) оплата медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде, а также диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года жизни;

г) финансовое обеспечение «Родовых сертификатов».

В соответствии с Федеральным законом от 24.07.2009 №212–ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования» территориальные фонды обязательного медицинского страхования» с 01.01.2010 действуют следующие тарифы страховых взносов на обязательное медицинского страхование:

а) ФФОМС – 1,1%;

б) ТФОМС – 2%.

Применяются также пониженные тарифы страховых взносов для следующих плательщиков страховых взносов [13]:

а) для сельскохозяйственных товаропроизводителей ставка взносов в ФФОМС – 1,1%, в ТФОМС – 1,2%;

б) для организаций и индивидуальных предпринимателей, имеющих статус резидента технико-внедренческой особой экономической зоны и производящих выплаты физическим лицам, работающим на территории технико-внедренческой особой экономической зоны, для организаций и индивидуальных предпринимателей, применяющих упрощенную систему налогообложения, для организаций и индивидуальных предпринимателей, уплачивающих единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности ставка взносов в ФФОМС и ТФОМС составляет 0%. То же касается организаций и индивидуальных предпринимателей, применяющих единый сельскохозяйственный налог.

С 01.01.2011 года тарифы страховых взносов будут повышены следующим образом: ФФОМС– 2,1%, ТФОМС– 3%.

Вопросы для самоконтроля

1. Каким главным нормативным документом регулируется обязательное медицинское страхование и деятельность фондов обязательного медицинского страхования в РФ?

2. Каково количество территориальных фондов обязательного медицинского страхования в РФ?

3. Кто определен в качестве субъектов страховых отношений системы обязательного медицинского страхования в РФ?

4. Какие Управления включены в структуру ФФОМС?

5. За счет каких источников формируются финансовые средства фондов?

6. Каковы направления приоритетного национального проекта «Здоровье»?

Контрольный тест

1. Страхователи в системе обязательного государственного страхования – это:

а) лица, уплачивающие страховые взносы за работающих граждан (предприятия, организации, индивидуальные предприниматели);

б) некоммерческие организации в лице Пенсионного фонда РФ или Фонда обязательного медицинского страхования РФ, которые реализуют социальную политику в стране и выплачивают различные виды пособий;

в) физические лица, получающие различные виды пособий от внебюджетных фондов.

2. За счет средств фондов обязательного медицинского страхования не финансируется:

а) оплата «Родовых сертификатов»;

б) выплата материнского (семейного) капитала;

в) проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан.

3. Какова ставка взносов на обязательное медицинское страхование, уплачиваемых от фонда оплаты труда застрахованных лиц в 2010 году:

а) ФФОМС – 1,1%, ТФОМС – 2,0%;

б) ФФОМС – 2,1%, ТФОМС – 3,0%;

в) ФФОМС – 2%, ТФОМС – 1,1%.