<<
>>

Медико-биологические критерии эвтаназии

Само слово «эвтаназия» происходит от греческих слов «эу» и «танатос» и означает «хорошая смерть». Этот термин появился не в Древней Греции, а был введен в оборот Фрэнсисом Бэконом в труде «О достоинстве и приумножении наук» (1623): «И я хотел бы пойти здесь немного дальше: я совершенно убежден, что долг врача состоит не только в том, чтобы восстанавливать здоровье, но и в том, чтобы облегчить страдания и мучения, причиняемые болезнями, и это не только тогда, когда такое облегчение боли, как опасного симптома болезни может привести к выздоровлению, но даже и в том случае, когда уже нет совершенно никакой надежды на спасение и можно лишь сделать самое смерть более легкой и спокойной, потому что эта эвтаназия...

уже сама по себе является немалым счастьем»[55]. Однако, как уже мы указывали, это понятие имеет давнее начало, являясь с древних времен объектом внимания философов, теологов, врачей и юристов.

В Индии, в одной из древнейших цивилизаций, более трех тысяч лет назад врачи давали профессиональную клятву. Медицинские познания того периода были объединены в системе «Аюрведы», которая считается дополнительной ведой «Атхарваведы», одного из древнейших памятников литературы, созданного приблизительно за тысячу лет до нашей эры. «Аюрведа» может быть переведено как «знание длинной жизни» или «наука жизни». Согласно этому трактату, уважительное и гуманное отношение к больному - основа медицинской деятельности: «пусть гуманность станет твоей религией ... идя к пациенту, успокой свои мысли и чувства, будь добр и человечен и не ищи в своем труде выгоды.... Симпатия к пациенту, радость от его выздоровления и стремление лечить даже врагов - эти качества определяют поведение врача»1. Еще одной чертой врача предполагалось бескорыстие: ему предписывалось лечить даром брахманов и своего учителя, а также бедных друзей, соседей и чужестранцев.

При этом считалось совершенно нормальным отказать во врачебном совете преступнику.

Одним из главных принципов деятельности врача считалось уважение к жизни: «нет лучшего дара, чем дар жизни. Будущий врач должен, не щадя своих сил, тщательно изучить все стороны медицины так, чтобы народ назвал его подателем жизни»[56] [57] [58]. Однако отношение к умирающим в данном трактате представляется двойственным. С одной стороны врачу предписывалось бороться за жизнь пациента до последнего вздоха, так как «человек иногда возвращается вспять от самых ворот царства Ямы» (Бога

смерти) . Врач должен до самого конца уверять обреченного больного в том, что тот поправится, а также стараться не причинять боли его близким. Однако врачу дается совет «браться за лечение только такого человека, болезнь которого излечима, от всех случаев неизлечимых болезней отказываться и вообще оставлять всякого такого пациента, который не выздоровел по истечении годичного срока, ибо даже и излечимые страдания по истечении годичного срока становятся неизлечимыми»1.

У врачей античного мира также наблюдался разграничивающий подход к лечению по принципу излечимости недуга. Г иппократ, знаменитую клятву которого приводят в качестве аргумента противники эвтаназии, ставил принцип уважения к человеческой жизни на первое место, как и врачи Древней Индии. «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла», - так сформулировал он свое отношение к проблеме. Это положение, однозначно, запрещает врачу выбор в отношении умирающего больного действия, которое в современной литературе определяется как «активная эвтаназия»[59] [60]. При этом, определяя цели медицины в книге «Об искусстве», Гиппократ формулирует их так: «она совершенно освобождает больных от болезней, притупляя силу болезней, но к тем, которые уже побеждены болезнью, она не протягивает своей руки»[61].

Это последнее положение обосновывается следующим образом: 1) встречаются болезни, которые оказываются «сильнее самых сильных средств»; 2) возможности медицины в исцелении недугов имеют свои пределы; 3) ожидать выздоровления в подобных случаях бессмысленно («если с человеком стрясется такое зло, которое превосходит средства медицины, то даже и надеяться не должно, что это зло можно победить медицинским искусством[62]»); 4) те, кто понимает предел возможностей, установленный «природой и искусством», и способны определить случаи, когда вмешательство не имеет смысла, «являются истинными врачами («людьми, действительно опытными в искусстве»), а прочие - врачами «только по имени», невеждами»; 5) обвиняющие медицину в том, что «врачи, дескать, не хотят подавать руку помощи тем, которые совершенно покорены болезнью»1, обнаруживают «незнание, граничащее скорее с безумием, чем с невежеством»; 6) подход, когда медицина «не простирает своих рук к тем болезням, которые нельзя исправить», справедлив, и вину должно возлагать на силу болезни, а не на «само медицинское искусство»[63] [64] [65].

Следует отметить, что подобная риторика свойственна и современной

медицине . Таким образом, уже в древности врачами было сформулировано утверждение: бессмысленно лечить неизлечимых больных, поскольку их невозможно вылечить. При этом вариант разрешения этой моральнонравственной проблемы: да, исцеление невозможно, но помочь такому больному - профессиональный долг врача, Гиппократом так и не был сформулирован.

В настоящее время, по мнению специалистов, эвтаназия ни в одной из своих форм не может считаться веским основанием для лишения жизни человека и прекращения его права на жизнь[66]. Это объясняется, прежде всего, спорными этическими, медицинскими, правовыми и иными мировоззренческими позициями по данной проблеме. В этой связи важна позиция, высказанная в рекомендациях Парламентской Ассамблеи Совета Европы, о том, что основным приоритетным направлением должна быть не легализация эвтаназии, а развитие паллиативной по мощи, устранение боли и всесторонняя поддержка пациентов, а также членов их семей и других лиц, которые ухаживают за терминальными больными и умирающими1. Можно согласиться с этим мнением, что на современном этапе российского общества необходимо развивать альтернативные эвтаназии направления медико-социальной помощи[67] [68] [69].

Повышенный интерес к эвтаназии объясняется именно прогрессом медицины, которая достигла больших успехов в области реаниматологии и трансплантологии, а также освоением новых методик жизнеобеспечения, дающих возможность продолжительное время бороться и поддерживать жизнь пациента, так и изменением ценностей и моральных приоритетов в современной цивилизации, в центре которых стоит идея «прав человека», в

том числе права на жизнь, предусматривающего свободу выбора .

В современной науке, исходя, прежде всего, из медико-биологических аспектов, предложено огромное количество определений понятия «эвтаназия»[70]. Проанализировав все «плюсы» и «минусы» исследуемых определений, можно выделить характерные черты понятия «эвтаназия».

Следуя постулату, что в перспективе эвтаназия может быть легализована в России, она будет иметь жесткие правовые рамки и должна соответствовать определенным критериям. Во-первых, понятием «эвтаназия» должна охватываться определенная деятельность. Причем под понятием «деятельность» следует понимать поведение в форме активных действий, так и пассивную бездеятельность. В тоже время, данная деятельность (при условии допустимости) может совершаться только специально обученным лицом - медицинским работником, к числу которых можно отнести как врача, так и вспомогательный медицинский персонал (фельдшера, медицинскую сестру и др.). При этом характерной чертой эвтаназии является то, что эта деятельность должна совершаться медицинским работником осознанно, т.е. в состоянии, в котором он может понимать значение своих действий (интеллектуальный аспект) и руководить ими (волевой аспект). Кроме того, указанная деятельность должна совершаться преднамеренно, т.е. медицинский работник должен не только совершать ее осознанно, но предвидеть ее последствия, а также желать их наступления. И, пожалуй, последней характерной чертой эвтаназии является то, что она влечет за собой смерть пациента. Вот именно те основные черты, которые характеризуют эвтаназию как деятельность определенного медицинского вида[71].

Но, кроме этих требований и специфических черт, эвтаназия (как вид медицинской деятельности) должна совершаться при наличии определенных условий (критериев). К таким условиям необходимо отнести: 1) наличие неизлечимой болезни пациента, следствием которой являются невыносимые страдания физического, психического, морального или иного характера; 2) указанная деятельность медицинских работников имеет четко определенный вектор, поскольку она должна быть направлена исключительно на прекращение указанных страданий пациента; 3) указанная деятельность совершается исключительно по осознанной и единообразно трактуемой просьбе пациента, а если состояние пациента не может обеспечить такого волеизъявления, то по такой же просьбе его законного представителя; 4) пациент либо его законный представитель должны быть полностью, объективно и своевременно уведомлены о необратимости последствий такой деятельности[72].

При этом действие (действия) характеризуется целенаправленным и волевым умерщвлением человека с помощью строго определённых средств, приёмов или препаратов, непосредственно применяемых врачом. Бездействие отличается умышленным оставлением врачом лица в заведомо беспомощном состоянии, т. е. ограничением или неоказанием ему специфической медицинской помощи, выражающемся, например, в отключении от поддерживающей жизнь аппаратуры.

Следовательно, необходимо точное определение ситуаций и категорий пациентов, которым она может быть показана.

Л

Основная проблема эвтаназии, как указано во множестве источников , заключается, в первую очередь, в установлении категорий пациентов, по отношению к которым может быть применена эвтаназия. С позиций сторонников эвтаназии она должна быть ограничена, и её применение может иметь место только для определенной группы пациентов, которые испытывают невыносимые физические, психологические и нравственные страдания. При этом биологическая смерть неминуема и это подтверждено экспертным медицинским заключением. Другая категория пациентов - это больные, находящиеся в устойчивом вегетативном состоянии. В данном контексте медицинская сторона вопроса состоит в проблеме определения тяжести заболевания, того, насколько оно излечимо; достижения такой стадии в процессе лечения, когда все возможные медицинские средства исчерпаны; установления необратимости устойчивого вегетативного состояния1.

В медицинской практике при установлении факта наличия неизлечимого заболевания разделяются два типа больных:

1) безнадежно больной - это больной, который умрет в ближайшие часы, дни или недели независимо от наличия или отсутствия искусственной поддержки жизненно важных функций,

2) инкурабельный больной - это больной, который умрет от имеющейся у него болезни из-за несовершенства медицины, но время наступления его смерти неизвестно и может измеряться месяцами и годами[73] [74].

Таким образом, среди пациентов, в отношении которых гипотетически может быть применена эвтаназия, выделяются следующие категории:

1) пациенты, биологическая смерть которых неизбежна и находится в прямой связи с заболеванием, и которые, умирая, испытывают тяжелые физические страдания;

2) пациенты, находящиеся в устойчивом вегетативном состоянии.

В данном случае пациент не является компетентным и не может дать согласие.

Очевидно, что вопрос об искусственном прерывании жизни пациента, физические страдания которого можно прекратить путем использования медицинских средств, вообще не должен рассматриваться.

При исследовании вопроса разрешения эвтаназии важнейшее значение приобретает информированное согласие компетентного пациента на совершение данного акта. По мнению сторонников, это будет один из важнейших критериев отграничения эвтаназии от уголовного деяния. В- целом, согласие компетентного пациента на любое медицинское вмешательство следует считать главным критерием клинических взаимоотношений1. Под компетентным пациентом следует понимать пациента, способного осознать имеющуюся информацию о состоянии его здоровья, цель и характер лечения, связанного с ним риска, возможных альтернативных видов лечения[75] [76] [77] и на основании этого принимать решение о согласии на тот или иной метод лечения либо об отказе от него. При этом следует учитывать, что неизлечимо больной человек должен иметь объективную информацию о состоянии своего здоровья. Это важно не только с точки зрения его участия в определении стратегии лечения. Один из выдающихся юристов России конца XIX - начала XX вв. А.Ф. Кони полагал, что «врач должен сообщать больному о предстоящей смерти, чтобы тот мог

выполнить свои духовные и юридические обязанности» .

Сам факт неизлечимости заболевания следует определять в соответствии с установленной процедурой. Для того чтобы признать болезнь неизлечимой, требуется оценка экспертной комиссии, состоящей из лечащего врача и не менее чем двух независимых специалистов в этой области, которая должна подтвердить, что улучшение положения пациента невозможно. Но можно ли с абсолютной уверенностью утверждать, что больной неизлечим? Риск ошибки врачебных прогнозов, также как и риск ошибочной диагностики, весьма высок. Считается, что при существующем уровне развития медицины вероятность врачебной ошибки, связанной с ошибкой при первичном диагностировании серьезных заболеваний, может достигать до 40%.1 По мнению специалистов, основанному на статистических исследованиях, к числу наиболее распространенных заболеваний, которые могут быть ошибочно диагностируемы, относятся: повышенный уровень холестерина (до 80%), рак простаты (более 50%), рак

л

груди (около 30%), рак легких (около 25%) . В России расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов составляет порядка 20% . По последним данным, проведенный Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения, анализ данных патологоанатомов, выявляющих при вскрытии ошибки при постановке диагноза врачами, показал, что каждое четвёртое заключение специалистов о характере заболевания пациента является ошибочным.[78] [79] [80] [81]

В настоящее время в Российский Федерации отсутствует единый нормативный акт, который определял бы перечень неизлечимых заболеваний. Данный термин встречается в ряде федеральных законов и приказов министерства здравоохранения РФ, однако детальный взгляд на общий массив документов позволяет определить существенные недоработки и отсутствие единого подхода.

Так, Федеральный закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» закрепляет, что «заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция), остаётся неизлечимым и приводит к неотвратимому смертельному исходу»1.

При этом приказ министерства здравоохранения РФ «Об утверждении стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями лёгких», признаёт неизлечимым

Л

заболеванием бронхиальную астму . В то же время Модельный закон «Об основах медико-социальной защиты граждан, больных сахарным диабетом» констатирует, что «сахарный диабет - хроническое заболевание, характеризующееся повышенным уровнем глюкозы крови вследствие недостатка инсулина (гормона поджелудочной железы); сахарный диабет 1го типа - заболевание, при котором поджелудочная железа не вырабатывает собственного инсулина, вследствие чего требуются ежедневные

многократные инъекции инсулина» . Таким образом, одно заболевание, в отношении которого в настоящее время существует только поддерживающая жизнь терапия, т.е. искусственные меры по поддержанию жизни (регулярные инъекции инсулина), объявлено неизлечимым, а хроническим, а другое, требующее постоянного купирования приступов медикаментозными мерами, признано неизлечимым. [82] [83]

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) не дает определения неизлечимого заболевания, но дает понятие хронического заболевания: «Неинфекционные заболевания, известные также как хронические заболевания, не передаются от человека к человеку. Это длительные заболевания, как правило, медленно прогрессирующие. Четыре основных типа неинфекционных заболеваний - это сердечно - сосудистые заболевания (например, инсульт и инфаркт), рак, хронические респираторные заболевания (например, хроническая обструктивная болезнь легких и астма) и диабет.» \ Таким образом, возникает вопрос: возможно ли вообще составление

Л

списка неизлечимых заболеваний с медицинской точки зрения ? Специалисты-медики утверждают, что практически любое заболевание (за исключением генетических) в настоящее время поддается медицинскому лечению . Однако на практике результаты индивидуальны: один человек в результате оперативного вмешательства и курса химио - и/или радиотерапии излечивается от рака, а в другом случае те же методы оказываются бессильны. Остается прислушиваться к мнению врача и публициста Н.М. Амосова: «нужно доверять совести врача, так как никакие юридические

4

законы не могут ее заменить» .

На сегодняшний день фиксация времени, которое с медицинской и юридической позиции должно считаться моментом наступления смерти, указана в Правилах определения смерти человека: «Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека)5. [84] [85] [86] [87]

Так, В.Ш. Сабиров пишет: «Биологи и медики стали различать смерть клиническую, при которой возможна реанимация организма, и смерть биологическую, наступающую с необратимой утратой основных функций мозга («смерть мозга»). Однако разработать методику, позволяющую абсолютно точно констатировать в каждом конкретном случае наступление конца человеческой жизни, то есть провести четкую грань между смертью клинической и биологической, до сих пор не удается. Все это позволяет танатологам сделать вывод: смерть человека в естественнонаучном смысле есть не одномоментный акт, а длительный стадийный процесс, имеющий к тому же индивидуально неповторимую специфику» \

На основе зарубежного и отечественного опыта специалисты-врачи определили категории пациентов, от которых (либо от законных представителей которых) в основном поступают просьбы об эвтаназии:

- неизлечимо больные люди, постоянно испытывающие физические страдания (например, онкологические больные с генерализованными метастазами);

- больные в состоянии комы, неспособные существовать без искусственного поддержания жизни при помощи специальной аппаратуры;

- новорожденные с врожденными аномалиями (если родители отказываются от ребенка);

- больные с безнадежно поврежденным мозгом, если в остальном их организм функционирует нормально (следует ли проводить реанимационные мероприятия?);

- хронические больные с необратимыми возрастными изменениями (если они высказывают просьбу подвергнуться эвтаназии); [88] [89]

- больные, по каким-либо причинам сознательно отказывающиеся от лечения в ситуации, когда отказ от лечения должен неизбежно привести к смерти1'

В связи с этим следует обратить внимание на принцип «святости человеческой жизни», который, по мнению Ж. Жоншера, включает в себя относительность понятия «неизлечимая болезнь», поскольку «число людей, которые живут вопреки всем медицинским прогнозам, достаточно велико»[90] [91]. Результат находится в зависимости от особенностей организма и течения болезни, а также стадии, на которой выявлено заболевание. При этом на исцеление влияет такой фактор, как воля пациента к жизни, которая не поддается точному измерению с научной точки зрения.

Таким образом, мы можем прийти к выводу, что понятие «неизлечимость» условно и зависит в значительной степени от средств и индивидуальных возможностей, которыми располагают врач и пациент. В случаях, когда появляется необходимость в точном знании о том, является ли болезнь неизлечимой, неизбежно возникают затруднения. Ни один врач сегодня не может взять на себя ответственность, утверждая, что конкретное заболевание является неизлечимым для неопределенного круга лиц.

Не менее важное значение имеет критерий «продолжительности медикаментозного лечения», которое означает, что больной подвергался амбулаторному или стационарному лечению в течение времени, достаточного с медицинской точки зрения для конкретного случая. Этот период может быть различным, и в зависимости от диагноза составлять от нескольких месяцев до нескольких лет и более. Подтвердить продолжительность и полноту лечения должен лечащий врач. В случае если объективная возможность получить такое подтверждение отсутствует, требуется заключение независимой врачебной комиссии, которое должно быть основано на документальном подтверждении проведенного лечения. Комиссии следует определиться: все ли доступные средства и в полном ли объеме были использованы для спасения жизни пациента. При этом не должны приниматься в расчет методы нетрадиционной медицины. Если положительного результата не удалось достичь при помощи тех методов и средств, которые использовались в ходе лечения, следует испробовать другие средства и способы. Нельзя отказываться от неиспробованных средств, исходя из предположения, что они окажутся бессильны лишь потому, что испробованные не дали желаемого результата. По утверждению Н.Павловской: «Будет считаться незаконным лишение медицинских услуг, включая терапию по физиологическому возмещению (искусственная вентиляция лёгких или искусственное кормление), если, по меньшей мере, два независимых зарегистрированных медика-практика, один из которых консультант-невропатолог, не придут к мнению, что у пациента имеются такие нарушения ЦНС, что: он не может существовать без постоянного ухода; постоянно не способен участвовать в практике человеческих взаимоотношений; продолжающееся лечение не может улучшить его состояние и, таким образом, оказывается бесполезным»[92]. Следует согласиться с мнением этого автора в том, что речь об эвтаназии может идти лишь после того, как все возможные средства лечения полностью исчерпаны. Ярким примером этого является больной Ц., который много лет страдает редким заболеванием и умоляет об эвтаназии, поскольку в его случае не установлен точный диагноз и никакое лечение не помогает. Все тело мужчины покрыто язвами и эрозиями, и каждое движение причиняет ему сильную боль. При этом лечение в разных клиниках не дало результата, состояние больного ухудшается. Более того, болеутоляющие средства, которые ранее снимали боль, практически перестали действовать, а приобрести более сильные препараты невозможно, так как обеспечение сильнодействующими, обезболивающими и наркотическими препаратами осуществляется при наличии медицинских показаний по рецепту лечащего врача.1

Не менее важен медицинский критерий «неотвратимости летального

Л

исхода» . Данная категория считается условно субъективной. Летальный исход возможен вследствие неизлечимого заболевания, однако определение его наступления, так же как и само определение неизлечимого заболевания, возможны лишь на основании заключения медицинской комиссии. При этом возможен ошибочный диагноз и ошибочный прогноз.

Вместе с тем медицинская наука и практика выработали такое понятие, как устойчивое или постоянное вегетативное состояние, то есть длительное не обусловленное сном состояние дезориентации и ареактивности, связанное с обширной дисфункцией полушарий головного мозга, когда промежуточный мозг и ствол обеспечивают вегетативные и двигательные рефлексы, а также чередование фаз сна - бодрствования, кора мозга в значительной степени повреждена, признаки осознания себя и окружающего мира не

проявляются . Данное состояние может служить основанием для того, чтобы признать примененные средства и методы лечения исчерпанными. Такое состояние может наблюдаться у пациентов всех возрастных групп. В [93] [94] [95] настоящее время бесполезность лечения пациентов, находящихся в постоянном вегетативном состоянии, осознана большинством медиков1.

Еще один важный критерий - это наличие физических страданий, которые пациент оценивает как невыносимые[96] [97]. Определить точно невыносимость страданий объективными методами невозможно уже в силу того, что болевой порог индивидуален для каждого субъекта. При этом у одного и того же человека ощущения боли могут различаться в зависимости от конкретных условий и жизненных ситуаций, поскольку будет разниться его фиксация на них - от абсолютного игнорирования до полной утраты контроля[98].

Классификация форм эвтаназии также относится к области медицины. Здесь в качестве основного критерия рассматривается характер действий, направленных на умерщвление больного. В соответствии с ним эвтаназию разделяют на две основные формы: активную и пассивную.

Активная эвтаназия осуществляется медицинским специалистом путем совершения активных действий, результатом которых становится смерть пациента. Сами действия, как правило, выражаются в применении определенных лекарственных препаратов к умирающему или их передозировке. При этом врач использует инъекцию или ингаляцию. Признаки, по которым действие может быть отнесено к активной эвтаназии: действие совершено умышленно, пациент признан безнадежно больным человеком, больной испытывает невыносимые физические страдания, отсутствие в распоряжении врача эффективных мер для облегчения страданий, обязательное наличие добровольной просьбы пациента об эвтаназии[99].

Другой формой активной эвтаназии принято считать «ассистируемую эвтаназию» или «ассистируемое самоубийство». Отличие заключается в том, что пациент сам осуществляет действия, направленные на наступление смерти, а медицинский специалист лишь оказывает помощь путем консультаций (то есть предоставляет информацию о действии медицинских препаратов, действие которых повлечет смерть и о требующихся дозировках) и предоставляет сами препараты в распоряжение пациента. В данном случае роль врача сводится к роли ассистента, который помогает пациенту, выразившему желание прервать собственную жизнь, определиться с методом (препаратом и технологией) и провести подготовительные мероприятия (приобрести препараты, подготовить к действию устройство или приспособление, служащее достижению цели), после чего пациент самостоятельно приводит их в действие.

В обоих этих случаях, как может показаться, действует мотив сострадания. Но в то же время современное уголовное законодательство не только России, но и других государств, признает активную эвтаназию исключительно разновидностью убийства.

Под пассивной эвтаназией понимается отказ от мероприятий по искусственному поддержанию жизни. Считается, что если пациент, умирая, испытывает невыносимые физические страдания, и при этом известно, что продолжение лечения не может привести к улучшению ситуации, а только усилит и продлит эти страдания, гуманно прекратить его муки, отключив аппаратуру жизнеобеспечения. Те же вышеуказанные критерии могут служить основанием для того чтобы отнести деяние к пассивной эвтаназии, а именно: пациент признан безнадежно больным человеком; он испытывает невыносимые физические страдания; возможные методы и средства лечения применялись продолжительное время; невозможность продолжения жизнедеятельности без специальной медицинской аппаратуры; обязательное наличие добровольной просьбы больного об эвтаназии; отсутствие действий, направленных на поддержание жизни пациента1.

Следует отметить, что впервые обратила внимание на эвтаназию Всемирная медицинская ассоциация (WMA), еще в 1950 году. И тогда, и позже - в 1969 году - она осуждалась «при любых обстоятельствах» . Однако в 1987 году ассоциация приняла «Декларацию об эвтаназии», в которой указано, что сама эвтаназия как акт преднамеренного прерывания жизни пациента, даже по его просьбе, неэтична, что «не исключает необходимости уважительного отношения врача к желанию больного не препятствовать течению естественного процесса умирания в терминальной фазе заболевания»[100] [101] [102] [103].

В Лиссабонской декларации прав пациента признается, что пациент, получив «адекватную информацию, имеет право согласиться на лечение или отказаться от него», а также право «умереть достойно»[104].

А Венецианская декларация о терминальном состоянии уже вменяет врачу в обязанность проведение пассивной эвтаназии в определенных случаях: «Врач не продлевает мучения умирающего больного и, в том числе связанные с неизлечимой болезнью и уродством, прекращая по его просьбе, а если больной без сознания - по просьбе его родственников, лечение, способное лишь отсрочить наступление неизбежного конца»1.

Эти международные этические нормы, в свою очередь, были закреплены в законодательстве многих государств.[105] [106] Они восприняты в том числе (за исключением права на смерть и связанных с ним аспектов) и отечественным законодательством. В статье 45 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» указано, что «медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии, то есть ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента»[107]. Этот же Закон включает в себя статью 20 «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства»[108]. Некоторые авторы убеждены, что таким образом статья 45 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» накладывает ограничения на ст. 20 этого же Закона. Это ограничение возникает в части прекращения искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента. В результате этого пассивная эвтаназия становится формой реализации «автономии воли» пациента1.

Другие авторы не согласны с подобной точкой зрения. Так, по мнению Г.Б. Романовского, «Сложно оценивать отказ пациента от лечения как разновидность пассивной эвтаназии. Однако следует рассмотреть возможность пассивной эвтаназии в России в виде отказа пациента от лечения либо поступившего от него требования о прекращении лечения в соответствии с п. 3 ст. 20. Возможные последствия подобного отказа должны быть в соответствии с этой же статьей в доступной форме разъяснены самому пациенту, одному из родителей или иному законному его представителю, указанному в п. 2 этой статьи»[109] [110] [111]. По его же мнению, данное право, предоставляемое пациенту вне зависимости от тяжести заболевания, основано на понимании того, что любое медицинское вмешательство является вторжением в область личной свободы гражданина и потому, следовательно, должно быть основано на личном его волеизъявлении. Более того, медицинский работник может обращаться к голосу разума человека именно для того, чтобы иметь возможность оказать медицинскую помощь. При этом отказ от медицинского вмешательства может быть связан и с отказом от обезболивания, в результате которого больной будет испытывать

физические муки .

По нашему мнению, следует четко разделять пассивную эвтаназию и отказ от медицинского вмешательства, поскольку право на отказ от лечения предоставляется независимо от тяжести заболевания и основано на вторжении в область личной свободы, и оно зависит от личного волеизъявления. Так, в соответствии со статьей 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» среди прав пациента при оказании ему медико-социальной помощи предусмотрено следующее: во-первых - право на облегчение боли, которая связана с заболеванием и медицинским вмешательством доступными методами и лекарственными препаратами; во-вторых - право на отказ от медицинского вмешательства при осведомленности пациента о его возможных последствиях1. Таким образом, данные понятия не тождественны, и в случае отказа от медицинского вмешательства врач должен осуществлять паллиативное лечение[112] [113] [114].

В связи с этим представляют интерес высказывания зарубежных ученых-специалистов по пассивной эвтаназии. По мнению профессора Б. Джерта (США), пассивная эвтаназия - это не пересмотр и тем более не отмена принципа ценности человеческой жизни, но такого рода парадоксальный противоестественный моральный выбор, который допустим лишь как осознанное исключение из правил . Профессор медицинской этики университета Джорджтауна Роберт Витч (R.Veatch) считает, что пассивную эвтаназию с определенного момента перестали рассматривать как форму эвтаназии, и, в данном случае, более целесообразным является выражение «отказ от действий». Признавая, что уточнение терминологии вовсе не решает юридические, клинико-научные и морально-этические проблемы пациента, Р. Витч указывает на то, что перед переходом к практическим шагам следует в первую очередь рассмотреть такие вопросы, как компетентность врача, пациента и его представителей при принятии «критических решений». Он также допускает, что основанием для выбора пассивной эвтаназии может служить и возраст пациента, поскольку встречаются случаи, когда продление жизни старого человека есть лишь продление естественного умирания1.

В современный период появился ряд новых терминов, имеющих отношение к вопросу эвтаназии и определяющих различные аспекты, связанные с лечением и прекращением лечения неизлечимо больных пациентов. Медицина постоянно расширяет границы возможностей, однако все время обнаруживаются новые заболевания, эффективного лечения которых пока не существует, а также сохраняется ряд болезней, остающихся неизлечимыми. До сих пор не найдено эффективных средств от таких заболеваний, как рак, саркома, СПИД. В тех случаях, когда речь идет о поддерживающих жизнь процедурах, остается актуальной проблема материальных возможностей пациента. Часты ситуации, когда больной отказывается от дорогостоящего лечения в силу того, что просто не в состоянии его оплатить.

«Ортаназию» следует отнести к отдельному виду лишения жизни человека по просьбе[115] [116]. Кроме процедуры отключения пациента от аппаратов искусственной поддержки жизнедеятельности по его просьбе, сюда относится и лишение жизни лица по просьбе его законных представителей или суда. Обобщенным критерием этого вида лишения жизни человека по просьбе является волеизъявление не только больного лица, а других лиц о прекращении его жизни. Соответственно, степень правовой охраны обеспечения процедуры ортаназии должна быть выше по сравнению с эвтаназией, ведь в этом случае правом на жизнь может распоряжаться не носитель этого права, а другое лицо (лица). К ортаназии также относят лишение жизни при определенных обстоятельствах недееспособных пациентов, в том числе и новорожденных.

«Дистаназией» называют продление жизни безнадежного больного при помощи любых мер и средств, во что бы то ни стало1.

Поддержание жизни врачом неизлечимо больного, но не испытывающего невыносимых страданий пациента при помощи эффективных, но чрезвычайно дорогих лекарств, называют «гистаназией».

Дистаназию и гистаназию[117] [118] [119] иногда предлагают называть одним словом: «антиэвтаназией». Сущность ее в данном случае определяют как ситуацию, в которой врач борется за жизнь пациента всеми возможными способами, не

- 3

считаясь с их дороговизной, до самого конца .

«Противопоказания к реанимации» - совокупность причин и обстоятельств, когда проведение реанимации признается бессмысленным. Это связано с тем, что целью реанимации является возвращение пациента к жизни, а не продление агонии; это отказ от проведения реанимационных мероприятий даже в том случае, когда возможность возобновления каких- либо жизненных функций, поскольку такое возобновление не имеет смысла (при наличии неоспоримых признаков смерти мозга, даже при возможности возобновления дыхания и сердцебиения)[120]. В качестве примера можно привести отказ от реанимации при наличии терминальной стадии онкологической патологии.

Добровольная эвтаназия и принудительная эвтаназия1 различаются по критерию наличия добровольного волеизъявления пациента. Добровольная эвтаназия предполагает наличие добровольного желания пациента. Принудительная эвтаназия связана с воздействием на волю пациента со стороны других лиц (родственников, опекунов, доверенных лиц, медицинских специалистов). А.П. Зильбер под принудительной эвтаназией понимает вызывание у людей (больных или здоровых) лёгкой смерти по решению властей или должностных лиц вопреки требованиям или интересам больного[121] [122] [123].

Используется также понятие «криминальная эвтаназия», то есть эвтаназия, которая подлежит уголовному преследованию, она противопоставляется легальной эвтаназии, допустимой при условии соблюдения предписанных законом норм и процедур (исходя из опыта зарубежного законодательства). К примеру, в Нидерландах, где эвтаназия узаконена, проведение ее врачом без строгого соблюдения установленных законом условий (наличие добровольного запроса пациента и т.д.) влечёт

3

уголовную ответственность .

Кроме того, в специальной литературе проводится разделение эвтаназии на «прямую» и «непрямую» или «косвенную» в зависимости от мотивации медицинского специалиста во время осуществления тех действий, которые формально определяются как эвтаназия. Это разделение предлагают такие ученые, как В.А. Рыбин, А.М. Дюкарева и С. В. Шошин. «Прямой эвтаназией» ими считаются целенаправленные и намеренные действия, направленные на умерщвление пациента. В качестве примера «непрямой эвтаназией», по их мнению, может служить ускорение смерти тяжелых онкологических больных путем передозировки наркотических средств, вводимых для обезболивания. К этой группе они также относят смертельные осложнения при диагностических или лечебных процедурах1.

Таким образом, основное отличие активной и пассивной эвтаназии состоит в том, что в первом случае смерть пациента становится следствием прямых и целенаправленных действий врача, а во втором случае врач ничего не делает и смерть пациента становится следствием его заболевания. Однако, по образному мнению Дж. Рейчелса, при пассивной эвтаназии врач все-таки делает одну существенную вещь: он дает пациенту умереть. С позиций уголовно-правовой оценки действие, формулируемое как «дать пациенту умереть», в данном случае разнится с другими действиями, и в первую очередь тем, что совершается путем бездействия. Однако при оценке с позиций морали решение «дать умереть» оказывается таким же значимым, как и решение убить. Его можно оценить как сочувственное и садистское, правильное или неправильное, мудрое или немудрое. Если врач своим бездействием обрекает на смерть пациента, болезнь которого излечима, то он совершенно справедливо будет обвинен в том, что зря убил человека. В этом случае тот факт, что он «ничего не делал» не может служить оправданием, поскольку он сделал важный выбор, не мешая больному умереть[124] [125].

В свою очередь, врач и биоэтик Дж. Ланберг полагает, что существует шесть основных форм эвтаназии, которые нужно различать: пассивная, когда медицинский специалист воздерживается от действий, направленных на продление жизни умирающего больного, который сохраняет сознание; полупассивная, когда прекращается искусственное питание пациента, (при этом пациент находится в устойчивом вегетативном состоянии); полуактивная, когда отключается аппаратура жизнеобеспечения у такого пациента; непредусмотренная, когда наступление смерти приближают препараты, прописанные для купирования боли; суицидальная, когда медицинский специалист предоставляет пациенту смертельную дозу препарата, и тот самостоятельно использует ее, когда принимает решение о смерти); активная, когда врач целенаправленно вводит каким-либо путем пациенту смертельную дозу препарата1.

Вместе с тем, профессор Калифорнийского университета Л. Шнейдерман полагает, что в доводах сторонников эвтаназии просматриваются аргументы «докторов» Третьего Рейха, которые, окрестив массовое умерщвление терминами «эвтаназия» и «дезинфекция», отправляли во имя «социальной гигиены» на тот свет сначала «физически и умственно неполноценных, потом старых и больных, а затем и евреев, цыган и прочие «нежелательные элементы»[126] [127] [128].

В свою очередь, биоэтик Лаппе (Lappe) считает, что закон о «праве на смерть» в силу своего несовершенства может провоцировать злоупотребления, «служить прикрытием реальных проблем умирающего пациента: несовершенного ухода, недобросовестного лечения, равнодушия окружающих»1.

Также врач, ученый С. Вульф утверждает, что легализация эвтаназии чревата тем, что врачи утратят мотивацию на облегчение страданий пациентов, и «чем доступней будет эвтаназия, тем больше будет и искушение вообще избавиться от груза этих забот»[129] [130].

Таким образом, противники эвтаназии убеждены, что в большинстве случаев она может только ухудшить положение людей. В связи с этим они считают, что пациент, даже признанный безнадежно больным, должен продолжать борьбу за жизнь всеми доступными средствами до последнего вздоха, как бы тяжело это ни было.

Так профессор Дж. Прадел (J.Pradel), выступая против легализации эвтаназии, приводит свои аргументы: «Во-первых, общество существует для человека, а не наоборот. Во-вторых, эвтаназия парализовала бы всякий научный прогресс. В-третьих, её легализация привела бы к недопустимому нажиму на некоторых инвалидов, стариков и неизлечимо больных, которые ещё хотели бы жить, но которые в тоже время признаны «бесполезным и тяжким бременем» для общества. В-четвёртых, критерий неизлечимости трудно определим, тогда как сегодня можно ожидать от науки исцеления от серьёзных болезней или хотя бы уменьшения страданий больных. Наконец,

в-пятых, трудно будет установить добровольность принятия решения даже тем лицом, которое просит о том, чтобы прекратили его существование»1.

Среди отечественных представителей медицинского и юридического сообщества постепенно складывается более общий подход к проблеме эвтаназии. При этом ряд ученых придерживается различных точек зрения.

По мнению А.В. Гуляевой, Т.С. Пондоева, А.Я. Иванюшкина, Е.А. Дубовой, эвтаназия полностью недопустима с позиций морали и права. Так, по мнению А.Я. Иванюшкина и Е.А. Дубовой, активная эвтаназия безнравственна и недопустима,[131] [132] [133] в первую очередь в связи с тем, что она будет чревата ошибками диагностики, на что окажет влияние недостаточный профессионализм врачей. При этом, по их мнению, следует учитывать опасность умышленных злоупотреблений. Опасность заключается также в том, что эвтаназия является врачебной капитуляцией, и ее легализация окажет деморализующее действие на медицинский персонал.

Между тем М.И. Ковалев считает, что основанием для отказа легализации эвтаназии служат такие факторы, как: очень большое количество ошибочно поставленных диагнозов, относительность понятий терминальной и предтерминальной стадии, а также стремительное развитие медицины и фармакологии, благодаря которому появляются методы лечения

заболеваний, еще недавно бывших неизлечимыми .

Так, В.И. Акопов и Е.Н. Маслов и другие ученые полагают, что необходимо однозначное медико-правовое решение вопроса об эвтаназии с указанием недопустимости применения активной эвтаназии и перечня условий разрешения в исключительных случаях пассивной эвтаназии. Принятие подобного рода решения и осуществление эвтаназии должно быть в строгом соответствии с порядком, разработанное с учетом опыта других стран юристами и медиками, а также утвержденным соответствующими министерствами. По их обобщенному мнению, хотя в настоящее время ни в какой форме эвтаназия в нашей стране не разрешена, однако от легализации этой проблемы уйти невозможно. Решение ее надо начинать с разработки и утверждения единых медико-биологических критериев, последующего правового обеспечения и порядка жесткого контроля за каждым случаем эвтаназии. А пока медикам необходимо помнить, что побуждение и осуществление любой формы эвтаназии в соответствии с законодательством Российской Федерации является преступлением. Отказ от медицинского вмешательства во избежание неоднозначной трактовки должен быть обоснован и правильно документально оформлен[134].

Соглашаясь в целом с последним мнением, на наш взгляд, первоочередное внимание следует обратить на повышение уровня профессиональной подготовки медицинских специалистов, оснащение современным медицинским оборудованием лечебных учреждений, обеспечение лекарственными препаратами, и через это общее улучшение условий предоставления квалифицированной медицинской помощи. Эти меры помогут сократить количество случаев, в которых у пациентов возникает потребность в эвтаназии. Пациенты, находящиеся в состоянии постоянного стресса, вызванного болевым шоком и чувством страха, не в состоянии адекватно оценивать ситуацию и действовать обдуманно. Следовательно, необходимо свести к минимуму случаи принятия поспешных и необдуманных решений. Закрепление в законодательстве «права на смерть» предоставит медицинским специалистам власть над жизнью пациентов. Преждевременная легализация эвтаназии, таким образом, приведет к извращению понятия врачебного долга, который требует сохранения жизни, а не ее пресечения. «Право на смерть» также обернется прямой угрозой для жизни тех пациентов, которые не располагают достаточными средствами для проведения лечения.

Таким образом, научная полемика вокруг проблемы эвтаназии нарастает, касаясь, прежде всего, медико-биологического и последующего правового регулирования. Аргументы вышеуказанных и других спорящих сторон мы можем свести к следующему.

Морально-этический аспект. Противники считают, что применение эвтаназии несовместимо с принципом «не вреди». Также они утверждают, и небезосновательно, что применение эвтаназии может оказывать

деморализующее влияние на медицинский персонал, а, следовательно, и на снижение авторитета медицины в глазах пациентов. Так, американский клиницист А.Э. Уолкер считает, что «прекращение мероприятий по поддержанию жизни противоречит Клятве Гиппократа и вызывает сложные реакции у лиц, причастных к обслуживанию, уходу за больными»[135].

Также противники эвтаназии указывают на возможность

диагностической ошибки при оценке больного как безнадежного пациента2. Они напоминают о том, что в медицинской практике бывают случаи выздоровления безнадежных, в том числе онкологических больных. Применение эвтаназии противоречит сущности развития самой медицины, которая заключается в борьбе со смертью и страданием.

Сторонники эвтаназии, обращаясь к медицинским аргументам, полагают, что целесообразно прекращать длительные и безрезультатные мероприятия по поддержанию жизни безнадежных больных с целью использования аппаратуры для реанимации вновь поступающих с меньшим объемом поражения.

Утилитарно-экономический аспект. Противники эвтаназии придерживаются мнения, что если она будет разрешена, то скорее всего возникнет злоупотребление подобной медицинской процедурой во имя наследства, страховок, власти, органов для трансплантации и т.д. Далее, развитие социальных программ позволит вернуть к активной жизни пациентов-инвалидов с любой степенью ограничения возможностей.

Сторонники эвтаназии считают, что дорогостоящее лечение и поддержание жизни безнадежных больных можно направить на лечение обычных пациентов.

Таким образом, решение о легализации эвтаназии надо начинать с разработки и утверждения единых медико-биологических критериев, последующего правового обеспечения и порядка жесткого контроля за каждым случаем эвтаназии. Чтобы предотвратить правонарушения в этой области, должны быть определенные условия правомерности данной процедуры. Заболевание лица должно причинять ему постоянные невыносимые страдания (физические или психические), устранить которые практически невозможно. Пациент обязан в письменной форме однозначно и недвусмысленно заявить о своем добровольном желании уйти из жизни и попросить врачей об эвтаназии. При этом необходимо в обязательном порядке уведомить больного о его болезни, прогнозе и видах альтернативной помощи (мер по облегчению страданий). После получения подобного заявления врачи обязаны собрать консилиум, по итогам которого принять решение об удовлетворении просьбы больного или отклонении. Положительное решение принимается только в том случае, если современными методами спасти жизнь пациента невозможно[136].

По первой главе необходимо сделать следующие выводы:

1. Единое, общепринятое определение эвтаназии до настоящего времени отсутствует, поскольку это явление носит сложный, многогранный характер.

2. Юридическое понятие и уголовно-правовая оценка эвтаназии как общественно опасного деяния должны базироваться:

1) на гносеологии и периодизации взглядов на понятие и содержание эвтаназии как социального явления;

2) на медико-биологических критериях эвтаназии, таких как наличие неизлечимого заболевания; продолжительность применения медикаментозного лечения; неотвратимость летального исхода; наличие физических страданий как невыносимых; исчерпанность всех возможных медицинских средств при отсутствии эффективных мер лечения; добровольная просьба больного о причинении ему смерти.

<< | >>
Источник: Антоненко Мария Марковна. ЭВТАНАЗИЯ КАК РАЗНОВИДНОСТЬ УБИЙСТВА В УГОЛОВНОМ ПРАВЕ РОССИИ. Диссертация на соискание ученой степени кандидата юридических наук .Калининград 2018. 2018

Скачать оригинал источника

Еще по теме Медико-биологические критерии эвтаназии:

  1. СОДЕРЖАНИЕ
  2. ВВЕДЕНИЕ
  3. ГЛАВА 1. ИСТОРИКО-ФИЛОСОФСКИЕ АСПЕКТЫ И МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ЭВТАНАЗИИ
  4. Медико-биологические критерии эвтаназии
  5. 3.1. Проблема правового регулирования эвтаназии в России
  6. Уголовно-правовая оценка эвтаназии как общественно опасного деяния и отграничение от основного состава убийства
  7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  8. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
- Авторское право - Аграрное право - Адвокатура - Административное право - Административный процесс - Антимонопольно-конкурентное право - Арбитражный (хозяйственный) процесс - Аудит - Банковская система - Банковское право - Бизнес - Бухгалтерский учет - Вещное право - Государственное право и управление - Гражданское право и процесс - Денежное обращение, финансы и кредит - Деньги - Дипломатическое и консульское право - Договорное право - Жилищное право - Земельное право - Избирательное право - Инвестиционное право - Информационное право - Исполнительное производство - История - История государства и права - История политических и правовых учений - Конкурсное право - Конституционное право - Корпоративное право - Криминалистика - Криминология - Маркетинг - Медицинское право - Международное право - Менеджмент - Муниципальное право - Налоговое право - Наследственное право - Нотариат - Обязательственное право - Оперативно-розыскная деятельность - Права человека - Право зарубежных стран - Право социального обеспечения - Правоведение - Правоохранительная деятельность - Предпринимательское право - Семейное право - Страховое право - Судопроизводство - Таможенное право - Теория государства и права - Трудовое право - Уголовно-исполнительное право - Уголовное право - Уголовный процесс - Философия - Финансовое право - Хозяйственное право - Хозяйственный процесс - Экологическое право - Экономика - Ювенальное право - Юридическая деятельность - Юридическая техника - Юридические лица -